高江濤，景治安，劉彥軍，毛長(zhǎng)青，馮占啟，吳 輝，謝遵江

(1.鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450004；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150086)

隨著社會(huì)日益明顯的老齡化趨勢(shì)，合并有冠心病、高血壓病、糖尿病、腦梗死等常見慢性病的高危良性前列腺增生癥(BPH)患者越來越多，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為良性BPH的外科治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別對(duì)于大體積BPH患者，其較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中閉孔反射、較多手術(shù)出血及心肺功能影響等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。前列腺激光汽化術(shù)作為一種新的高效、低風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)術(shù)式逐漸被臨床醫(yī)生所接受。鄭州市第一人民醫(yī)院2015-01—2016-12間采用1470 nm半導(dǎo)體激光汽化術(shù)治療40例大體積BPH手術(shù)患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》，共篩選具有手術(shù)指征、大體積(體積>80 mL)良性BPH患者40例，年齡55～82歲，平均年齡(69.4±5.6)歲，病程11～84個(gè)月，平均病程47個(gè)月。經(jīng)直腸前列腺超聲測(cè)得前列腺體積80～210 mL，平均體積(132.4±20.7)mL。全部患者術(shù)前均行全面體格檢查，行直腸指診、經(jīng)直腸或腹部B超(或CT)、殘余尿量測(cè)量、尿流動(dòng)力學(xué)檢查、PSA等檢查排除神經(jīng)源性膀胱及前列腺癌。術(shù)前內(nèi)科疾病穩(wěn)定，知情并簽署同意書。按治療方法隨機(jī)分為兩組，每組各20例。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)尿道前列腺電切組(對(duì)照組):采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。設(shè)備為Gyrus等離子體雙極氣化切割系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率80 W，環(huán)狀電切袢。灌注液為生理鹽水，沖洗壓力40～60 cm H2O常規(guī)采用分葉、分步切除腺體，術(shù)后留置20 F三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水低速持續(xù)膀胱沖洗。

1470 nm半導(dǎo)體激光汽化組(觀察組):采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。采用武漢奇致激光技術(shù)有限公司1470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)治療系統(tǒng)及配套器械，以生理鹽水為灌注液，應(yīng)用80～140 W能量汽化切除；手術(shù)首先從膀胱頸開始，5、7點(diǎn)縱向切一溝狀標(biāo)記，以精阜為遠(yuǎn)端界限；邊退、邊轉(zhuǎn)動(dòng)光纖“犁耙形、蠶食樣”逐層汽化、切除前列腺組織，深度達(dá)前列腺外科包膜。80 W電凝出血點(diǎn)，術(shù)后留置20 F三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水低速持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管膀胱沖洗2～5 d，術(shù)后3～7 d拔除導(dǎo)尿管。分別評(píng)價(jià)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間；評(píng)價(jià)觀察組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symtom score，IPSS)、生命質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)、最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

40例手術(shù)均順利完成，患者均無術(shù)后即時(shí)出血和二次手術(shù)情況。所有患者拔除導(dǎo)尿管后均排尿通暢，復(fù)查彩超無明顯殘余尿量。與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 觀察組較對(duì)照組術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)，術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)

2.2 觀察組術(shù)后效果

術(shù)后3個(gè)月觀察組國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生命質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)均較術(shù)前改善，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組術(shù)后效果

3 討論

隨著泌尿外科醫(yī)生對(duì)前列腺深入認(rèn)識(shí)和手術(shù)技巧不斷提高，TURP作為泌尿外科治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，手術(shù)療效已被認(rèn)可，其圍手術(shù)期并發(fā)癥較前明顯降低。但研究表明仍有2%～5%的輸血率及2%電切綜合征發(fā)生率[1],特別是針對(duì)大體積BPH患者，由于前列腺血供較為豐富，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科手術(shù)醫(yī)師處理起來也較為棘手，主要與大體積致術(shù)中大量出血視野不清、容易引起副損傷、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)易出現(xiàn)電切綜合征、加重患者心肺負(fù)擔(dān)密切相關(guān)[2]。

隨技術(shù)不斷更新，激光技術(shù)在前列腺手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛。常見的如鈥激光、綠激光、1470 nm半導(dǎo)體激光等由于激光波長(zhǎng)不同，有各自不同特點(diǎn)。綠激光能被血紅蛋白高度選擇性吸收而完全不被水吸收，穿透組織深度為0.8 mm，特別是高功率綠激光的應(yīng)用[3]，療效確切，但是高價(jià)格的一次性光纖給患者帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鈥激光前列腺剜除術(shù)的短、長(zhǎng)期療效已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)[4]，但這種手術(shù)方式所需器械較多，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，阻礙了進(jìn)一步的推廣。

1470 nm半導(dǎo)體激光作為一種新型激光，其波長(zhǎng)為1470 nm，激光能量能夠被水和血紅蛋白吸收，具有更佳的止血能力和組織汽化效率[5]；對(duì)于前列腺手術(shù)創(chuàng)面而言，凝固層太厚可能損傷深部組織(如神經(jīng)血管束、直腸和尿道外括約肌等)，同時(shí)較厚的凝固層可使術(shù)后壞死組織脫落的時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后尿路刺激癥狀及增加術(shù)后感染幾率。SEITZ等[5]在顯微鏡下觀察到，100 W1470 nm激光對(duì)犬前列腺組織產(chǎn)生平均(2.30±0.26)mm深的凝固帶，這個(gè)深度足以封閉大多數(shù)前列腺組織血管達(dá)到止血目的，但易于脫落。因此，針對(duì)合并多種內(nèi)科疾病的老年病人來說，尤其適用于服用阿司匹林等抗凝藥患者，抗凝治療并非手術(shù)禁忌。Hauser等[6]回顧性分析抗凝治療或凝血機(jī)制異常的39例BPH患者，行2 μm激光手術(shù)前平均血紅蛋白12.9 g/L，術(shù)后平均血紅蛋白11.7 g/L，5例患者術(shù)后再發(fā)肉眼血尿經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。因此，2 μm激光對(duì)于抗凝治療及凝血機(jī)制異常的BPH患者也安全有效，明顯減少失血、視野不清導(dǎo)致尿道括約肌、膀胱及直腸損傷等手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

應(yīng)用1470 nm半導(dǎo)體激光治療，我們的體會(huì)是:(1)高功率(120～140 W)汽化切割前列腺腺體主體以提高汽化效率，在處理前列腺尖部時(shí)則再次調(diào)小功率以減少熱損傷尿道外括約肌；(2)較大出血血管時(shí)，與電切環(huán)緊貼血管不同，我們?cè)谥寡Ｊ较鹿饫w稍遠(yuǎn)離出血?jiǎng)?chuàng)面(約1～2 mm)，即可使出血血管凝固；(3)不同于綠激光的單純氣化功能，其良好的切割能力可以在適當(dāng)時(shí)候采用“撬剝”方式，同時(shí)橫向、縱向切割前列腺以提高前列腺切除效率，術(shù)中可留取標(biāo)本送檢。(4)我們的1470 nm半導(dǎo)體激光傳導(dǎo)介質(zhì)為550 μm光纖，可反復(fù)低溫消毒、重復(fù)使用，極大降低了患者住院負(fù)擔(dān)。

綜上所述，1470 nm半導(dǎo)體激光治療BPH患者，特別是大體積前列腺患者安全、有效、更易于掌握、其手術(shù)效果與傳統(tǒng)TURP相當(dāng)。雖然1470 nm半導(dǎo)體激光的切除汽化效率稍低于TURP，但術(shù)野清晰，止血效果好彌補(bǔ)了其效率較低之不足，值得推廣。但是，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)1470 nm激光治療大體積前列腺病例尚不多，該方法與綠激光、鈥激光及銩激光等手術(shù)方法療效及并發(fā)癥的差異還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行研究比較。

[1] 王建業(yè)，宋希雙，杜傳軍，等.良性前列腺增生診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:259-261.

[2] BORBOROGLU P G，KANE C J，WARD J F，etal.Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s[J].J Urol,1999，162(4):1307-1310.

[3] CHO S Y，PARK S，JEONG M Y，etal.120W green light high performance system laser for benign prostate hyperplasia:68 patients with 3-year follow-up and analysis of predictors of response [J].Urology，2012，80(2):396-401.

[4] GNESSIN E，MANDEVILLE J A，LINGEMAN J E.An update on holmium laser enucleation of the prostate and why it has stood the test of time[J].Curr Opin Urol,2011，21(1):31-35.

[5] SEITZ M，RUSZAT R，BAYER T，etal.Ex vivo and in vivo investigations of the novel 1470 nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement[J].Lasers Med Sei，2008，24(3):419-424.

[6] HAUSER S，ROGENHOFER S，ELLINGER J，etal.Thulium laser (Revolix) vapoenucleation of the prostate is a safe procedure in patients with an increased risk of hemorrhage[J].Urol Int,2012，88(4):390-394.