謝 茜，吳 艷，鐘曉云△，賀 瀟

(重慶市婦幼保健院:1.新生兒科;2.檢驗(yàn)科 400014)

論著·臨床研究

妊娠糖尿病孕婦糖化血紅蛋白對(duì)新生兒血糖水平的影響

謝 茜1，吳 艷1，鐘曉云1△，賀 瀟2

(重慶市婦幼保健院:1.新生兒科;2.檢驗(yàn)科 400014)

目的 妊娠期糖尿病(GDM)孕婦糖化血紅蛋白(HbA1c)水平和新生兒血糖水平的關(guān)系。方法 檢測743例GDM孕婦HbA1c值，按照HbA1c水平分為3組，<5.5%為G1組，5.5%～6.5%為G2組，>6.5%為G3組，監(jiān)測每組孕婦所生新生兒1、4、8 h的血糖值，采用SPSS17.0軟件對(duì)3組新生兒低血糖及閾值血糖發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 (1)1 h低血糖發(fā)生率在G1和G2組均高于G3組(P<0.05)。4、8 h低血糖發(fā)生率G3組高于G1和G2組(P<0.05)。(2)G1及G2組低血糖發(fā)生率隨著時(shí)間延長而下降(P<0.05)，G3組低血糖發(fā)生率隨著時(shí)間延長無明顯下降(P>0.05)。(3)1、4、8 h閾值血糖的發(fā)生率在G3和G2組高于G1組(P<0.05)，G2組和G3組之間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)G1組閾值血糖發(fā)生率隨著時(shí)間延長而下降(P<0.05)，G2組閾值血糖發(fā)生率在生后4 h內(nèi)無明顯下降(P>0.05)，G3組閾值血糖發(fā)生率隨著時(shí)間延長無明顯下降(P>0.05)。(5)母親HbA1c水平與嬰兒生后1 h血糖水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.401，P<0.05)。結(jié)論 GDM孕婦新生兒的低血糖及閾值血糖發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨HbA1c水平增高而增加。

糖尿病，妊娠；糖化血紅蛋白；新生兒低血糖

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期最常見的內(nèi)科并發(fā)癥之一，GDM孕婦所分娩的新生兒早期易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重或者持續(xù)的低血糖可能致新生兒低血糖腦損傷。目前多主張全血血糖小于2.2 mmol/L即診斷為新生兒低血糖。然而,這種統(tǒng)計(jì)學(xué)定義的低血糖并不代表引起神經(jīng)元損傷的低血糖閾值。目前多數(shù)學(xué)者都將血糖低于2.6 mmol/L作為臨床需要處理的閾值[1]。對(duì)于GDM孕婦所生的新生兒必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖，盡早發(fā)現(xiàn)并治療新生兒低血糖。目前,糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)作為診斷GDM及監(jiān)測其血糖控制情況的有效指標(biāo)，正逐步被臨床廣泛接受[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2014年8月于本院產(chǎn)科住院的743例GDM孕婦所分娩的足月新生兒，均為單胎。納入的GDM孕婦排除孕前糖尿病既往史，合并甲狀腺疾病，合并高血壓，3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，合并感染；納入的新生兒排除新生兒窒息、低出生體質(zhì)量兒、小于胎齡兒(出生體質(zhì)量在同胎齡同性別新生兒平均出生體質(zhì)量的P10以下)、大于胎齡兒(出生體質(zhì)量在同胎齡同性別新生兒平均出生體質(zhì)量的P90以上)、雙胎及多胎、巨大兒。743例新生兒中，男396例，女347例，胎齡37+1～41+2周，出生體質(zhì)量(3 367.11±268.12)g。

1.2 方法 對(duì)GDM孕婦在分娩前1周內(nèi)，采用Bio-Rad VariantⅡHbA1c檢測儀使用高效液相色譜法檢測靜脈血HbA1c，將母親HbA1c<5.5%，5.5%～6.5%及大于6.5%的新生兒分別定義為G1、G2及G3組[3]。所有GDM孕婦分娩的新生兒出生后30～60 min開奶，并指導(dǎo)每1～2小時(shí)喂養(yǎng)，在生后1、4、8 h分別采集足底末梢血，采用雅培Optium Xceed微量血糖儀及相應(yīng)試紙進(jìn)行快速血糖監(jiān)測。對(duì)微量血糖小于

表1 不同HbA1c組新生兒低血糖發(fā)生率的比較[n(%)]

χ2、P：從上到下依次代表G1組和G2組，G1組和G3組，G2組和G3組之間的比較；P1，P2，P3：分別為1，4和8 h時(shí)間點(diǎn)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)新生兒低血糖發(fā)生率的比較[n(%)]

χ2、P：從上到下依次代表1 h和4 h，1 h和8 h，4 h和8 h之間的比較；P1，P2，P3：分別代表G1組、G2組和G3組。

表3 不同HbA1c組新生兒閾值血糖發(fā)生率的比較

χ2、P：從上到下依次代表G1組和G2組，G1組和G3組，G2組和G3組之間的比較；P1，P2，P3：分別為1，4和8 h時(shí)間點(diǎn)。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)新生兒閾值血糖發(fā)生率的比較[n(%)]

χ2、P：從上到下依次代表1 h和4 h，1 h和8 h，4 h和8 h之間的比較；P1，P2，P3：分別代表G1組、G2組和G3組。

2.2 mmol/L者檢測靜脈血糖確診。對(duì)不同HbA1c值的孕婦新生兒低血糖及需臨床處理的閾值血糖的發(fā)生率進(jìn)行比較。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖小于2.2 mmol/L,閾值血糖定義為血糖2.2～2.6 mmol/L[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同HbA1c組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒低血糖發(fā)生率 743例新生兒中，G1組占84.7%(n=629)，G2組占12.9%(n=96)，G3組占2.4%(n=18)。新生兒生后1 h低血糖發(fā)生率為11.3%(n=84/743),4 h低血糖發(fā)生率為5.9%(n=44/743)，8 h低血糖發(fā)生率為2.8%(n=21/743)。不同HbA1c組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒低血糖發(fā)生率的比較，見表1、2。1 h低血糖發(fā)生率G3組和G2組均高于G1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而G2組和G3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4、8 h低血糖發(fā)生率G3組高于G2組和G1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而G1組和G2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1、4、8 h G1組和G2組低血糖發(fā)生率隨著時(shí)間延長而下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在G3組低血糖發(fā)生率隨著時(shí)間延長無明顯下降(P>0.05)。

2.2 不同HbA1c組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒閾值血糖水平發(fā)生率 新生兒生后1 h閾值血糖發(fā)生率為19.4%(n=144/743),4 h閾值血糖發(fā)生率為8.3%(n=62/743)，8 h閾值血糖發(fā)生率為3.1%(n=23/743)。不同時(shí)間點(diǎn)不同HbA1c組新生兒閾值血糖發(fā)生率見表3 、4。1、4、8 h閾值血糖的發(fā)生率G3組和G2組高于G1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而G2組和G3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。G1組閾值血糖發(fā)生率在1 h分別高于4、8 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，G2組閾值血糖發(fā)生率在出生后1、4 h均高于8 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在1 h和4 h之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。G3組閾值血糖發(fā)生率在1、4和8 h之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 孕母HbA1c及嬰兒血糖相關(guān)性分析 孕母產(chǎn)前HbA1c水平與嬰兒出生后1 h血糖呈負(fù)相關(guān)(r=-0.401，P<0.05)。

3 討 論

胎兒能量需求的60%～70%來自葡萄糖，葡萄糖幾乎全由母體經(jīng)胎盤供給，母親孕期的血糖水平是影響新生兒血糖水平的重要因素之一[4]。隨著出生時(shí)臍帶的離斷，母體向胎兒的葡萄糖供給也突然中斷，故生后1 h內(nèi)血糖水平最低。本研究顯示，生后1 h新生兒低血糖及閾值血糖發(fā)生率最高，隨著時(shí)間延長二者均出現(xiàn)明顯下降，但不同血糖控制組的嬰兒低血糖及閾值血糖發(fā)生率變化不盡相同，這提示雖然給予相同的干預(yù)手段，因?yàn)槟赣H血糖控制水平的差異導(dǎo)致新生兒血糖水平的變化也不同。

GDM孕婦血糖水平越高，新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)越大。目前空腹和餐后2 h血糖是判斷GDM控制情況的主要方法，但是實(shí)驗(yàn)受到多種因素的影響，還會(huì)因患者就診前數(shù)天或數(shù)周的短期節(jié)食或運(yùn)動(dòng)鍛煉而受到顯著影響[5-6]。HbA1c與血糖暫時(shí)性波動(dòng)無關(guān)，與GDM孕婦近2～3 個(gè)月的平均血糖值相關(guān)，穩(wěn)定性和重復(fù)性好，更能客觀地反映母體血糖狀態(tài)[7-8]。本研究表明，雖出生后及時(shí)保暖和開奶，母親HbA1c>5.5%的嬰兒生后1 h低血糖及閾值血糖的發(fā)生率明顯高于母親HbA1c<5.5%的嬰兒。

葡萄糖是新生兒腦組織代謝的惟一能量來源，當(dāng)腦的葡萄糖運(yùn)輸不足以滿足對(duì)葡萄糖的需求時(shí),就有可能發(fā)生腦損傷，并可遺留有認(rèn)知障礙、視覺障礙、枕葉癲癇、腦癱等嚴(yán)重的后遺癥。目前多主張全血血糖小于2.2 mmol/L診斷低血糖癥[1]。然而,這種統(tǒng)計(jì)學(xué)定義的低血糖并不代表引起神經(jīng)元損傷的血糖閾值。腦干誘發(fā)電位證實(shí)足月新生兒血糖小于2.6 mmol/L時(shí)腦干誘發(fā)電位潛伏期比基礎(chǔ)值平均延長8%,而血糖大于2.6 mmol/L者沒有1例腦干誘發(fā)電位異常。目前多數(shù)學(xué)者都將血糖低于2.6 mmol/L作為臨床需要處理或者干預(yù)的閾值[1]。目前臨床上常常注重低血糖的診斷和治療，而對(duì)于閾值血糖的診斷及及時(shí)處理尚不足。對(duì)低血糖腦損傷的研究發(fā)現(xiàn),低水平血糖的持續(xù)時(shí)間比血糖的絕對(duì)值更為重要[1]。本研究表明，G1組閾值血糖發(fā)生率隨著時(shí)間延長明顯下降，而G2組在4 h內(nèi)無明顯下降，G3組隨著時(shí)間延長無明顯下降。故對(duì)于母HbA1c大于5.5%的新生兒第1次血糖監(jiān)測后，對(duì)檢測出閾值血糖水平的新生兒需采取立即口服10%糖水或者配方奶30 min后復(fù)查血糖，復(fù)查血糖仍處于閾值血糖水平以下的新生兒及時(shí)給予靜脈輸注葡萄糖直至血糖穩(wěn)定，不必等待第2次血糖結(jié)果再給予相應(yīng)的干預(yù)；特別是母親HbA1c>6.5%的嬰兒，雖及時(shí)采取了各種干預(yù)手段，但此類新生兒在較長時(shí)間內(nèi)仍處于較低血糖水平，故此類新生兒常規(guī)干預(yù)手段尚不足降低低血糖和閾值血糖的發(fā)生，此類嬰兒需到新生兒病房進(jìn)行血糖監(jiān)測，在生后立即開奶的同時(shí)給予靜脈葡萄糖輸注以維持血糖在閾值血糖水平以上。

目前，臨床上對(duì)新生兒血糖監(jiān)測的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，對(duì)于有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的新生兒考慮生后2、4、8、12、24和48 h進(jìn)行血糖檢測，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖[4]。但多次血糖檢測增加了新生兒損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床接受程度低。因此，有必要確定合理的血糖檢測時(shí)間點(diǎn)。本院產(chǎn)科從2012年起對(duì)所有GDM孕婦所生的新生兒在生后給予喂養(yǎng)及保暖措施的同時(shí)，常規(guī)監(jiān)測血糖，每4小時(shí)1次，共監(jiān)測3～4次。本研究表明，隨著時(shí)間的延長，G1組低血糖及閾值血糖發(fā)生率均出現(xiàn)明顯下降，G2組生后4 h內(nèi)閾值血糖發(fā)生率無明顯下降，而G3組生后8 h內(nèi)低血糖及閾值血糖的發(fā)生率均無明顯變化。故對(duì)于其母HbA1c>5.5%的嬰兒，常規(guī)每4小時(shí)檢測1次血糖可能尚不足，不能及時(shí)甄別出低血糖水平的新生兒，可根據(jù)不同HbA1c值制訂個(gè)體化的血糖監(jiān)測方案，母HbA1c大于5.5%需在生后4 h內(nèi)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，HbA1c>6.5%的嬰兒在生后應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)并延長監(jiān)測時(shí)間，才能對(duì)新生兒低血糖及閾值血糖做到及時(shí)干預(yù)，具體監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)還有待后期研究來進(jìn)一步確定。

低血糖是新生兒時(shí)期最常見的代謝紊亂之一，可引起較為嚴(yán)重的后遺癥，早期診斷及早期干預(yù)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。一方面，應(yīng)加強(qiáng)新生兒低血糖危害的宣教，增強(qiáng)GDM孕婦及其家屬的意識(shí)，控制HbA1c處于較低水平，另一方面，可針對(duì)GDM孕婦HbA1c的水平對(duì)其所生的新生兒制定不同的喂養(yǎng)和血糖監(jiān)測方案，以最大程度減少低血糖及監(jiān)測血糖對(duì)新生兒的損傷。

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Glycosylated hemoglobin′s influence of pregnant women with gestational diabetes mellitus on neonatal blood glucose

XieQian1，WuYan1，ZhongXiaoyun1△,HeXiao2

(1.DepartmentofNeonates;2.DepartmentofLaboratory,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren，Chongqing400013，China)

Objective to analyze the relation between glycosylated hemoglobin (HbA1c) of pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM) and neonatal blood glucose.Methods HbA1c values of 743 pregnant women with GDM are detected,and according to HbA1c level,they were divided into 3 groups,such as G1 (HbA1c<5.5%),G2 (5.5%≤HbA1c≤6.5%) and G3 (HbA1c>6.5%).Newborn babies′ blood glucose values of the women in each group are monitored respectively in the 1st hour and at the 4th and 8th hour.Neonatal hypoglycemia and incidence of threshold blood glucose in the three groups are compared by SPSS 17.0 software.Results (1) The incidence of neonatal hypoglycemia in G1 and G2 are both higher than that in G3 in the 1st hour (P<0.05).The incidence of neonatal hypoglycemia in G3 is higher than that in G1 and G2 at the 4th and 8th hour (P<0.05).(2)With time extending,the incidence of neonatal hypoglycemia declines in G1 and G2(P<0.05),but there is no obvious decline in G3(P>0.05).(3)The incidence of threshold blood glucose in G3 and G2 are higher than that in G1 in the 1st hour,and at the 4th,8th hour(P<0.05),and there is no obvious statistical difference between G2 and G3(P>0.05).(4)With time extending,the incidence of threshold blood glucose declines in G1 (P<0.05),but it doesn′t decline in G3 evidently(P>0.05).And there was no obvious decline in G2 in the 4 hours after babies were born(P>0.05).(5)A mother′s HbA1c level has a negative correlation with her baby′s blood glucose in 1 hour after birth(r=-0.401，P<0.05).Conclusion The higher HbA1c level of pregnant women with GDM increases,the higher risks of their neonatal hypoglycemia and threshold blood glucose are.

diabetes,gestational;glycosylated hemoglobin;neonatal hypoglycemia

謝茜(1984-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒的相關(guān)疾病研究?！?/p>

，E-mail:zzzzxxxxyyyy@yahoo.com.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.025

R722.19

A

1671-8348(2017)08-1085-03

2016-09-03

2016-11-23)