王宗信

摘要：經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但也存在統(tǒng)籌層次過(guò)低、保障水平不高的問(wèn)題，真正建立起“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式的市級(jí)以上統(tǒng)籌的地區(qū)還很少，本文從財(cái)務(wù)角度出發(fā)，深入分析了目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，對(duì)完善基本醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌提出對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)視角；醫(yī)療保險(xiǎn)；市級(jí)統(tǒng)籌；探討

1998年國(guó)務(wù)院第44號(hào)文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，文件規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上以地級(jí)以上為統(tǒng)籌單位，也可以縣級(jí)為統(tǒng)籌單位，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有對(duì)統(tǒng)籌層次做出規(guī)定，只提出參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)文件執(zhí)行。由于當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，大部分地區(qū)在起步階段還是把統(tǒng)籌層次定在縣級(jí)。經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，雖然部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了名義上的市級(jí)統(tǒng)籌，但大部分還是所謂的市（地）級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金形式的市級(jí)統(tǒng)籌，真正實(shí)現(xiàn)通收通支模式的市級(jí)以上統(tǒng)籌的地區(qū)還是很少。2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定：“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定”。因此，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，提高統(tǒng)籌層次，建立通收通支的市級(jí)統(tǒng)籌，逐步過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌已成為必然。本文擬從財(cái)務(wù)角度，探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的相關(guān)問(wèn)題。

一、當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀分析

（一）基金統(tǒng)籌層次過(guò)低，造成基金使用效率不高

根據(jù)泰政發(fā)【2010】 77號(hào)《關(guān)于實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》文件精神，2010年泰安市建立了調(diào)劑金模式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，起步階段縣市區(qū)按照統(tǒng)籌基金收入的1%上解調(diào)劑金。截止2016年底，職工醫(yī)保調(diào)劑金余額46902萬(wàn)元，居民醫(yī)保調(diào)劑金余額6639萬(wàn)元，分別占滾存結(jié)余的27.4%和7.8%。但由于沒(méi)建立起通收通支的模式，剩余的基金分散在各縣市區(qū)，保障層次過(guò)低，沒(méi)有充分體現(xiàn)“大數(shù)法則”。最明顯的是泰山景區(qū)和泰安高新區(qū)，由于區(qū)劃較小，居民醫(yī)療參保人分別只有1.6萬(wàn)人和6.2萬(wàn)人，截止16年底基金結(jié)余分別只有8.5萬(wàn)元和1170萬(wàn)元，分別占全市基金結(jié)余的0.01%和1.4%，由于覆蓋人群較小，風(fēng)險(xiǎn)分散池的范圍小，保障能力差，造成基金分散風(fēng)險(xiǎn)的能力差，沒(méi)有讓醫(yī)?；鹫嬲菁鞍傩眨袑?shí)發(fā)揮其互助共濟(jì)的作用。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，造成一家醫(yī)院同時(shí)與多家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，增大醫(yī)院結(jié)算壓力

泰安市下轄6個(gè)縣市區(qū)和高新區(qū)、泰山景區(qū)，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在內(nèi)，全市共有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)11個(gè)，每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)月最多同時(shí)與11家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核算醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員疲于應(yīng)付，整天忙于跑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重復(fù)勞動(dòng)，沒(méi)有時(shí)間來(lái)加強(qiáng)醫(yī)院的管理，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院意見(jiàn)較大。

（三）醫(yī)?；鹫骼U控費(fèi)工作各自為戰(zhàn)，造成效率低下，成本高，效果差

一是在醫(yī)?；鹫骼U中，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別為戰(zhàn)，人手少，催繳成本高，造成了基金籌資成本高；二是在總額指標(biāo)管理中，各縣市區(qū)分別與醫(yī)院簽訂協(xié)議，缺乏總體的把控，造成總額指標(biāo)分配的偏差；三是在醫(yī)保基金控費(fèi)工作中，各縣市區(qū)分別面對(duì)全市一百多家的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受人員編制和條件的制約，單靠一家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

（四）基金財(cái)務(wù)管理工作不統(tǒng)一，沒(méi)有充分發(fā)揮財(cái)務(wù)監(jiān)督作用

一是財(cái)務(wù)核算基礎(chǔ)不統(tǒng)一，各縣市區(qū)分別核算，財(cái)務(wù)軟件各自運(yùn)行，沒(méi)有建立全市統(tǒng)一的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，也沒(méi)有與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，造成不能實(shí)時(shí)分析醫(yī)保基金運(yùn)行情況，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)賬工作量大；二是財(cái)務(wù)工作僅滿足于記賬和付款作用，沒(méi)有充分發(fā)揮財(cái)務(wù)監(jiān)督功能；三是財(cái)務(wù)分析職能弱化，沒(méi)有充分發(fā)揮對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行系統(tǒng)的分析和預(yù)警的職能。

二、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)策建議

（一）統(tǒng)一基金管理，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保基金財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化平臺(tái)

一是建立全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)；二是建立系統(tǒng)的全市醫(yī)保基金財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制，全面參與醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)工作，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警、事中控制，切實(shí)發(fā)揮基金財(cái)務(wù)分析、預(yù)警、檢測(cè)的功能；三是加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)控機(jī)制建設(shè)，緊密結(jié)合醫(yī)?；鸬奶攸c(diǎn)，突出制度建設(shè)，不斷完善內(nèi)控規(guī)范各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格工作流程，加強(qiáng)單位層面和業(yè)務(wù)層面風(fēng)險(xiǎn)防控建設(shè)，推進(jìn)內(nèi)控管理規(guī)范化、科學(xué)化、信息化。按照內(nèi)控管理要求，把內(nèi)控的各個(gè)節(jié)點(diǎn)明確化、程序化、規(guī)范化、信息化，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦活動(dòng)的全過(guò)程、全方面控制。

（二）統(tǒng)一總控指標(biāo)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制分配制度

以各縣市區(qū)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況、醫(yī)療成本上漲和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)研究確定各縣市區(qū)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)定額指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月控費(fèi)情況與次年定額指標(biāo)掛鉤，在次年定額指標(biāo)計(jì)算時(shí)占有一定權(quán)重，控費(fèi)力度大、效果好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)增加定額指標(biāo)，反之核減定額指標(biāo)。

（三）統(tǒng)一稽查稽核，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)?；榛藢＜媛氷?duì)伍

以市級(jí)人社行政部門、市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員為基礎(chǔ)，抽調(diào)縣市區(qū)業(yè)務(wù)骨干、有關(guān)單位專業(yè)人員，組建市級(jí)專兼職稽查稽核隊(duì)伍，統(tǒng)籌做好全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查稽核工作。各縣市區(qū)結(jié)合實(shí)際，抽調(diào)專職人員及合作單位專業(yè)人員，組建縣級(jí)專兼職稽查稽核隊(duì)伍。在做好本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查稽核工作的同時(shí)，按要求承擔(dān)市里下達(dá)的稽查稽核任務(wù)?；榛斯ぷ鞣秩粘；?、重點(diǎn)稽查、專項(xiàng)稽查和舉報(bào)專查，采取日間巡查、夜間抽查、節(jié)假日專查、縣市區(qū)互查的方式進(jìn)行。對(duì)稽查稽核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題采取市內(nèi)稽查結(jié)果互認(rèn)、屬地人社部門（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）主辦的方式進(jìn)行處理。主辦單位將稽查稽核結(jié)果向有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋、落實(shí)后，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定作出處理決定，落實(shí)處罰措施。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算，建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)結(jié)算平臺(tái)

改革現(xiàn)行的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊咚鶎俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分頭結(jié)算的方式，建立市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人只繳納自己應(yīng)負(fù)擔(dān)部分；應(yīng)由統(tǒng)籌金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。即由原來(lái)一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與多家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，改革為一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與一家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算負(fù)擔(dān)，加快定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)速度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌會(huì)計(jì)分錄賬務(wù)處理探討

對(duì)于實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌以后的賬務(wù)處理，資金的上解下?lián)芤约敖Y(jié)算平臺(tái)之間結(jié)算工作相對(duì)復(fù)雜，部分財(cái)務(wù)人員不知如何賬務(wù)處理，筆者對(duì)此作了一些探討，對(duì)各流程方面的賬務(wù)處理提出以下建議：

一、各縣市區(qū)收入全額上解市級(jí)時(shí)，財(cái)政部門賬務(wù)處理為：

借：財(cái)政專戶存款

貸：下級(jí)上解收入

縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借： 上解上級(jí)支出

貸：收入戶存款

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：財(cái)政專戶存款

貸：下級(jí)上解收入

二、月初財(cái)政部門根據(jù)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提報(bào)的支出計(jì)劃將所需的資金撥付市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時(shí)，

財(cái)政部門賬務(wù)處理為：

借：基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出等

貸：財(cái)政專戶存款

補(bǔ)助下級(jí)支出

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：支出戶存款

貸：財(cái)政專戶存款

三、月初市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)支出計(jì)劃將將扣除的市級(jí)結(jié)算平臺(tái)代縣市區(qū)墊付的醫(yī)保結(jié)算資金，撥付各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時(shí)，縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借： 支出戶存款

貸：上級(jí)補(bǔ)助收入

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：補(bǔ)助下級(jí)支出

貸：財(cái)政專戶存款

代縣市區(qū)墊付的醫(yī)保結(jié)算資金，縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出等（暫付款）

貸：上級(jí)補(bǔ)助收入

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：補(bǔ)助下級(jí)支出

貸：暫付款

同時(shí)，

借： 支出戶存款

貸：財(cái)政專戶存款

四、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到各級(jí)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)代墊清單時(shí)，

借：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出等

貸：暫付款

五、縣市區(qū)之間結(jié)算墊付的醫(yī)保結(jié)算資金時(shí)，

墊付方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：支出戶存款

貸：暫付款

被墊付方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理為：

借：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出等（暫付款）

貸：支出戶存款

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處）