何盾，吳芳蘭，陳立華，楊曼瓊

（1.湖南省常德市第一人民醫(yī)院皮膚科，湖南常德415003；2.湖南省長沙市第一醫(yī)院檢驗科，湖南長沙410005；3.湖南省人民醫(yī)院兒科，湖南長沙410005）

激素聯(lián)合免疫抑制劑對紫癜性腎炎患兒血清白介素16和18水平的影響

何盾1，吳芳蘭2，陳立華2，楊曼瓊3

（1.湖南省常德市第一人民醫(yī)院皮膚科，湖南常德415003；2.湖南省長沙市第一醫(yī)院檢驗科，湖南長沙410005；3.湖南省人民醫(yī)院兒科，湖南長沙410005）

目的研究皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑對過敏性紫癜腎炎患兒血清白介素16（IL-16）和18（IL-18）水平的影響。方法收集60例確診過敏性紫癜腎炎患兒，根據(jù)病情將患兒分為激素聯(lián)合免疫抑制劑治療組（A組）和常規(guī)治療組（B組）。初次就診收集所有患兒及A組患兒治療結(jié)束后靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定法（ELISA）檢測A組患兒治療前后和B組患兒治療前血清IL-16和IL-18水平。結(jié)果A組患兒血清IL-16為(140.04±28.26)ng/L，高于B組患兒為（75.41±17.56）ng/L（t=10.928，P=0.000）；A組患兒血清IL-18為（274.18±36.29）ng/L，高于B組患兒（145.54±33.56）ng/L（t=13.764，P=0.000）。激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后患兒血清IL-16和IL-18水平低于治療前（P＜0.05）。結(jié)論IL-16和IL-18可能參與紫癜性腎炎的發(fā)展，激素聯(lián)合免疫抑制劑可能通過抑制IL-16和IL-18發(fā)揮治療作用。

紫癜性腎炎；皮質(zhì)類固醇激素；免疫抑制劑；IL-16；IL-18

過敏性紫癜[1]（Henoch-Schonlein purpura,HSP）是一種IgA抗體介導(dǎo)的超敏反應(yīng)性毛細血管和細小血管炎癥性疾病，好發(fā)于兒童，4～8歲為發(fā)病高峰年齡。過敏性紫癜眾多并發(fā)癥中以紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)最為嚴重，其對HSP預(yù)后也起著至關(guān)重要的影響。目前過敏性紫癜發(fā)病機制尚不明確，但通過近來研究可知，過敏性紫癜主要與體液免疫異常有關(guān)，而細胞免疫與炎癥介質(zhì)也在其中發(fā)揮重要作用，細胞因子、Tolllike受體、凝血、補體及基因改變等也參與其發(fā)生、發(fā)展[2]。本研究對60例過敏性紫癜腎炎患兒外周血白介素16（interleukin 16，IL-16）和白介素18（interleukin 18，IL-18）水平并分析激素聯(lián)合免疫抑制劑對其影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年～2016年常德市第一人民醫(yī)院皮膚科和湖南省人民醫(yī)院兒科過敏性紫癜住院患兒60例。女47例，男13例；年齡（11.9±6.7）歲；病程（1.79±1.27）個月；檢測前患者均未使用激素或免疫抑制劑治療；均出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。血尿即出現(xiàn)可見肉眼血尿或鏡下血尿；蛋白尿即24 h尿蛋白定量＞150 mg；或1周內(nèi)尿蛋白陽性大于或等于3次；或1周內(nèi)尿微量清蛋白高于正常值≥3次。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的紫癜性腎炎診斷標準[3]?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 分組與治療

將患者按病情程度分為A組，即激素聯(lián)合免疫抑制劑治療組21例和B組即常規(guī)治療組39例。入選A組標準[4]：表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿[蛋白尿＞50 mg/（kg·d）]、腎病綜合征或病理分型為Ⅲb、IV級。該組患兒臨床癥狀及病理損傷均較為嚴重，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，即潑尼松2 mg/（kg·d），最大量60 mg/d；口服4周后逐漸減量，同時靜脈滴注環(huán)磷酰胺10 mg/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用2 d、間隔2周為1個療程，持續(xù)6～8個療程，環(huán)磷酰胺累積量≤150 mg/kg[A/I]。病理呈彌漫性病變或伴有新月體形成者，予以甲潑尼龍15～30 mg/（kg·d）沖擊治療，每天或隔天沖擊，最大量不超過1 g/d，3次為1療程。入選B組標準：①孤立性血尿或病理1級；②血尿和蛋白尿、孤立性蛋白尿或病理Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa級。B組治療方案：采用常規(guī)治療方法[不使用激素和（或）免疫抑制劑治療]。A組和B組治療方案均參照文獻進行[3]。

1.3 檢測方法

抽取所有患兒就診時空腹血2 ml，2 000 r/min離心15 min后取血清，置入-20℃冰箱冷凍保存?zhèn)溆谩組患兒經(jīng)治療3個月后，再抽取凌晨空腹血，同法收集血清。采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清IL-16和IL-18水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)比較用t檢驗，治療前后比較，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組紫癜性腎炎患兒治療前血清I L-16與I L-18情況

21例激素聯(lián)合免疫抑制劑治療組（A組）患兒血清IL-16為（140.04±28.26）ng/L，B組患兒為（75.41±17.56）ng/L，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.928，P=0.000）；A組患兒血清IL-18為（274.18± 36.29）ng/L，高于B組患兒（145.54±33.56）ng/L，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.764，P=0.000）；見表1。

2.2 激素聯(lián)合免疫抑制劑組治療前后患兒血清I L-16與I L-18水平變化情況

激素聯(lián)合免疫抑制劑（A組）患兒治療前血清IL-16為（140.04±28.26）ng/L，治療后為（88.84± 31.55）ng/L，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 5.540，P=0.000）；治療前患兒血清IL-18為（274.18± 36.29）ng/L，治療后患兒血清IL-18為（172.90± 39.50）ng/L，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 8.650，P=0.000），見表2。

表1 兩組紫癜性腎炎患兒血清I L-16與I L-18比較（ng/L±s）

表1 兩組紫癜性腎炎患兒血清I L-16與I L-18比較（ng/L±s）

I L -1 8 A組2 1 1 4 0 . 0 4 ± 2 8 . 2 6 2 7 4 . 1 8 ± 3 6 . 2 9 B組3 9 7 5 . 4 1 ± 1 7 . 5 6 1 4 5 . 5 4 ± 3 3 . 5 6t值1 0 . 9 2 8 1 3 . 7 6 4P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0組別例數(shù)I L -1 6

表2 激素聯(lián)合免疫抑制劑治療前后患兒血清I L-16與I L-18比較（ng/L±s）

表2 激素聯(lián)合免疫抑制劑治療前后患兒血清I L-16與I L-18比較（ng/L±s）

I L -1 8治療前1 4 0 . 0 4 ± 2 8 . 2 6 2 7 4 . 1 8 ± 3 6 . 2 9治療后8 8 . 8 4 ± 3 1 . 5 5 1 7 2 . 9 0 ± 3 9 . 5 0t值5 . 5 4 0 8 . 6 5 0P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0組別I L -1 6

3 討論

過敏性紫癜為累及小血管的血管炎，是皮膚及其他器官毛細血管和細小血管變態(tài)反應(yīng)性出血，病因不明，發(fā)病前多有上呼吸道感染等癥狀（常見的是病毒及鏈球菌性咽炎），也可能與藥物、食物、支原體感染、昆蟲叮咬、化學(xué)毒物及物理因素等有關(guān)，惡性腫瘤及自身免疫性疾病亦可為可能原因，其病理損害主要表現(xiàn)為真皮淺層毛細血管及細小血管的白細胞碎裂性血管炎。以間歇性發(fā)作的可觸及性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎、消化道黏膜出血和腎臟病變等為主要臨床表現(xiàn)[5]。本病常為自限性，大部分患者在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)痊愈，但總有為數(shù)不少的患兒在病程中會伴發(fā)一定的并發(fā)癥，據(jù)研究統(tǒng)計，HSP患兒中出現(xiàn)胃腸道受累癥狀者為61%～76%，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛/炎并發(fā)癥者約74%～84%，腎小球受累者約44%～47%，而兒童繼發(fā)性腎炎中紫癜性腎炎更是居于首位[6-7]。

HSP并發(fā)癥的發(fā)生機制迄今并未明確，。但大量研究表明，其發(fā)病機制可能與免疫學(xué)異常（體液免疫異常為主，也涉及細胞免疫，有炎癥細胞、細胞因子和炎癥介質(zhì)的參與），凝血及纖溶紊亂以及基因多態(tài)性改變等機制相關(guān)[8]。在HSP的發(fā)病過程中,Th1/Th2出現(xiàn)失衡，進而引起細胞因子的分泌異常，可促進HSP和HSPN的發(fā)生、發(fā)展。故多數(shù)學(xué)者認為其屬于自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的全身性血管炎性疾病[9]。因此探討自身免疫反應(yīng)與血管炎癥兩者之間的關(guān)系，并明確其中的發(fā)生、發(fā)展機制，從而獲取對應(yīng)措施防治或減輕HSP可能導(dǎo)致的多臟器損害，已成為目前研究的熱點[9]。既往研究表明，IL-16及IL-18于過敏性紫癜活動期明顯升高，且與活動程度呈正相關(guān)[10]。而本研究旨在明確IL-16及IL-18與紫癜性腎炎的相關(guān)性，并通過對激素聯(lián)合免疫抑制劑對其水平的影響，了解激素聯(lián)合免疫抑制劑治療HSPN的可能機制，為臨床治療提供理論依據(jù)。

IL-16是由激活的細胞分泌的一種細胞因子，首先被發(fā)現(xiàn)可誘導(dǎo)人和大鼠CD4T淋巴細胞的游走應(yīng)答，因此最初被命名為淋巴細胞趨化因子（LCF）。主要由活化的T細胞產(chǎn)生，但近來研究[11]發(fā)現(xiàn)，炎癥早期，單核/巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、呼吸道上皮細胞等活化后也具有分泌IL-16的功能。同時，T細胞、單核細胞等細胞在Il-6趨化作用下會產(chǎn)生游走應(yīng)答，向血管、氣管等做定向游走，從而引起聚集，引起炎癥的發(fā)生、發(fā)展。而另一方面，IL-16作為前炎癥細胞因子之一，可一定程度上增加白介素-6、白介素-10、TNF及IFN-γ等表達，從而對過敏性紫癜血管炎癥及各臨床表現(xiàn)的發(fā)生、發(fā)展發(fā)揮作用。其次，IL-16可刺激B細胞，使其產(chǎn)生大量IgA等免疫球蛋白，抗原與抗體結(jié)合形成的循環(huán)免疫復(fù)合物（主要IgA型）沉積于血管壁，激活補體，導(dǎo)致毛細血管和小血管壁及其周圍產(chǎn)生炎癥，使血管壁通透性增高，從而產(chǎn)生各種臨床及病理表現(xiàn)，而這些免疫球蛋白沉積于腎小球系膜區(qū)，即可能導(dǎo)致腎臟的損傷[12]。

IL-18為白介素-1細胞因子家族中一員，又名γ干擾素（IFN-γ）誘導(dǎo)因子，由肝，腎臟，骨骼肌，肺等臟器的Kupffer細胞、骨細胞和角質(zhì)形成細胞合成[13]，其是免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，能敏感地反映機體的炎癥狀態(tài)，并能激活T細胞和巨噬細胞，從而產(chǎn)生一系列細胞因子，在炎癥的發(fā)展中發(fā)揮促進作用[14]。IL-18是一種多功能促炎因子，是IFN-γ的強效誘導(dǎo)因子，并能促進腫瘤壞死因子-α、粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子和Fas配體等多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，大量研究表明，IL-18參與并加重在多種炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展，并且大量研究證明HSP患者活動期IL-18明顯高于健康者[15]。由此可見，在HSP炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答中IL-18扮演著重要角色。

IL-18結(jié)合蛋白（IL-18BP）是一種對IL-18具有高親和力的循環(huán)蛋白，可以中和其生物活性。在活動期HSP患者中，IL-18和IL-18BP的水平顯著高于正常人。眾多研究表明，激素能通過與細胞內(nèi)激素受體結(jié)合，形成二聚體，具有活性的二聚體具有抑制炎癥細胞滲出，阻止炎癥介質(zhì)、細胞因子合成等作用，并且發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素能明顯抑制組胺、IL-1β、Tend誘導(dǎo)的IL-16的產(chǎn)生[16]。其次，高劑量激素可誘導(dǎo)IL-18結(jié)合蛋白生成，抑制Th1細胞因子IL-18的釋放，從而調(diào)節(jié)IL-18和IL-18結(jié)合蛋白（IL-18BP）間的平衡[17]。筆者推測IL-18與其天然拮抗劑IL-18結(jié)合蛋白（IL18BP）的平衡可能在HSP的發(fā)展中起作用[17]，因此具有介導(dǎo)Th1免疫反應(yīng)的IL-18，正成為免疫性疾病的一個熱點研究。通過現(xiàn)有研究表明，過敏性紫癜及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展可能與血清中IL-16及IL-18水平密切相關(guān)。因此，在過敏性紫癜患兒病程中，檢測血清中IL-16、IL-18的水平對了解患兒病情及預(yù)后等方面可能具有相關(guān)意義。

本研究結(jié)果顯示，A組患兒血清IL-16和IL-18水平高于B組患兒（P＜0.05）；激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后患兒血清IL-16和IL-18水平均低于治療前（P＜0.05）。因此，IL-16和IL-18可能參與紫癜性腎炎的發(fā)展，激素聯(lián)合免疫抑制劑可能通過抑制IL-16和IL-18發(fā)揮治療作用。

[1]吳瑞萍,胡亞美,汪載芳,主編.諸福棠實用兒科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：676-679.

[2]DAVIN J C,COPPO R.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children[J].Nat Rev Nephrol,2014,10(10)：563-573.

[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診治詢證指南（二）：紫癜性腎炎的診治詢證指南（試行）[J].中華兒科雜志, 2009,47(12)：911-913.

[4]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童過敏性紫癜循證診療建議[J].中華兒科雜志,2013,51(5)：502-507.

[5]方湘玲,易著文,黨西強,等.兒童過敏性紫癜236例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2011,24(1)：46-49.

[6]龍亦清.小兒過敏性紫癜76例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011, 9(31)：129-130.

[7]梁賢超.兒童繼發(fā)性腎炎的病因與病變分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,15(19)：2656-2657.

[8]陳述枚,莫櫻.過敏性紫癜腎炎的病因和發(fā)病機制[J].中國實用兒科志,2001,16(4)：193-194.

[9]KAWASAKI Y,ONO A,OHARA S,et al.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in childhood：pathogenesis,prognostic factors and treatment[J].Fukushima J Med Sci,2013,59(1)：15-26.

[10]WATTS,RICHARD A,SCOTT,et al.Epidemiology of vasculities[J].Current Opinion in Rheumatology,2003,15(1)：11-16.

[11]李禹兵,劉延香.過敏性紫癜患兒外周血IL-16、IL-18水平的研究[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(4)：661-662.

[12]WANG S,DIAO H,GUAN Q,et al.Decreasedrenal ischemiareperfusion injury by IL-16 inactivation[J].Kidney Int,2008, 73(3)：318-326.

[13]SHAN N N,ZHU X J,WANG Q,et al.High-dose dexamethasone regulate interleukin-18 and interleukin-18 binding protein in idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Haematologica,2009, 94(11)：1603-1607.

[14]JAUHOLA O,RONKAINEN J,KOSKIMIES O,et al.Outcome of Henoch-Sch?nlein purpura nephritis 8 years after treatment withaplaceboorprednisoneatdiseaseonset[J].Pediatr Nephrol,2012,27(6)：933-939.

[15]PARK C C,MOREL J C,AMIN MA,et al.Evidence of IL-18 is a novel angiogenie mediator[J].J Immunol,2001,167(3)：1644-1653.

[16]ARIMA M,PLITT J,STELLATO C,et al.Expression of interleukin-16byhumanepithelialcells.Inhibitionby dexamethasone[J].AmericanJournalofRespiratoryCell& Molecular Biology,1999,21(6)：684-692.

[17]SHAN N N,ZHU X J,WANG Q,et al.High-dose dexamethasone regulates interleukin-18 and interleukin-18 binding protein inidiopathic thrombocytopenic purpurat[J].JIntMedRes, 2011,39(6)：2201-2208.

Research on effect of corticosteroid combined with immunosuppressor on children with Henoch-Schonlein purpura nephritis

Dun He1,Fang-lan Wu2,Li-hua Chen2,Man-qiong Yang3
(1.Department of Dermatology,the First People's Hospital of Changde,Changde,Hunan 415003,China;2.Department of Clinical Laboratory,the First Hospital of Changsha, Changsha,Hunan 410005,China;3.Department of Paediatrics,Hunan Provincial People's Hospital,Changsha,Hunan 410005,China)

ObjectiveTo study the effect of corticosteroid combined with immunosuppressor on children with Henoch-Schonlein purpura nephritis(HSPN).MethodsA total of 60 patients with HSPN were collected and divide into group A(corticosteroid combined with immunosuppressor)and group B(conventional treatment) according to condition of patients.Serum levels of IL-16 and IL-18 of all patients were detected by ELISA.ResultsThe serum level of IL-16 and IL-18 in group A was higher than those in group B(P＜0.05).After treated by corticosteroid combined with immunosuppressor,the serum levels of IL-16 and IL-18 were significantly lower than those before treatment among group A.ConclusionsIL-16 and IL-18 may be involved in the development of HSPN.Corticosteroid combined with immunosuppressor may play a therapeutic role through suppressing IL-16 and IL-18.

Henoch-Schonlein purpura nephritis(HSPN);corticosteroid,immunosuppressor;IL-16;IL-18

R730.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.010

1005-8982（2017）08-0047-04

2016-12-08

楊曼瓊，E-mail：yangmanqiong@126.com