劉四維 關(guān) 敏 李寶金 李 程 高 強(qiáng)

小腦頂核電刺激治療腦卒中后睡眠障礙臨床研究

劉四維 關(guān) 敏 李寶金 李 程 高 強(qiáng)

目的探討小腦頂核電刺激治療腦卒中后睡眠障礙的有效性和安全性。方法共69例腦卒中后睡眠障礙患者隨機(jī)接受常規(guī)治療（對(duì)照組，23例）、常規(guī)治療聯(lián)合斷路的小腦頂核電刺激（假治療組，23例）及常規(guī)治療聯(lián)合小腦頂核電刺激（治療組，23例），分別于治療前和治療4周時(shí)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，并記錄小腦頂核電刺激不良反應(yīng)。結(jié)果3組患者治療前后PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），其中治療4周時(shí)治療組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組和假治療組（P=0.000，0.000）；與治療前相比，3組患者治療4周時(shí)PSQI評(píng)分均降低（P=0.000）。結(jié)論小腦頂核電刺激能夠有效改善腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量且安全性良好，可以作為輔助康復(fù)治療方法之一。

卒中；睡眠障礙；小腦；深部腦刺激法

腦卒中后睡眠障礙（PSSD）是臨床常見(jiàn)的腦卒中并發(fā)癥之一［1］。研究顯示，腦卒中后睡眠障礙發(fā)生率較高，臨床表現(xiàn)多樣，且伴抑郁、焦慮等精神心理障礙，嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后和生活質(zhì)量［2?3］。然而其治療尚未引起臨床醫(yī)師和患者的足夠重視。在臨床康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，腦卒中后睡眠障礙患者常出現(xiàn)精神不振、主動(dòng)性不強(qiáng)、情緒不佳等情況，嚴(yán)重干擾患者的配合度和積極性，降低康復(fù)訓(xùn)練效果，阻礙康復(fù)進(jìn)程。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，小腦頂核電刺激（FNS）作為腦血管病常用康復(fù)治療方法，在單純性失眠和抑郁癥的治療中有一定療效［4?5］。本研究采用小腦頂核電刺激對(duì)腦卒中后睡眠障礙患者進(jìn)行干預(yù)，以期有助于改善睡眠障礙。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中的診斷參照《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［6］，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實(shí)。（2）睡眠障礙符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD?3）中失眠癥、嗜睡癥、睡眠呼吸障礙或其他睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（3）本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中前已發(fā)生睡眠障礙患者。（2）既往有腫瘤、傳染性疾病病史患者。（3）有出血傾向、新近發(fā)生再次腦出血或新發(fā)缺血性卒中出血性轉(zhuǎn)化（HT）患者。（4）伴意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)等導(dǎo)致不能配合試驗(yàn)患者。（5）病程＜4周患者。（6）體內(nèi)植入內(nèi)植式設(shè)備患者。（7）主觀拒絕小腦頂核電刺激治療患者。（8）電刺激過(guò)敏或?qū)Ρ驹囼?yàn)所用儀器感到不適患者。（9）存在其他小腦頂核電刺激禁忌證患者。

3.一般資料選擇2014年3月-2016年11月在四川大學(xué)華西醫(yī)院華西康復(fù)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中后睡眠障礙患者共69例，男性44例，女性25例；年齡37～80歲，平均（63.19±10.89）歲；病程4～12周，平均（6.28±2.23）周。其中，缺血性卒中47例（68.11%），梗死灶分別位于基底節(jié)區(qū)12例（25.53%）、大腦皮質(zhì)20例（42.55%）、其他部位15例（31.91%），美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分5～14分、平均為（8.62±2.35）分；出血性卒中22例（31.89%），血腫位于基底節(jié)區(qū)3例（13.64%）、大腦皮質(zhì)12例（54.55%）、其他部位7例（31.82%），血腫最大徑1.60～4.80 cm、平均（2.64±0.86）cm。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，即對(duì)照組、假治療組和治療組，每組各23例。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者入院后均予腦卒中常規(guī)藥物治療，包括改善腦循環(huán)藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、抗血小板藥、調(diào)脂藥或抗高血壓藥等；根據(jù)個(gè)體情況由主管醫(yī)師酌情予鎮(zhèn)靜催眠藥和抗抑郁藥；以及常規(guī)康復(fù)治療，包括以Bobath技術(shù)為主的神經(jīng)促通技術(shù)、以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法和語(yǔ)言療法等。其中，神經(jīng)促通技術(shù)主要針對(duì)肢體活動(dòng)、轉(zhuǎn)移能力、平衡功能、站立和行走能力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法主要針對(duì)手部精細(xì)動(dòng)作、日常生活活動(dòng)能力（ADL）、職業(yè)能力設(shè)計(jì)訓(xùn)練任務(wù)；語(yǔ)言療法主要針對(duì)存在吞咽障礙和構(gòu)音障礙的患者進(jìn)行舌咽部和喉部肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練等，但不包括失語(yǔ)癥或認(rèn)知功能障礙的訓(xùn)練。

2.小腦頂核電刺激對(duì)照組僅予上述常規(guī)治療。治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合小腦頂核電刺激，采用上海乾康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的CVFT?MG202型腦電仿生電刺激儀，患者平臥位或坐位，于雙側(cè)耳背乳突皮膚表面粘貼一次性電極，電刺激方式選擇自設(shè)定“模式1（腦卒中小腦頂核電刺激模式）”；輸出電流為交流電，不分正負(fù)極，電流強(qiáng)度0～18.20 mA，治療時(shí)以患者可耐受強(qiáng)度為宜，持續(xù)刺激20 min，每天1次，連續(xù)4周。假治療組同治療組，但對(duì)連接治療電極的導(dǎo)線予斷路處理，并告知患者儀器使用過(guò)程中無(wú)感覺(jué)屬正?，F(xiàn)象。

3.睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)分別于治療前和治療4周時(shí)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行癥狀學(xué)評(píng)價(jià)。PSQI量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間（TST）、睡眠效率、睡眠障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥情況和日間功能障礙共7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分為0～3分，總評(píng)分21分，評(píng)分＞5分提示睡眠質(zhì)量較差，評(píng)分越高、睡眠障礙越嚴(yán)重［7?8］。

4.安全性評(píng)價(jià)治療前應(yīng)確認(rèn)患者雙側(cè)耳背乳突處無(wú)皮膚破損，電極片粘附部位皮膚干燥；治療過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)局部疼痛、燒灼等不適感；治療結(jié)束后觀察電刺激局部有無(wú)電擊傷或皮膚過(guò)敏。老年（≥60歲）、高血壓和心血管病患者應(yīng)于治療前、治療中和治療后監(jiān)測(cè)心率、呼吸和血壓。若患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)明顯生命體征變化或主訴明顯不適，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，撤除電刺激儀并立即通知主管醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。

5.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)，采用單因素方差分析；3組患者治療前后睡眠質(zhì)量的比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較行LSD?t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料的比較

69例患者根據(jù)康復(fù)治療方法的不同分為對(duì)照組、假治療組和治療組。（1）對(duì)照組：23例患者，男性15例，女性8例；年齡39～79歲，平均（62.43± 10.06）歲；病程4～11周，平均（6.35±2.14）周。其中，缺血性卒中14例（60.87%），梗死灶位于基底節(jié)區(qū)4例（4/14）、大腦皮質(zhì)6例（6/14）、其他部位4例（4/14），NIHSS評(píng)分5～13分、平均（8.43±2.44）分；出血性卒中9例（39.13%），血腫位于基底節(jié)區(qū)2例（2/9）、大腦皮質(zhì)4例（4/9）、其他部位3例（3/9），血腫最大徑1.70～3.60 cm、平均（2.62±0.72）cm。（2）假治療組：23例患者，男性15例，女性8例；年齡41～80歲，平均（63.35±11.70）歲；病程4～12周，平均（6.17±2.48）周。缺血性卒中16例（69.57%），梗死灶位于基底節(jié)區(qū)5例（5/16）、大腦皮質(zhì)6例（6/16）、其他部位5例（5/16），NIHSS評(píng)分5～13分、平均（8.69±2.30）分；出血性卒中7例（30.43%），血腫位于大腦皮質(zhì)3例（3/7）、其他部位4例（4/7），血腫最大徑1.80～4.00 cm、平均（2.64±0.89）cm。（3）治療組：23例患者，男性14例，女性9例；年齡37～77歲，平均為（63.78±11.29）歲；病程4～12周，平均（6.30±2.14）周。其中，缺血性卒中17例（73.91%），梗死灶位于基底節(jié)區(qū)3例（3/17）、大腦皮質(zhì)8例（8/17）、其他部位6例（6/17），NIHSS評(píng)分5～14分、平均（8.71±2.44）分；出血性卒中6例（26.09%），血腫位于基底節(jié)區(qū)1例（1/6）、大腦皮質(zhì)5例（5/6），血腫最大徑1.60～4.80 cm、平均為（2.65±1.16）cm。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

二、睡眠質(zhì)量的比較

3組患者治療前后PSQI評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），其中，治療4周時(shí)治療組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組和假治療組（P=0.000，0.000），而對(duì)照組與假治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.685，表2～4）。與治療前相比，3組患者治療4周時(shí)PSQI評(píng)分均降低（P=0.000；表2，3）。

三、不良反應(yīng)

本組患者治療前、治療過(guò)程中和治療后無(wú)一例出現(xiàn)小腦頂核電刺激不良反應(yīng)或相關(guān)并發(fā)癥。

討論

腦卒中后睡眠障礙臨床表現(xiàn)多樣，如失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、發(fā)作性睡眠、白天過(guò)度嗜睡（EDS）等［9］，是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥。腦卒中后睡眠障礙可以增加腦卒中相關(guān)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)和降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)［10］。Palom?ki等［11］發(fā)現(xiàn)，約68%腦卒中患者入院后可發(fā)生睡眠障礙。亦有研究顯示，高達(dá)95%的急性腦卒中患者可出現(xiàn)不同程度睡眠障礙［12］。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，腦卒中后睡眠障礙患者配合度和康復(fù)效果較差［13］。我們?cè)谂R床實(shí)踐中時(shí)有發(fā)現(xiàn)，許多基礎(chǔ)功能障礙并不嚴(yán)重的腦卒中患者，由于并發(fā)睡眠障礙，不能配合康復(fù)訓(xùn)練，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)期，最終未能達(dá)到理想康復(fù)效果。

表13 組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data among 3 groups

腦卒中后睡眠障礙發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為，腦卒中后睡眠?覺(jué)醒障礙是重要原因之一，腦卒中導(dǎo)致各種神經(jīng)遞質(zhì)［如5?羥色胺（5?HT）、去甲腎上腺素和Hypocretin（Hcrt）/Orexin等］分泌和釋放失調(diào)或表達(dá)紊亂，誘發(fā)腦卒中后睡眠障礙［14?17］。下丘腦是睡眠?覺(jué)醒周期調(diào)節(jié)中心，小腦頂核與下丘腦之間存在直接纖維聯(lián)系，小腦頂核電刺激可以引起對(duì)側(cè)下丘腦外側(cè)區(qū)、后區(qū)和背側(cè)區(qū)神經(jīng)元興奮性增加［18?19］。近年研究顯示，小腦頂核電刺激可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者大腦皮質(zhì)、海馬和下丘腦等部位5?羥色胺合成，調(diào)節(jié)大腦額葉去甲腎上腺素水平及下丘腦外側(cè)區(qū)和背側(cè)區(qū)Hcrt能系統(tǒng)水平［20?22］。因此，我們?cè)谠囼?yàn)前推測(cè)小腦頂核電刺激可能對(duì)腦卒中后睡眠障礙有一定療效。

表2 3組患者治療前后PSQI評(píng)分的比較Table 2.Comparison of PSQI scores before and after treatment among 3 groups

表2 3組患者治療前后PSQI評(píng)分的比較Table 2.Comparison of PSQI scores before and after treatment among 3 groups

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表3 3組患者治療前后PSQI評(píng)分的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3.ANOVA for repeated measurement design of PSQI scores among 3 groups before and after treatment

表4 同一時(shí)間點(diǎn)3組患者PSQI評(píng)分的兩兩比較Table 4.Paired comparison of PSQI scores at the same time point among 3 groups

本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后PSQI評(píng)分均低于治療前，表明經(jīng)過(guò)4周康復(fù)訓(xùn)練，3組患者睡眠障礙均有一定改善；但不同康復(fù)治療方法效果存有差異，治療組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組和假治療組，而對(duì)照組與假治療組無(wú)明顯差異，表明小腦頂核電刺激可以顯著改善睡眠質(zhì)量。并非所有治療組患者PSQI評(píng)分均≤5分，且PSQI評(píng)分≤5分亦不能單獨(dú)作為睡眠障礙治愈的標(biāo)準(zhǔn)［7］，但治療4周時(shí)治療組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組和假治療組，表明小腦頂核電刺激有助于改善腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，可以作為腦卒中后睡眠障礙的輔助康復(fù)治療方法。試驗(yàn)過(guò)程中，負(fù)責(zé)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)治療師反饋，部分患者配合度逐步提高，經(jīng)核實(shí)此類患者多為治療組病例，然而睡眠質(zhì)量改善程度對(duì)康復(fù)訓(xùn)練配合度是否存在明顯影響尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，腦卒中后睡眠障礙是腦卒中患者功能康復(fù)的嚴(yán)重阻礙，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。小腦頂核電刺激操作簡(jiǎn)便，安全性良好，既是腦卒中的重要治療方法［23］，亦可作為腦卒中后睡眠障礙的輔助康復(fù)治療方法，值得臨床推廣。

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Clinical study on treating post?stroke sleep disorders by fastigial nucleus stimulation

LIU Si?wei,GUAN Min,LI Bao?jin,LI Cheng,GAO Qiang
Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,China Corresponding author:GAO Qiang(Email:gaoqiang_hxkf@163.com)

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of fastigial nucleus stimulation(FNS)in the treatment of post?stroke sleep disorders(PSSD).MethodsA total of 69 cases with PSSD were randomly divided into 3 groups:control group(N=23),sham group(N=23)and treatment group(N=23). Control group received routine treatment,sham group received routine treatment plus sham FNS treatment, and treatment group received routine treatment plus FNS treatment.Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) was used to evaluate the sleep quality of patients in 3 groups before and after 4?week treatment.Adverse reactions during the FNS treatment were also observed.ResultsThere was statistical significance in PSQI scores among 3 groups before and after 4?week treatment(P=0.020).PSQI score after 4?week treatment in treatment group was significantly lower than control group and sham group(P=0.000,0.000).Compared to before treatment,PSQI scores were significantly decreased in 3 groups after 4?week treatment(P=0.000).ConclusionsFNS safely and effectively improves the sleep quality of patients with PSSD,thus it can be used as one of the auxiliary treatments for curing PSSD.

Stroke;Sleep disorders;Cerebellum;Deep brain stimulation

2017?02?18）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.006

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院華西康復(fù)醫(yī)學(xué)中心

高強(qiáng)（Email：gaoqiang_hxkf@163.com）