陳婷，張美英

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江西南昌330006）

甲亢患者血清尿酸水平與發(fā)生房顫的相關(guān)性分析

陳婷，張美英

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江西南昌330006）

目的分析血清尿酸水平與甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者心房顫動(dòng)的關(guān)系。方法回顧性收集2013年10月-2015年10月于該院就診的227例甲亢患者臨床資料，根據(jù)是否合并房顫，分為甲亢伴房顫組（n=49）和甲亢無房顫組（n=178），排外除甲亢以外其他疾病導(dǎo)致的房顫及其他可以引起尿酸水平變化的因素。記錄入選患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟彩超結(jié)果，并對這些數(shù)據(jù)與房顫發(fā)生之間的關(guān)系進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果甲亢伴房顫組的年齡、甲亢病程、尿素氮、肌酐、尿酸、球蛋白、左心房前后徑及左心室舒張末期內(nèi)徑均高于甲亢無房顫組（P＜0.05），甲亢伴房顫組的腎小球?yàn)V過率、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、白蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)低于甲亢無房顫組（P＜0.05）。通過多因素Logistic回歸分析顯示年齡（：1.097，95%CI：1.036，1.160）、尿酸（：1.009，95%CI：1.002，1.016）、左心房前后徑（：1.294，95%CI：1.134，1.476）及左室射血分?jǐn)?shù)（：0.902，95%CI：0.814，1.000）是甲亢患者房顫發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論尿酸水平是甲亢患者房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，年齡、左心房前后徑和左室射血分?jǐn)?shù)也與甲亢患者房顫發(fā)生存在獨(dú)立相關(guān)性。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；心房顫動(dòng)；血清尿酸；危險(xiǎn)因素

房顫是一種臨床上常見的心律失常，其患病率和死亡率都很高。目前，認(rèn)為炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激與房顫的發(fā)生和維持密切相關(guān)。尿酸可能是預(yù)測心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[1]。越來越多的證據(jù)顯示，尿酸是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。尿酸通過促進(jìn)炎癥激活和氧化應(yīng)激程度增加介導(dǎo)房顫的發(fā)生[3]。目前，尚無甲亢患者房顫發(fā)生與尿酸水平的相關(guān)性研究，本研究旨在分析甲亢患者房顫發(fā)生與尿酸水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2013年10月-2015年10月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院甲亢患者227例，根據(jù)有無合并房顫分為兩組。甲亢并房顫組49例，平均（54.25±12.05）歲；甲亢無房顫組178例，平均（39.78± 11.74）歲。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版內(nèi)科學(xué)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）增高，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）減低。具備以上3項(xiàng)診斷即可成立。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)為12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖記錄到房顫的發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、心肌病、先天性心臟病、心臟病手術(shù)史、高血壓病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、腫瘤、近期有過手術(shù)或者外傷，近期感染性疾病、自身免疫性疾病和應(yīng)用影響尿酸代謝藥物（利尿劑除外）。

1.2 研究方法

收集入選者的姓名、性別、年齡、脈搏、呼吸、血壓及心率等一般臨床資料。所有入選患者使用福田FX-7402十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀（日本福田電子株式會(huì)社）或者博英BI-9800動(dòng)態(tài)心電圖儀（廣東省深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司）進(jìn)行描記心電圖。入選患者均禁食10～12 h，次日早晨抽取空腹血標(biāo)本。應(yīng)用Beckman-AU5831全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）測定肝功能、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖和血脂，應(yīng)用HST-302全自動(dòng)五分類血液分析儀（日本希森美康株式會(huì)社）進(jìn)行血細(xì)胞分析及cen taur-XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國西門子公司）進(jìn)行甲狀腺功能檢查。腎功能濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用腎臟病膳食改良試驗(yàn)（modification of diat in renal disease，MDRD）簡化公式計(jì)算：eGFR=186×（肌酐mg/dl）-1.154×（年齡）-0.203×（女性×0.742）。使用IE33心臟超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司），測量左心房前后徑（left artrial diameter，LAD）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle eject fraction，LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)（服從正態(tài)分布）或秩和檢驗(yàn)（不服從正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響因素的分析，采用非條多因素Logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及心臟超聲檢查結(jié)果

甲亢伴房顫組的年齡、甲亢病程、尿素氮、肌酐、尿酸、球蛋白、LAD及LVEDD均高于甲亢無房顫組，甲亢伴房顫組的eGFR、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、白蛋白和LVEF明顯低于甲亢無房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 與甲亢患者房顫發(fā)生的相關(guān)因素

單因素Logistic分析中，年齡、甲亢病程、尿素氮、肌酐、尿酸、球蛋白、白蛋白、LAD、LVEDD、總膽固醇、高密度脂蛋白和LVEF均為甲亢患者房顫發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）。見表2。但多因素Logistic分析結(jié)果示年齡、尿酸、LAD及LVEF為甲亢患者房顫的危險(xiǎn)因素（見表3）。

表1 患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室及心臟超聲檢查結(jié)果（±s）

表1 患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室及心臟超聲檢查結(jié)果（±s）

組別肌酐/（m o l / L）甲亢伴房顫組2 0 / 2 9 5 4 . 2 5 ± 1 2 . 0 5 7 1 . 7 8 ± 8 1 . 0 0 9 0 . 3 7 ± 2 3 . 4 4 1 1 9 . 7 8 ± 1 6 . 6 6 7 4 . 6 9 ± 9 . 6 4 5 . 8 0 ± 2 . 2 6 5 2 . 4 5 ± 2 0 . 3 6甲亢無房顫組6 3 / 1 1 5 3 9 . 7 8 ± 1 1 . 7 4 3 0 . 1 8 ± 4 9 . 3 3 9 1 . 6 3 ± 1 6 . 1 1 1 1 7 . 8 6 ± 1 2 . 7 3 7 2 . 2 8 ± 8 . 8 2 4 . 9 0 ± 1 . 5 0 4 5 . 5 0 ± 1 3 . 9 9 χ2/t/z值0 . 4 8 7 -7 . 4 8 3 -2 . 9 3 8 -. 9 3 8 -. 6 4 0 -1 . 6 8 6 -2 . 4 0 9 -2 . 2 5 2P值0 . 4 8 5 0 . 0 0 0 0 . 0 0 3 0 . 3 4 8 0 . 5 2 2 0 . 0 9 2 0 . 0 1 7 0 . 0 2 5男/女/例年齡/歲甲亢病程/月心率/（次/ m i n）收縮壓/ m m H g 舒張壓/ m m H g 尿素氮/（m m o l / L）血清游離三碘甲腺原氨酸/（p g / m l）甲亢伴房顫組3 8 1 . 9 2 ± 9 3 . 7 6 1 5 6 . 1 1 ± 8 9 . 2 3 2 . 8 5 ± 0 . 9 2 0 . 9 9 ± 0 . 6 5 0 . 7 9 ± 0 . 3 1 1 . 7 1 ± 1 . 5 8 1 1 . 3 8 ± 5 . 5 4甲亢無房顫組3 1 1 . 9 4 ± 9 0 . 6 0 1 7 6 . 5 6 ± 6 1 . 1 7 3 . 3 9 ± 0 . 8 7 1 . 0 5 ± 0 . 4 6 1 . 0 3 ± 0 . 2 6 1 . 8 7 ± 1 . 0 0 1 2 . 0 0 ± 6 . 3 8 χ2/t/z值-3 . 6 1 0 -3 . 0 0 6 -3 . 3 8 1 -1 . 8 6 1 -4 . 8 0 8 -2 . 8 7 0 -2 . 2 5 2P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 3 0 . 0 0 1 0 . 0 6 5 0 . 0 0 0 0 . 0 0 5 0 . 5 3 6組別尿酸/（m o l / L）腎功能濾過率/ [ m l /（m i n · 1 . 7 3 m2）]總膽固醇/（m m o l / L）甘油三脂/（m m o l / L）高密度脂蛋白/（m m o l / L）低密度脂蛋白/（m m o l / L）血鈉/（m m o l / L）甲亢伴房顫組4 . 6 0 ± 2 . 2 6 0 . 0 4 ± 0 . 2 3 5 . 7 0 ± 2 . 0 0 3 5 . 0 0 ± 5 . 0 9 2 7 . 2 1 ± 4 . 9 4 4 . 9 4 ± 0 . 7 2 4 . 0 0 ± 0 . 5 2 1 3 9 . 3 0 ± 2 . 7 9甲亢無房顫組6 . 4 5 ± 8 . 8 2 0 . 1 9 ± 0 . 9 8 5 . 4 4 ± 1 . 5 6 3 8 . 6 0 ± 3 . 7 5 2 3 . 4 5 ± 3 . 8 9 4 . 9 1 ± 0 . 6 3 3 . 9 8 ± 0 . 4 0 1 3 9 . 7 1 ± 2 . 7 3 χ2/t/z值1 . 4 6 0 1 . 0 3 0 -. 8 5 2 4 . 6 8 0 -5 . 6 3 9 -. 2 6 3 -. 3 4 2 -. 1 9 5P值0 . 9 5 1 0 . 4 1 4 0 . 7 5 8 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 6 9 6 0 . 6 9 9 0 . 3 6 0組別血清游離甲狀腺素/（n g / d l）促甲狀腺激素/（m I U / L）白細(xì)胞/（1 09/ L）白蛋白/（g / L）球蛋白/（g / L）空腹血糖/（m m o l / L）血鉀/（m m o l / L）左心室射血分?jǐn)?shù)/ %甲亢伴房顫組1 0 5 . 7 8 ± 2 . 3 9 9 . 2 9 ± 1 . 0 0 8 . 6 5 ± 0 . 8 8 4 0 . 4 9 ± 8 . 0 6 4 9 . 4 7 ± 6 . 4 0 5 8 . 8 2 ± 1 0 . 8 4甲亢無房顫組1 0 5 . 6 8 ± 2 . 7 1 9 . 0 3 ± 0 . 8 2 8 . 5 4 ± 0 . 8 0 3 0 . 6 3 ± 3 . 4 6 4 5 . 7 6 ± 3 . 1 8 6 6 . 4 5 ± 4 . 8 0 χ2/t/z值-. 9 2 1 -. 6 4 3 -1 . 0 3 5 -8 . 3 5 7 -3 . 9 2 3 -4 . 1 2 2P值0 . 8 1 3 0 . 5 2 0 0 . 3 0 1 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0組別血氯/（m m o l / L）室間隔厚度/ m m 左心室后壁厚度/ m m左心房前后徑/ m m 左心室舒張末期內(nèi)徑/ m m

表2 甲亢患者房顫影響因素的單因素Logi st i c回歸分析

表3 甲亢患者房顫影響因素的多因素非條件Logi st i c回歸分析

3 討論

房顫是一個(gè)全球性的醫(yī)療問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)房顫的人群患病率為0.4%～1.0%，且隨著年齡的增長呈上升的趨勢[5]。房顫在甲亢患者中的患病率大約為10%～25%[5]。甲亢作為一種代謝性疾病，能夠抑制腎小管排泄尿酸，同時(shí)促進(jìn)嘌呤代謝，導(dǎo)致尿酸水平升高[6]。甲亢患者高尿酸血癥的患病率比無甲亢者明顯升高。

筆者對227例住院的甲亢患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅年齡、尿酸、LAD及LVEF與甲亢患者房顫發(fā)生存在獨(dú)立相關(guān)，其中高齡、LAD增大和高尿酸水平為甲亢患者房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。大量證據(jù)顯示尿酸與房顫發(fā)生密切相關(guān)。SUN等[7]的一項(xiàng)橫斷面研究，提示高尿酸血癥患者房顫的患病率高于尿酸水平正常者（2.4%vs 1.0%，P=0.00）。多因素Logistic回歸分析提示高尿酸血癥與房顫患病率獨(dú)立相關(guān)（OR：1.94，95%CI：1.26，3.00，P＜0.05）。當(dāng)以尿酸水平作為變量時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿酸水平也是房顫總患病率的危險(xiǎn)因素（OR：1.20，95%CI：1.06，1.36，P＜0.05），但是對于女性患者來說，尿酸水平與房顫發(fā)生無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LETSAS等[8]一項(xiàng)病例對照研究，入選86例房顫患者（持續(xù)性房顫41例，陣發(fā)性房顫45例）和48例對照組患者，結(jié)果提示尿酸是持續(xù)性房顫的危險(xiǎn)因素（OR：2.172，95%CI：1.327，3.555，P＜0.05）。

關(guān)于尿酸與房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在機(jī)制尚不清楚。目前，認(rèn)為房顫發(fā)生和維持的主要機(jī)制是電生理重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)[9]。炎癥和氧化應(yīng)激參與房顫發(fā)生、維持的過程[10]。C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）是一種臨床上十分常見炎癥標(biāo)記物。BRUINS等[11]首次提出炎癥和房顫的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者中補(bǔ)體系統(tǒng)的激活和促炎細(xì)胞因子的釋放發(fā)生在心臟手術(shù)期間和之后，CRP在手術(shù)后第2天達(dá)到峰值，而心臟術(shù)后的房顫通常發(fā)生在術(shù)后第1個(gè)72 h[12]，兩者的峰值基本一致。官媛[13]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示炎癥和氧化應(yīng)激參與房顫的發(fā)生和電重構(gòu)過程。大量證據(jù)表明，尿酸是糖尿病、高血壓病、心血管疾病及腦卒中幸存者的心血管疾病事件和死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[14]。根據(jù)不同的細(xì)胞環(huán)境和尿酸濃度，尿酸可以表現(xiàn)為抗氧化或者促氧化的作用[15]。當(dāng)女性尿酸濃度超過6 mg/dl，男性超過6.5～7.5 mg/dl時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致大量的過氧化氫和超氧自由基（superoxide radical，ROS）[16]生成，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)。尿酸還可以激活促炎因子（IL-1β、IL-6和TNF-γ）和局部的腎素-血管緊張素（renin-angiotensinsystem，RAS）系統(tǒng)[17-18]，炎癥介質(zhì)能激活成纖維細(xì)胞、促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，導(dǎo)致心肌溶解、心肌細(xì)胞凋亡及纖維化，改變心房的電生理重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)[19]。另外，黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XO）是合成尿酸的關(guān)鍵酶。尿酸合成過程中，XO催化生成大量的ROS。在一項(xiàng)關(guān)于家族性膽固醇血癥患者的研究提示，XO活性是炎癥介質(zhì)白介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）增加的獨(dú)立預(yù)測因子[20]。本研究通過多因素Logistic回歸分析顯示，尿酸是甲亢患者房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此推測尿酸通過促進(jìn)炎癥激活和氧化應(yīng)激程度增強(qiáng)，導(dǎo)致甲亢患者房顫的發(fā)生。

既往的研究和本研究提示，監(jiān)測尿酸水平對預(yù)測甲亢患者房顫風(fēng)險(xiǎn)很有幫助。眾所周知，別嘌呤醇是一種XO抑制劑，并且可以減少血管氧化應(yīng)激、改善炎癥狀態(tài)和內(nèi)皮功能[21]，RAO等[22]的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期加用別嘌呤醇能夠降低術(shù)后房顫總發(fā)病率。MASAO等[23]認(rèn)為，別嘌呤醇能夠通過抑制心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)預(yù)防房顫。然而，降低尿酸水平是否可以減少房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠藥理學(xué)證據(jù)仍不多。未來需要大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究來證實(shí)，應(yīng)用別嘌呤醇治療高尿酸血癥是否能對房顫產(chǎn)生有益影響。

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Association between serum uric level and atrial fibrillation in patients with hyperthyroidism

Ting Chen,Mei-ying Zhang
(Department of Endocrine and Metabolic,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China)

ObjectiveTo investigate the association between atrial fibrillation(AF)and serum uric acid (SUA)level in patients with hyperthyroidism.Methods227 hospitalization patients with hyperthyroidism treated in our hospital from October 2013 to October 2015,were divided into hyperthyroidism with AF group(n=49) and hyperthyroidism without AF group(n=178)according to whether had AF or not.Clinical characteristics，laboratory data and characteristics of all patients were carefully recorded.The association between AF and those clinical data of the two groups were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsThe age,duration of hyperthyroidism,blood urea nitrogen,serum creatinine,SUA,globulin,left atrial diameter(LAD),left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD)were significantly higher in hyperthyroidism with AF group than those in hyperthyroidism without AF group(P＜0.05).The estimated glomerular filtration rate(eGFR),total cholesterol,high-density lipoprotein,low-density lipoprotein,albumin,left ventricular ejection fraction(LVEF)were lower in hyperthyroidism with AF group than those in hyperthyroidism without AF group (P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that only age(:1.097,95%CI:1.036,1.160),SUA (:1.009,95%CI:1.002,1.016),LAD(:1.294,95%CI:1.134,1.476),LVEF(O＾R:0.902,95%CI:0.814,1.000)were independently associated with AF in patients with hyperthyroidism.ConclusionsSUA maybe a risk factor of AF in patients with hyperthyroidism.And age,LAD,LVEF are independently associated with AF in patients with hyperthyroidism.

hyperthyroidism;atrial fibrillation;serum uric acid;risk factor

R581.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.024

1005-8982（2017）08-0117-05

2016-07-13

張美英，E-mail：zhang0mei0ying@126.com