黃慧芹?范麗琴?汪萍

[摘要] 目的 探討陰道三維超聲對(duì)不規(guī)則型剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的診斷價(jià)值。方法 分別使用陰道三維超聲和陰道二維超聲，術(shù)前對(duì)60例在我院行宮腔鏡手術(shù)的病人進(jìn)行檢查。觀察切口瘢痕憩室的部位、形態(tài)，以不規(guī)則型憩室呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸部分的檢出率為指標(biāo)，以宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盲區(qū)為參照標(biāo)準(zhǔn)，將超聲檢查檢出結(jié)果與其對(duì)照。結(jié)果 60例觀察對(duì)象，二維超聲組檢出4例，與宮腔鏡符合率30.77%，總檢出率4.67%；三維超聲組檢出13例，與宮腔鏡符合率100%，總檢出率21.67%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 陰道三維超聲作為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可靠的檢查方式，可對(duì)不規(guī)則型剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室的部位、形態(tài)作出準(zhǔn)確的診斷，并對(duì)臨床治療方式的選擇提供重要的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 陰道三維超聲；不規(guī)則型；子宮切口瘢痕憩室；檢出率

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）05-121-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of Irregular type PCSD. Methods 60 cases of hysteroscopic surgery in our hospital were examined by 2D-TVS and 3D-TVS respectively before operation.The position and the shape of PCSD were observed. Irregular type PCSD with angular projection extend to front side wall/ side wall of lower uterine segment would be the positive indication. Detection the blind spot by Hysteroscopy would be the reference standard. The Ultrasound findings were compared. Results Among the 60 patients after ultrasonic testing，there were 4 cases detected in group 2D-TVS， and diagnostic accordance rate was 30.77%， total detection rate 4.67%. There were 13 cases detected in group 3D-TVS， and diagnostic accordance rate was 100%， total detection rate 21.67%. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasound is a simple， economic， safe and accurate inspection method. It can accurate diagnosis for the position and the shape of Irregular type PCSD， and it will be the important reference.

[Key words] Transvaginal three-dimensional ultrasound； Irregular type； PCSD； Detection rate

目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)處于高位，特別在開放二胎政策后。剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的子宮切口愈合不良，瘢痕憩室形成的病例不斷增加。由此而引發(fā)月經(jīng)異常、瘢痕妊娠、切口瘢痕憩室節(jié)育環(huán)嵌頓、切口瘢痕處胎盤植入、繼發(fā)性切口瘢痕處子宮破裂等病理情況，其中月經(jīng)異常的情況最為常見，對(duì)廣大婦女的產(chǎn)后健康和生活造成深重影響。本研究探討陰道三維超聲對(duì)不規(guī)則型剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室診斷的作用，從而為婦產(chǎn)科臨床對(duì)此類型憩室引起產(chǎn)后月經(jīng)異常的患者在治療方式上的選擇提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年6月～2016年12月在廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院因子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處異?；芈?，行宮腔鏡檢查的60例患者為觀察對(duì)象。所有患者既往均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，年齡25～37歲，平均34.1歲，其中1次剖宮產(chǎn)55例，兩次剖宮產(chǎn)5例。末次剖宮產(chǎn)距本次手術(shù)時(shí)間為4～11年，平均7.2年。剖宮產(chǎn)前月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期3～7d，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)9～16d，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道流血淋漓不盡。所有患者均未使用宮內(nèi)節(jié)育器，沒有合并內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、婦科腫瘤等疾病。內(nèi)分泌檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常（排除多囊卵巢綜合征等影響月經(jīng)不調(diào)的疾?。３訉m前壁下段剖宮產(chǎn)切口處異常液性暗區(qū)外，各項(xiàng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。所有患者自愿參加本實(shí)驗(yàn)，均同意宮腔鏡術(shù)前分

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

選用儀器為GE Voluson S8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道容積探頭頻率為5～9MHz。患者排空膀胱后取截石位。先行陰道二維超聲檢查，了解子宮位置、大小、外形輪廓、宮腔情況及雙側(cè)附件情況，重點(diǎn)觀察切口瘢痕處，觀察憩室的部位、大小、形態(tài)以及憩室與子宮表面漿膜層的關(guān)系。然后打開三維取樣框，掃描角度為120°。目標(biāo)范圍在憩室部分及相鄰的宮腔、肌層、漿膜層。固定探頭，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行自動(dòng)三維掃描成像，使用SECTION PLANE模式，通過各平面的調(diào)整，從前后上下左右三維空間進(jìn)行分析。可以立體地觀察憩室部位、大小、形態(tài)。評(píng)估憩室與各組織間的空間位置關(guān)系，以及憩室與子宮表面漿膜層的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

以宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盲區(qū)為參照標(biāo)準(zhǔn)，將陰道二維超聲和陰道三維超聲2種檢查方式檢出不規(guī)則型憩室呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸部分的結(jié)果與其對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有60例觀察對(duì)象均接受宮腔鏡檢查。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)盲區(qū)的共13例。陰道二維超聲檢出不規(guī)則型憩室向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁呈角狀突出部分的4例，符合率30.77%（4/13）；陰道三維超聲檢出不規(guī)則型憩室向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁呈角狀突出部分的13例，符合率100%（13/13）。見圖1～2。

總檢出率比較，二維超聲組4.67%，三維超聲組21.67%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是指子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口愈合缺陷而導(dǎo)致切口瘢痕處肌層部分或全部

缺損，形成與宮腔相通的凹陷或假腔[1]。

隨著二胎政策的開放，高齡、二次剖宮產(chǎn)的人群明顯增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一的子宮切口愈合不良（切口瘢痕憩室形成）日益常見。其主要臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)淋漓不盡，月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)， 月經(jīng)量增大，下腹痛；切口處妊娠或胎盤植入等[2]。且無法用功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變、慢性盆腔炎、盆腔淤血綜合征等疾病來解釋。其中月經(jīng)異常最為常見，對(duì)婦女的健康及生活質(zhì)量帶來極大的影響。許健等[3]報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血57.8%為子宮下段憩室腔出血。Fabres等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在92例剖宮產(chǎn)切口憩室的患者中，76%的患者表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡，16%的患者表現(xiàn)為月經(jīng)中期少量出血，8%的患者上述兩者特點(diǎn)同時(shí)存在。

目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室引起的子宮異常出血，可能的發(fā)生機(jī)制有：（1）憩室為凹陷結(jié)構(gòu)，可有經(jīng)血?dú)埩羝渲卸舆t排出，并可能繼發(fā)感染而導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)[5]。（2）憩室局部?jī)?nèi)膜與宮腔內(nèi)膜生長(zhǎng)不同步，內(nèi)膜剝脫時(shí)間不同[5]。（3）憩室局部子宮肌層薄或缺失，局部收縮不良；血液供應(yīng)較差，創(chuàng)面修復(fù)較慢，造成經(jīng)期延長(zhǎng)[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)最主要是經(jīng)血留在憩室內(nèi)，在月經(jīng)停止后間歇排出體外導(dǎo)致的異常出血[7]。

對(duì)于憩室的診斷，既往在超聲影像學(xué)上，根據(jù)憩室形態(tài)、大小、深度的不同，出現(xiàn)各種不同類型的分類方法。（1） 輕中重3型[8]：輕型（深度<3mm）、中型（深度 3～7mm）、重型（深度>7mm）。（2）根據(jù)聲像圖特點(diǎn)分3種類型[9]：楔形液性暗區(qū)，一端（底部）與宮腔相通，另一端（尖端）楔入肌層內(nèi)；囊狀液性暗區(qū)，暗區(qū)較大，類似囊狀；裂隙狀液性暗區(qū)，與宮腔相通，邊界叫模糊，內(nèi)透聲差。（3）分為3種類型[10-11]：一是類三角型，其液性暗區(qū)尖端指向肌層.底部朝向?qū)m腔；二是漏斗型，液性暗區(qū)指向肌層端的面積大，指向官腔端的面積?。簧鲜鰞煞N類型假腔的3徑之和<3cm；三是囊腫型，液性暗區(qū)較大，三徑之和>6cm，內(nèi)壁不光滑.較飽滿，類似囊腫，液性暗區(qū)可達(dá)漿膜層下。（4）分3種類型[12]：三角型；“火山口”樣， 口較小，但憩室底部較大；細(xì)窄縫隙樣，縫隙較深。另有報(bào)道，陳萍等[2]研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)憩室位于正中，少數(shù)偏離中線，偏向一側(cè)，或者在中線憩室深度很淺，但在一側(cè)很深，或者向兩側(cè)延伸處很深，這種憩室容易漏診。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室形態(tài)多樣。在二維超聲檢查中，類三角型、漏斗型、囊腫型、楔形、裂隙狀的憩室，在三維超聲檢查中顯示，發(fā)現(xiàn)部分憩室輪廓并非整齊，而呈現(xiàn)為不規(guī)則的形態(tài)。其中部分形態(tài)不規(guī)則的憩室，呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸。這類型的憩室其主體部分位于子宮前壁，既往二維超聲主要根據(jù)其縱切面的形態(tài)分型，朝向?qū)m腔面較大的為三角型，類三角型；朝向?qū)m腔面較小的為漏斗型或“火山口”樣；縱切面呈線狀的為裂隙型。呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸部分，二維超聲較難檢查或切面顯示為點(diǎn)狀或獨(dú)立的圓形液性暗區(qū)，對(duì)其邊緣、范圍較難判斷。

在日常婦產(chǎn)科臨床宮腔鏡的檢查中，會(huì)遇到憩室凹陷較深的情況。多數(shù)凹陷較深的憩室在內(nèi)鏡下有盲區(qū)[10，13-14]，不能看到病變的底部[15]。存在盲區(qū)的憩室為此類型形態(tài)不規(guī)則呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸的憩室。不規(guī)則型憩室，其突向前側(cè)壁/側(cè)壁延伸部分，與憩室位于前壁的主體部分必然形成一定的角度，阻礙經(jīng)血流出。另外，也存在憩室突向前側(cè)壁/側(cè)壁延伸部分的體積大于憩室位于前壁主體部分的情況，此類型的憩室更容易出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)血大量淤滯于此不易排出?；顒?dòng)后或改變體位后，出現(xiàn)不規(guī)則點(diǎn)滴出血的臨床表現(xiàn)。

在憩室的治療上，目前尚無統(tǒng)一的診療方案。臨床主要通過藥物治療和手術(shù)進(jìn)行治療[16]。對(duì)于沒有生育計(jì)劃有避孕要求的病人：不能耐受手術(shù)的；或其他原因不愿意接受手術(shù)治療的，可選擇藥物治療（治療前需經(jīng)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜病變[17]）。藥物治療，包括使用雌、孕激素治療（如復(fù)方口服避孕藥屈螺酮炔雌醇片[17]、去氧孕烯炔雌醇片[18]）；止血型中成藥[19]；口服避孕藥聯(lián)合中藥方劑[20]。但是，如果憩室為此類型形態(tài)不規(guī)則呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸的憩室，選擇藥物治療的效果不佳。引流不暢，原經(jīng)血積存的情況很難改善。治療方式需要改為手術(shù)治療（手術(shù)治療方式以微創(chuàng)手段為主，包括宮腔鏡、腹腔鏡、陰式手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、開腹手術(shù)及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)[5]）。

評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室有多種方法[12]，包括經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲、鹽水灌注宮腔聲學(xué)造影、子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管超聲造影、核磁共振和宮腔鏡。其中，經(jīng)腹部超聲由于腹壁透聲和腸管干擾，容易造成漏診；鹽水灌注宮腔聲學(xué)造影，有文獻(xiàn)報(bào)道[21]該項(xiàng)檢查的優(yōu)點(diǎn)是顯示憩室邊界時(shí)更清楚，但缺點(diǎn)是操作較為繁瑣并可能增加宮腔感染機(jī)會(huì)，故國(guó)內(nèi)臨床較少使用；子宮輸卵管碘油造影的放射劑量對(duì)患者造成輻射傷害；子宮輸卵管超聲造影由于插管的水囊干擾，容易漏診；核磁共振費(fèi)用較高，檢查耗時(shí)較多；宮腔鏡檢查能直接觀察子宮憩室的大小、部位和深度，但屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，并可能存在盲區(qū)情況。經(jīng)陰道超聲無輻射、便捷、費(fèi)用低廉、重復(fù)性好，是目前診斷子宮切口瘢痕處憩室的主要手段。

本研究分別使用陰道三維超聲和陰道二維超聲觀察憩室的部位、大小、形態(tài)，研究點(diǎn)在不規(guī)則型憩室呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸部分。研究結(jié)果顯示，兩種檢查方式的檢出率存在顯著差異。陰道二維超聲檢查顯示子宮矢狀切面及橫切面，能較好地顯示子宮前壁下段情況；但不能顯示冠狀面，在空間定位方面較局限，特別是形態(tài)不規(guī)則的憩室成角狀突出向前側(cè)壁/側(cè)壁延伸的部分，大多不能完整顯示。陰道三維超聲可以提供前后上下左右三個(gè)軸向方向上的信息。能夠在空間關(guān)系上清晰顯示憩室的部位，大小，形態(tài)，竇道的方向，其與子宮漿膜層的關(guān)系以及邊緣殘余肌層的最小厚度。能協(xié)助臨床醫(yī)生在術(shù)前對(duì)憩室的空間立體關(guān)系定位得更直觀和準(zhǔn)確。

綜上所述，陰道三維超聲可以對(duì)不規(guī)則型剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室的部位、形態(tài)作出準(zhǔn)確的診斷，特別是對(duì)呈角狀突出向子宮下段前側(cè)壁/側(cè)壁延伸部分的檢出率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。固然有多種方法可以診斷和評(píng)估不規(guī)則型憩室，但相對(duì)于MRI和宮腔鏡的高費(fèi)用、鹽水宮腔灌注造影和宮腔鏡的宮內(nèi)干預(yù)，陰道三維超聲是最為簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確率高的檢查方式。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室的評(píng)估以及對(duì)不規(guī)則型憩室引起產(chǎn)后月經(jīng)異常的患者在治療方式上的選擇有著較高的實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣。本研究也存在不足的地方，因?yàn)闃颖玖勘容^小，還需要大樣本的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)分析。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Vikhareva Osser O，Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J].BJOG，2010，117（9）：1119-1126.

[2] 陳萍，汪希鵬，陳慧慧，等.經(jīng)陰道超聲評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的應(yīng)用價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2015，24（5）：422-425.

[3] 許健.經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價(jià)值研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，13（3）：192-193.

[4] Fabres C，Aviles G，De La Jara C，et al.The cesarean delivery scar pouch：clinical implications and diagnostic correlation between transvagihal senography and hysterescopy[J].Journal of Ultrasound in Medicine，2003，22（7）：695-700.

[5] 王靜璇，盧丹，魏薇.剖宮產(chǎn)切口憩室的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)刊，2016，51（12）：15-17.

[6] 陶峰，周穎，胡衛(wèi)平，等.子宮切口瘢痕憩室的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（1）：64-66.

[7] 高曉艷，張玲，張鵬.陰道三維超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室導(dǎo)致的子宮異常出血的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1598-1601.

[8] 易莉莎，黃子健，石琨.兩種不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的療效比較[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2016，22（2）：142-145.

[9]陳慧軍，吳一萍，吳秀英.陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（7）：1132-1133.

[10] 陳玉清，常亞杰，姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，47（8）：626-628.

[11] Chang Y，Tsai EM，Long CY，et al.Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects[J].Am J Obstet Gynecol，2009，200（4）：370-371.

[12] 楊麗曼，吳青青.經(jīng)陰道三維超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（26）：22-24.

[13] Gubbini G，Casadio PMarra E.Resectoseopic correction of the “isthmocele”in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility[J].J Minim lnvasive Gynecol，2008，15：172-175.

[14] 徐大寶，何亞瓊，劉慧，等.宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（2）：394-396.

[15] 王倩云，李世梅，王小特，等.宮腔鏡聯(lián)合B超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價(jià)值[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，2（10）：161-162

[16] 勾玲會(huì)，趙棟.剖宮產(chǎn)切口憩室的治療進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（1）：108-110.

[17] 溫海群，張嵐，李金莉，等.經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床研究，2015，28（2）：246-248.

[18] 龍起玨.口服避孕藥治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室出血的可行性分析[J].臨床合理用藥，2016，9（3A）：68-69.

[19] 符小艷，洪燕，覃伶伶.經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)， 2010， 21（13）：106-107.

[20] 王慶紅，徐明翠.口服避孕藥聯(lián)合中藥治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室56例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 12（8）：92-94.

[21] 陳麗梅，隋龍.剖宮產(chǎn)切口憩室及其相關(guān)臨床問題[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015，42（3）：335-338.

（收稿日期：2017-02-06）