王蕾

摘要：推行分級(jí)診療是解決看病難，看病貴、合理分流患者、均衡醫(yī)療資源等問(wèn)題的有效措施。文章從目前就醫(yī)現(xiàn)狀出發(fā)，分析了實(shí)施分級(jí)診療的必要性，介紹了分級(jí)診療的具體模式?；诜旨?jí)診療模式，從五個(gè)方面重點(diǎn)討論了實(shí)施分級(jí)診療后如何對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核，提出了操作性較強(qiáng)的推進(jìn)和保障分級(jí)診療順利實(shí)施的手段和方法。

關(guān)鍵詞：分級(jí)醫(yī)療；診療模式；績(jī)效考核；醫(yī)療服務(wù)能力

一、我國(guó)目前的就醫(yī)現(xiàn)狀

隨著生活水平的提高，廣大群眾越來(lái)越重視身體健康。國(guó)家為了充分保障人民的生命健康權(quán)益，陸續(xù)啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，目前已覆蓋96%以上人群。各項(xiàng)醫(yī)保政策的實(shí)施減輕了群眾就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，但看病難、看病貴問(wèn)題仍無(wú)明顯改善，一方面，城市三級(jí)醫(yī)院服務(wù)數(shù)量猛增，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其服務(wù)承載能力，而三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次逐年銳減，工作量嚴(yán)重不飽和。大醫(yī)院人滿為患和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用不足的問(wèn)題并存，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，影響醫(yī)療服務(wù)體系的整體效益，也推高了醫(yī)療費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支付壓力。

二、實(shí)施分級(jí)診療勢(shì)在必行

為解決上述問(wèn)題，2015年8月國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出將逐步推進(jìn)分級(jí)診療。到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。

三、分級(jí)診療具體模式

（一）基層首診，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（二） 雙向轉(zhuǎn)診，堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

（三）急慢分治，明確和落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診。

（四）上下聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。

四、加強(qiáng)績(jī)效考核，積極推進(jìn)和保障分級(jí)診療順利實(shí)施

推行分級(jí)診療后，主管部門需要制定一系列科學(xué)、實(shí)用、靈敏、獨(dú)立的績(jī)效考核指標(biāo)，并定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行績(jī)效考核，以保障分級(jí)診療制度長(zhǎng)期穩(wěn)定實(shí)施。

（一）醫(yī)療服務(wù)數(shù)量指標(biāo)考核

服務(wù)數(shù)量績(jī)效考核指標(biāo)主要包括：年門診人次、年住院人次、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、年手術(shù)人次、平均每門診人次費(fèi)用、平均每住院人次費(fèi)用等。

1.二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的年門診人次、年住院人次、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)應(yīng)有明顯提高，年手術(shù)人次逐年增長(zhǎng)，平均每門診人次費(fèi)用、平均每住院人次費(fèi)用逐年下降。

2.三級(jí)醫(yī)院的年門診人次、年住院人次、病床使用率相對(duì)下降，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)加快，年手術(shù)人次下降，主要是難度小的一、二級(jí)手術(shù)人次下降明顯，而復(fù)雜的三、四級(jí)手術(shù)應(yīng)逐年增長(zhǎng)，平均每門診人次費(fèi)用、平均每住院人次費(fèi)用逐年下降。

（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核

進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效考核的指標(biāo)主要包括處方合格率、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽(yáng)性率、急危重癥搶救成功率、醫(yī)院感染率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率、平均住院日等。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)采取多種措施，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高處方合格率、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽(yáng)性率、急危重癥搶救成功率；降低醫(yī)院感染率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率；縮短平均住院日。

（三）醫(yī)療服務(wù)范圍考核

分級(jí)診療就是根據(jù)患者病種和病情選擇到最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恰當(dāng)診治。分級(jí)診療制度明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的范圍，即城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

（四）醫(yī)療服務(wù)能力考核

各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力考核評(píng)價(jià)側(cè)重點(diǎn)不同。

1.一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院主要從基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備配備和人才隊(duì)伍建設(shè)兩個(gè)方面考核。首先，評(píng)價(jià)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量及技術(shù)先進(jìn)程度能否滿足日常工作需要，并按計(jì)劃引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，不斷提高診療服務(wù)能力，另外加快信息化工程建設(shè)，建立醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，開(kāi)展遠(yuǎn)程診療服務(wù)，讓患者在一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院就能分享二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。其次，考核一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院技術(shù)人員的配備，檢查全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)情況，康復(fù)治療師、護(hù)理人員等專業(yè)人員培養(yǎng)情況，上述人員的數(shù)量及技術(shù)水平能否滿足轄區(qū)群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。另外，衛(wèi)生主管部門制定政策，規(guī)定二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院主治以上醫(yī)務(wù)人員每年到一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院工作不小于一定時(shí)間，以幫助其培育一支穩(wěn)定、實(shí)用的醫(yī)療隊(duì)伍。

2.二級(jí)醫(yī)院除了考核基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備配備和人才隊(duì)伍建設(shè)之外，重點(diǎn)考核臨床專科建設(shè)情況。對(duì)原來(lái)沒(méi)有的專科要組織力量創(chuàng)建，對(duì)已建立但技術(shù)力量薄弱的?？埔ㄟ^(guò)引進(jìn)培養(yǎng)人才、購(gòu)買配置設(shè)備等措施提高?？漆t(yī)療水平。通過(guò)完善臨床?？平ㄔO(shè)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

3.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)考核其在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)方面的成果。實(shí)行分級(jí)診療后，三級(jí)醫(yī)院的就診量會(huì)較大幅度下降，醫(yī)務(wù)人員有更多的精力投入到醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)工作中，研發(fā)新技術(shù)，開(kāi)展新項(xiàng)目，攻克醫(yī)療領(lǐng)域難題，提高對(duì)急危重癥、疑難雜癥的診斷水平和治療效果，按要求積極開(kāi)展見(jiàn)習(xí)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等人員的帶教工作，為國(guó)家培育優(yōu)秀人才。因此，上述幾個(gè)方面是三級(jí)醫(yī)院的考核重點(diǎn)。

（五）分級(jí)診療社會(huì)滿意度調(diào)查結(jié)果評(píng)價(jià)

實(shí)行分級(jí)診療的目的是讓廣大人民群眾患病時(shí)能得到及時(shí)治療，并且在保證治療效果的基礎(chǔ)上，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出。分級(jí)診療推行后是否達(dá)到了上述目的，應(yīng)該由廣大人民群眾作出評(píng)價(jià)。醫(yī)療服務(wù)體系主管部門設(shè)計(jì)與確定分級(jí)診療社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)。

五、結(jié)束語(yǔ)

分級(jí)診療能在引導(dǎo)患者進(jìn)行有序流動(dòng)、切實(shí)有效地降低醫(yī)療費(fèi)用、充分利用醫(yī)療資源、均衡和豐富醫(yī)療資源等方面發(fā)揮重要作用，是解決我國(guó)目前就醫(yī)現(xiàn)狀的一劑良藥。為了讓這劑良藥更好得發(fā)揮作用，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)地績(jī)效考核必不可少。

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