劉健雄，陳德明，范海鷹，梁健雄

(鶴山市人民醫(yī)院外科一區(qū)，廣東 鶴山 529700)

膽囊結(jié)石、膽囊炎和膽囊息肉等膽囊良性病變是臨床上的常見病和多發(fā)病，手術(shù)切除膽囊是其最有效的治療手段[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與小切口膽囊切除術(shù)(SC)在治療膽囊良性疾病時具有巨大優(yōu)勢，已基本取代傳統(tǒng)大切口膽囊切除術(shù)。為探討和比較LC和SC在膽囊切除臨床療效。選取2013-01—2017-01間在我院外科一區(qū)住院需行膽囊切除術(shù)的患者共240例，隨機(jī)分為LC組(120例)和SC組(120例)，并記錄其臨床治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上述期間在我院外科一區(qū)住院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共240例。根據(jù)治療方式不同，隨機(jī)分為LC組和SC組，每組120例。其中LC組，男63例，女57例；年齡23歲～85歲，平均年齡(54.76±3.37)歲；疾病類型為慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石65例，膽囊息肉40例，急性膽囊炎15例。SC組男67例，女53例；年齡26歲～81歲，平均年齡(55.62±3.29)歲；疾病類型為慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石67例，膽囊息肉36例，急性膽囊炎17例。兩組患者在性別、年齡和疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

男女不限；經(jīng)詳細(xì)的病史咨詢；臨床查體和影像學(xué)檢查后明確有行膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征；麻醉風(fēng)險評估為ASAⅠ～Ⅱ級。所有入組的患者或家屬均簽署了知情同意書，并報醫(yī)學(xué)倫理委員會備案登記。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受麻醉或手術(shù)患者；嚴(yán)重肝臟疾病不能耐受肝膽手術(shù)；既往腹部手術(shù)史或急腹癥發(fā)作病史，術(shù)前估計有腸粘連而不適宜做微創(chuàng)手術(shù)的患者；術(shù)前考慮診斷為惡性或合并有其他需要開腹探查的患者；診斷為妊娠期的患者；既往有精神病發(fā)作病史或有診斷為抑郁癥的患者。

1.3 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.1 LC手術(shù)：于臍部做10 mm長的手術(shù)切口，穿入氣腹針充入CO2建立人工氣腹，調(diào)整腹腔內(nèi)壓至12～14 mmHg。10 mm Troca孔內(nèi)入腹腔鏡，分別從右鎖骨中線肋緣下2 cm和劍突下2～4 cm偏右處直視下切開置入套針，并分別置入抓鉗及電鉤。按順序探查完腹腔后，取頭高腳低位。解剖膽囊三角，夾閉并離斷膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，清理膽囊床。用膽囊抓取鉗經(jīng)臍部切口取出膽囊。充分電凝止血，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否放置引流管。放出腹腔內(nèi)氣體，采用可吸收線縫合皮下，創(chuàng)可貼黏合切口。

1.3.2 SC手術(shù)：術(shù)者戴醫(yī)用頭燈，取右肋緣下經(jīng)腹直肌切口長約4～6 cm。探查后用濕紗墊隔開胃腸，顯露膽囊，鉗夾Hartmann’s袋并將其提起，解剖膽囊三角，分別結(jié)扎切斷膽囊管和膽囊動脈，用電刀剝離并切除膽囊。移去膽囊標(biāo)本后濕紗布填壓膽囊床。確認(rèn)無膽汁滲漏后，清點(diǎn)器械和關(guān)腹。

1.4 圍手術(shù)期的處理

術(shù)前半小時靜脈滴注頭孢呋辛酯3 g和術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)頭孢呋辛酯3 g bid靜脈注射預(yù)防感染。術(shù)后隔天手術(shù)切口換藥，術(shù)后7～9 d切口拆線。

1.5 臨床療效評價

記錄兩組患者的手術(shù)時間長短、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長、術(shù)后下床時間、術(shù)后禁食時間、肛門排氣時間、術(shù)后疼痛情況、住院時間和住院費(fèi)用。記錄兩組患者在治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況

與SC組比較，LC組的手術(shù)切口和術(shù)中出血量顯著減小(P<0.05)，手術(shù)時間顯著縮短(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后一般情況

采用SC和LC術(shù)的兩組患者均在臨床上取得滿意的臨床療效。與SC組比較，LC組的術(shù)后禁食時間、肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間要顯著縮短(P<0.05)，術(shù)后康復(fù)較快，而住院總費(fèi)用有差異。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況

表2 兩組患者術(shù)后一般情況

2.3 兩組患者治療期間發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

兩組患者常見的手術(shù)并發(fā)癥都是手術(shù)切口感染，其可能與膽囊手術(shù)本身的Ⅱ類切口有關(guān)。與SC組比較，LC組患者的并發(fā)癥顯著減少(2.5% VS 7.5%，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

臨床上切除膽囊的主要手術(shù)方式包括：傳統(tǒng)大切口膽囊切除術(shù)、SC和LC三種術(shù)式。傳統(tǒng)大切口膽囊切除術(shù)由于手術(shù)切口和術(shù)中創(chuàng)傷過大，術(shù)中容易出現(xiàn)多種不同的并發(fā)癥，并且術(shù)后傷口愈合緩慢，目前已不作為膽囊切除手術(shù)的首選方案[2]。其主要適用于腹腔粘連較重，不適合SC或LC的患者，或微創(chuàng)手術(shù)過程中出現(xiàn)膽道血管損傷等并發(fā)癥而需要中轉(zhuǎn)開腹，或合并有其他需要行開腹手術(shù)治療的疾病等。SC和LC作為微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有手術(shù)切口和創(chuàng)面小，術(shù)后病人恢復(fù)較快等多種優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床膽囊切除手術(shù)的首選治療手術(shù)方式。與傳統(tǒng)大切口膽囊切除術(shù)相比，SC的手術(shù)切口短、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等多種優(yōu)點(diǎn)[3]。LC在手術(shù)時間、臥床時間、住院時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥等多項指標(biāo)均具有顯著性優(yōu)勢[4]。本課題研究中，膽囊疾病患者無論是采用LC還是SC均取得滿意的臨床療效，而無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生。

SC和LC在治療膽囊良性疾病時具有巨大優(yōu)勢，已基本取代傳統(tǒng)大切口膽囊切除術(shù)。但SC和LC之間的術(shù)式的選擇，目前仍有爭議[5]。周峰[6]研究發(fā)現(xiàn)，與SC相比，LC的手術(shù)時間、并發(fā)癥和住院時間方面并無顯著性優(yōu)勢，但SC的住院費(fèi)用顯著降低，推測SC在膽囊疾病的治療中具有與腹腔鏡膽囊切除相近的臨床療效，但SC的住院總費(fèi)用較低，便于在基層醫(yī)院推廣，具有很好的臨床應(yīng)用價值。Keus等[7]也通過隨機(jī)雙盲臨床試驗，對LC和SC患者術(shù)后12周內(nèi)生活質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后患者在生存質(zhì)量指數(shù)的改善方面無顯著性差異，但LC組的手費(fèi)用要顯著高于SC組。然而姜小東[8]研究發(fā)現(xiàn)，與SC組相比，LC組患者的手術(shù)時間、手術(shù)后下床活動時間和住院時間均明顯縮短，手術(shù)并發(fā)癥和出血量顯著減少，術(shù)后6周內(nèi)生存質(zhì)量指數(shù)顯著提高。

SC對手術(shù)室和手術(shù)設(shè)備的要求簡單，手術(shù)費(fèi)用較低。對于術(shù)中懷疑是惡性或快速冰凍病理證實是惡性的膽囊疾病可通過延長切口完成手術(shù)，易于術(shù)中意外情況的把握。然而正是因為SC術(shù)的手術(shù)切口小，容易導(dǎo)致手術(shù)過程中視野顯露不清，不利于術(shù)中探查，有一定的膽管損傷機(jī)率。本課題組的研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格掌握入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的情況下，LC組的手術(shù)切口和術(shù)中出血量減小，手術(shù)時間顯著縮短；術(shù)后患者禁食時間、肛門排氣時間、下床活動和住院時間要顯著縮短，術(shù)后康復(fù)較快，且無并發(fā)癥。

綜上所述，在具備開展腹腔鏡和嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，采用LC能比SC取得更好的臨床效果。

[1] ARCHVADZE B K,TEDORADZE V O,TSEKHELASHVILI L O，etal.Surgical treatment of particularly complicated forms of gall-bladder and anhepatic bile-duct diseases[J].Georgian Med News,2012,206:7-11.

[2] 高野.120例膽囊切除術(shù)術(shù)式選擇評價及其療效對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23(15):26-28.

[3] 桂彥良.小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床對比[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(20):98-99.

[4] 楊光元.老年患者經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32(12):44-45

[5] KEUS F，D E JONG J A，GOOSZEN H G，etal.Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Cochrane Database Syst Rev,2006(4):D6229.

[6] 周峰.小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較分析[J].中國普通外科雜志,2012,21(8):1033-1035.

[7] KEUS F，DE VRIES J，GOOSZEN H G，etal.Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy:health status in a blind randomised trial[J].Surg Endosc,2008,22(7):1649-1659.

[8] 姜小東.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療老年膽囊良性病變的效果[J].中國醫(yī)藥指南，2013(1):206-207.