關(guān) 敏 劉四維 李寶金 李 程 屈 云

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)腦卒中急性期偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用

關(guān) 敏 劉四維 李寶金 李 程 屈 云

目的探討運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)腦卒中急性期偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用。方法共64例腦卒中急性期（病程≤14 d）偏癱患者隨機(jī)接受腦卒中常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（對(duì)照組，32例）以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練（觀察組，32例），采用Fugl?Meyer平衡功能評(píng)價(jià)量表（FMA?Balance）、改良Rivermead移動(dòng)指數(shù)（MRMI）和改良Barthel指數(shù)（mBI）評(píng)價(jià)訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果64例患者均順利完成康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，僅少數(shù)患者訓(xùn)練后偶有輕度疲勞感，休息后緩解。與訓(xùn)練前相比，訓(xùn)練后兩組患者FMA?Balance評(píng)分（P=0.000）、MRMI評(píng)分（P= 0.000）和mBI評(píng)分（P=0.000）增加；與對(duì)照組相比，訓(xùn)練后觀察組患者FMA?Balance評(píng)分（P=0.031）、MRMI評(píng)分（P=0.013）和mBI評(píng)分（P=0.049）亦增加。結(jié)論腦卒中患者早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練有助于運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

卒中；偏癱；運(yùn)動(dòng)活動(dòng)；康復(fù)

目前，國(guó)內(nèi)外均推薦卒中單元用于腦卒中急性期（發(fā)病≤14 d）的康復(fù)治療［1?3］。卒中單元是一種多元管理模式，將藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和健康教育整合，多學(xué)科協(xié)作，對(duì)腦卒中有肯定療效［4］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，在神經(jīng)功能缺損無(wú)加重的情況下，生命體征平穩(wěn)后24～48小時(shí)即可開始康復(fù)治療［5］。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)（MRP）訓(xùn)練是一種運(yùn)動(dòng)療法［6］，將中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過(guò)程，以生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)等為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，重視運(yùn)動(dòng)功能實(shí)用性，并強(qiáng)調(diào)患者主觀認(rèn)知和主動(dòng)參與。本研究探討運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)腦卒中急性期偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）缺血性卒中的診斷均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部MRI檢查證實(shí)。（2）均為急性期偏癱患者。（3）年齡40～80歲，病程≤14 d。（4）本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病程＞14 d。（2）既往有偏癱病史。（3）既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損病史。（4）伴嚴(yán)重認(rèn)知功能、言語(yǔ)功能、情緒和心理障礙，不能正確執(zhí)行運(yùn)動(dòng)指令。（5）缺乏主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)，依從性和積極性較差。（6）體質(zhì)較差不能耐受康復(fù)訓(xùn)練。

3.一般資料選擇2014年9月-2015年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院華西康復(fù)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的缺血性卒中急性期偏癱患者64例，男性32例，女性32例；年齡40～78歲，平均（62.31±9.64）歲；病程1～12 d，平均（6.16±2.44）d；梗死灶分別位于基底節(jié)區(qū)41例（64.06%）、大腦皮質(zhì)17例（26.56%）、其他部位6例（9.38%）。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者入院后均予以腦卒中常規(guī)藥物治療，包括改善腦循環(huán)藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、抗血小板藥和調(diào)脂藥等。臨床癥狀不再進(jìn)展、生命體征平穩(wěn)后24～48 h即開始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)促通技術(shù)和物理治療。（1）神經(jīng)促通技術(shù)：以神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎(chǔ)，在康復(fù)治療師的引導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式、抑制和避免異常運(yùn)動(dòng)模式，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)等。（2）物理治療：主要包括神經(jīng)肌肉電刺激、循環(huán)式氣壓治療、超短波治療、針灸治療等。

2.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，對(duì)照組僅予上述常規(guī)治療；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步予運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練。根據(jù)腦卒中急性期偏癱患者的主要臨床表現(xiàn)（肌張力下降、隨意運(yùn)動(dòng)消失、移動(dòng)能力障礙和平衡功能障礙）設(shè)計(jì)訓(xùn)練步驟，共分為4個(gè)步驟，即缺失的運(yùn)動(dòng)成分分析；缺失的運(yùn)動(dòng)成分練習(xí)；功能性任務(wù)練習(xí)；優(yōu)化技巧，將練習(xí)轉(zhuǎn)移至實(shí)際生活環(huán)境中。訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）軀干移動(dòng)訓(xùn)練。①軀干、腰腹部、腰背部肌肉的誘發(fā)訓(xùn)練。②仰臥位至健側(cè)臥位的翻身轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③健側(cè)臥位至床邊坐起的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。（2）伸夠物體和操作訓(xùn)練。①肩胛帶在輔助下隨康復(fù)治療師進(jìn)行上下、左右、環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)訓(xùn)練。②誘發(fā)上肢伸夠物體（支撐患側(cè)上肢前屈90°，隨康復(fù)治療師的手在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，或碰觸自己額頭、枕頭、床面等）。（3）行走準(zhǔn)備訓(xùn)練。①腓腸肌、股直肌等軟組織牽伸訓(xùn)練。②下肢肌肉簡(jiǎn)單主動(dòng)訓(xùn)練（如俯臥位主動(dòng)伸髖和屈膝動(dòng)作）。（4）站起和坐下訓(xùn)練。①高坐位時(shí)臀部抬離訓(xùn)練。②床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。（5）坐位訓(xùn)練。①坐位重心轉(zhuǎn)移時(shí)姿勢(shì)調(diào)整。②坐位時(shí)碰觸前方、前下方、左右兩側(cè)物體。③比目魚肌軟組織牽伸訓(xùn)練。④足后置訓(xùn)練。上述訓(xùn)練均需在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，每天45 min，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練2周。訓(xùn)練時(shí)康復(fù)治療師需充分利用演示、指令、視聽反饋等技巧，使患者能夠順利形成對(duì)運(yùn)動(dòng)技巧的認(rèn)知、聯(lián)想和自發(fā)三階段；當(dāng)患者及其家屬充分認(rèn)知并理解訓(xùn)練要點(diǎn)后，患者可在家屬幫助下每天再進(jìn)行2次訓(xùn)練、每次30 min。

3.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)由同一位不參與康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)治療師分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練2周時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。（1）平衡功能評(píng)價(jià)：采用Fugl?Meyer平衡功能評(píng)價(jià)量表（FMA?Balance）［7］，包括7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分為0～2分共3級(jí)，總評(píng)分14分，評(píng)分越高、平衡功能越佳。（2）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用改良Rivermead移動(dòng)指數(shù)（MRMI）［8］，包括8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分為0～5分共6級(jí)，總評(píng)分40分，評(píng)分越高、移動(dòng)能力越佳。（3）日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)：采用改良Barthel指數(shù)（mBI），包括10項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分100分，評(píng)分≤40分，生活完全需要他人幫助；41～60分，生活部分需要他人幫助；＞60分，生活基本自理。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組患者訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)功能的比較，采用前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料的比較

64例患者根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方法的不同分為對(duì)照組和觀察組。（1）對(duì)照組：32例患者，男性18例，女性14例；年齡40～78歲，平均為（61.97±9.78）歲；病程1～12 d，平均（6.31±2.32）d；梗死灶分別位于基底節(jié)區(qū)18例（56.25%）、大腦皮質(zhì)12例（37.50%）、其他部位2例（6.25%）。（2）觀察組：共32例患者，男性14例，女性18例；年齡43～77歲，平均（62.66± 9.65）歲；病程2～12 d，平均（6.00±2.59）d；梗死灶分別位于基底節(jié)區(qū)21例（65.62%）、大腦皮質(zhì)7例（21.88%）、其他部位4例（12.50%）。兩組患者性別、年齡、病程和梗死灶部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between 2 groups

二、運(yùn)動(dòng)功能的比較

本組64例患者均順利完成2周的康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，僅少數(shù)患者訓(xùn)練后偶有輕度疲勞感，休息后恢復(fù)。與訓(xùn)練前相比，訓(xùn)練后兩組患者FMA?Balance評(píng)分（P=0.000）、MRMI評(píng)分（P=0.000）和mBI評(píng)分（P=0.000）均增加；與對(duì)照組相比，訓(xùn)練后觀察組患者FMA?Balance評(píng)分（P= 0.031）、MRMI評(píng)分（P=0.013）和mBI評(píng)分（P= 0.049）亦增加，提示運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練有助于提高腦卒中急性期偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能（表2，3）。

討論

腦卒中后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有助于增加運(yùn)動(dòng)感受器的傳入活動(dòng)和大腦皮質(zhì)的傳出活動(dòng)，可以促進(jìn)大腦皮質(zhì)的神經(jīng)功能重塑［9］，對(duì)急性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)和減少并發(fā)癥具有重要意義［10］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［11］以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）共同制定的《成人腦卒中康復(fù)指南》［12］均強(qiáng)調(diào)腦卒中后早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性。值得注意的是，腦卒中14天內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療師應(yīng)對(duì)其安全性更加謹(jǐn)慎，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和個(gè)體化情況有步驟、有計(jì)劃地選擇適宜的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練量和訓(xùn)練難度，做好保護(hù)措施，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）等生命體征，適時(shí)詢問(wèn)患者主觀感受，盡可能避免不良事件的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造適宜的訓(xùn)練環(huán)境，激勵(lì)患者主動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)正確的運(yùn)動(dòng)方法誘發(fā)肌肉活動(dòng)并訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練可以促進(jìn)缺血性卒中獼猴梗死灶周圍神經(jīng)元和血管修復(fù)再生，提高缺血?再灌注后神經(jīng)功能［13］。Langhammer和Stanghelle［14］研究顯示，以任務(wù)為導(dǎo)向運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)可以提高腦卒中急性期康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。因此認(rèn)為，腦卒中后在真實(shí)作業(yè)環(huán)境中反復(fù)練習(xí)是一種關(guān)鍵刺激，可以促進(jìn)腦組織產(chǎn)生新的、更有效的功能連接［6］。

在本研究中，兩組患者性別、年齡、病程和梗死灶部位等一般資料無(wú)明顯差異，均衡可比。訓(xùn)練后兩組患者平衡功能、移動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力均較訓(xùn)練前提高，且觀察組提高幅度較對(duì)照組顯著，表明腦卒中早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練有助于運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。究其原因，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)主動(dòng)訓(xùn)練，要求患者能夠分析功能障礙的原因、學(xué)會(huì)解決問(wèn)題的方法，從而積極、主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中。正確運(yùn)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練可以使患者在脫離康復(fù)治療師監(jiān)督時(shí)也能進(jìn)行高質(zhì)量的自我訓(xùn)練，使治療時(shí)間最大化［15］。

本研究康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)從殘留功能出發(fā)，針對(duì)主要問(wèn)題提供個(gè)體化訓(xùn)練方案。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練要求患者學(xué)習(xí)對(duì)軀干節(jié)段運(yùn)動(dòng)的控制能力，掌握相應(yīng)運(yùn)動(dòng)技巧，獲得空間組合和時(shí)間順序的高效率［15］，從而達(dá)到低能耗運(yùn)動(dòng)的目的［16］。本研究康復(fù)訓(xùn)練設(shè)計(jì)著重分析腦卒中急性期偏癱患者床上運(yùn)動(dòng)中的軀干參與性，重點(diǎn)訓(xùn)練軀干和肢體近端的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，根據(jù)病房實(shí)際條件要求患者早期在必要的輔助下主動(dòng)翻身和床邊坐起，故觀察組患者運(yùn)動(dòng)功能均較對(duì)照組明顯提高。腦卒中患者早期獲得軀干控制能力和轉(zhuǎn)移能力［17］，可以促進(jìn)坐位平衡功能的恢復(fù)，有利于減少并發(fā)癥［18］，提高運(yùn)動(dòng)感覺(jué)敏感性，從而提高患者生活質(zhì)量［19］。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后FMA?Balance、MRMI和mBI評(píng)分的比較Table 2.Comparison of FMA?Balance,MRMI and mBI scores between 2 groups before and after treatment

表2 兩組患者訓(xùn)練前后FMA?Balance、MRMI和mBI評(píng)分的比較Table 2.Comparison of FMA?Balance,MRMI and mBI scores between 2 groups before and after treatment

FMA?Balance，F(xiàn)ugl?Meyer Assessment Scale?Balance，F(xiàn)ugl?Meyer平衡功能評(píng)價(jià)量表；MRMI，Modified Rivermead Mobility Index，改良Rivermead移動(dòng)指數(shù)；m BI，modified Barthel Index，改良Barthel指數(shù)。The same for table below

?

表3 兩組患者訓(xùn)練前后FMA?Balance、MRMI和mBI評(píng)分的前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3.ANOVA for pretest?posttest measurement design of the FMA?Balance score,MRMI score and mBI score between 2 groups before and after treatment

然而，本研究亦有其局限性：（1）研究對(duì)象的選擇范圍較窄，對(duì)患者及其家屬的配合度和認(rèn)知功能的要求較高。（2）康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較短，未能充分顯示出各種康復(fù)訓(xùn)練方案的療效差異。（3）康復(fù)訓(xùn)練均在病房?jī)?nèi)完成，訓(xùn)練環(huán)境單一，不能充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練的任務(wù)導(dǎo)向性，不能提供豐富的優(yōu)化技巧方案。（4）未進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練的長(zhǎng)期療效尚待長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述，采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后早期患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練安全、有效；對(duì)腦卒中急性期偏癱患者平衡功能、移動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力有明顯改善作用。

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Effect of motor relearning programme on motor function recovery of acute stroke patients with hemiplegia

GUAN Min,LIU Si?wei,LI Bao?jin,LI Cheng,QU Yun
Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041, Sichuan,China

QU Yun(Email:quyben@163.com）

ObjectiveTo explore the effect of motor relearning programme(MRP)on motor function recovery of patients with hemiplegia after acute stroke.MethodsA total of 64 hemiplegic patients with acute stroke(duration≤14 d)were randomly divided into 2 groups:control group(N=32) and observation group(N=32).Control group received routine drug therapy and conventional rehabilitation training,and observation group was treated by routine therapy and MRP training.Fugl?Meyer Assessment Scale?Balance(FMA?Balance),Modified Rivermead Mobility Index(MRMI)and modified Barthel Index(mBI)were used to assess the motor function of patients in both groups before and after treatment.ResultsAll patients successfully completed the rehabilitation training without severe adverse events.A few patients felt fatigue occasionally after training and recovered after rest. Compared to before treatment,the FMA?Balance score(P=0.000),MRMI score(P=0.000)and mBI score(P=0.000)after treatment in both groups were significantly increased.Compared to control group, the FMA?Balance score(P=0.031),MRMI score(P=0.013)and mBI score(P=0.049)after treatment in observation group were significantly increased.ConclusionsMRP training in the early stage of stroke is beneficial to the recovery of motor function of patients.

Stroke;Hemiplegia;Motor activity;Rehabilitation

2017?02?15）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.007

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院華西康復(fù)醫(yī)學(xué)中心

屈云（Email：quyben@163.com）