關(guān)鍵詞：下頜骨骨折；氣管切開(kāi)；氣管食管瘺；多發(fā)傷；護(hù)理

下頜骨由于存在多處薄弱環(huán)節(jié)且有兩組強(qiáng)大的咀嚼肌附著，外傷后多出現(xiàn)嚴(yán)重移位，且常伴致命性的并發(fā)癥，需對(duì)傷員進(jìn)行緊急的搶救，從而致使頜骨骨折不能及時(shí)處置而形成陳舊性骨折[1]。如伴發(fā)顱腦或胸腹部的嚴(yán)重?fù)p傷，常需通過(guò)建立人工氣道解除急性上呼吸道梗阻。人工氣道進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，在此過(guò)程中，多種因素可能導(dǎo)致氣管壁的損傷，造成氣管后壁與食道前壁之間的異常竇道，即氣管食管瘺。一旦發(fā)生則容易引起吸人性肺炎，且嚴(yán)重影響機(jī)械通氣，兩者均可危及患者生命。[2]我科今年發(fā)生一例下頜骨骨折術(shù)后行氣管切開(kāi)并發(fā)氣管食管瘺的病例。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下：

1病歷簡(jiǎn)介

患者，男，23歲，6日前車禍后出現(xiàn)昏迷，伴左耳撕脫出血，工友急診送至外院就診，出現(xiàn)呼吸困難，予以緊急氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，為進(jìn)一步治療急診入我院重癥監(jiān)護(hù)室治療，外院帶入氣管插管。入院后體溫最高39.1℃，予對(duì)癥治療，醫(yī)囑予抗感染、化痰、補(bǔ)液、消腫、激素治療。拔除氣管插管兩次，每次拔除后即刻出現(xiàn)上氣道梗阻表現(xiàn)，插管時(shí)可見(jiàn)會(huì)厭腫脹明顯，行氣管切開(kāi)術(shù)。病情穩(wěn)定后因下頜骨骨折轉(zhuǎn)口腔頜面外科，在全麻下行下頜骨骨折切復(fù)內(nèi)固定+頜間牽引釘植入+帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后第一天恢復(fù)良好，更換金屬套管后嗆咳明顯，鼻飼流質(zhì)時(shí)尤甚，查體見(jiàn)患者氣管套管通暢，堵管不能發(fā)音，嘶啞明顯，呼吸困難，堵管失敗，咽喉部螺旋CT平掃示氣管食管瘺。術(shù)后20天患者一般情況可，恢復(fù)良好，予出院。

2護(hù)理

2.1 抗感染的護(hù)理患者術(shù)后出現(xiàn)氣管食管瘺，控制感染是保證瘺口自然愈合的重要因素[3]。①予鼻飼流質(zhì)，鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口返流至呼吸道。術(shù)后第三天時(shí)，患者每次鼻飼時(shí)均坐起，結(jié)束后在病區(qū)內(nèi)散步半小時(shí)，嗆咳現(xiàn)象明顯減少。②據(jù)研究，氣管切開(kāi)導(dǎo)致氣管食管瘺與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況呈正相關(guān)，所以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)也是促進(jìn)瘺口愈合的條件[3]，予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)。③保持氣道濕潤(rùn)，控制室溫在18～20℃，濕度60%～70%，滅菌注射用水5ml/h持續(xù)氣道濕化。④吸痰、翻身，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少瘺口處的刺激，使糜爛破潰處的粘膜能自行修復(fù)?；颊咛刀?，經(jīng)多次指導(dǎo)有效咳嗽，痰液大多能自行咳出，減少了吸痰次數(shù)，進(jìn)而減少對(duì)瘺口的刺激。⑤遵醫(yī)囑予頭孢美唑鈉抗感染治療，并做好用藥評(píng)估。⑥保持室內(nèi)空氣新鮮，一日通風(fēng)兩次，每次至少30min，限制陪客人數(shù)。⑦嚴(yán)格無(wú)菌操作，勤洗手，拔除導(dǎo)尿管前每日一次會(huì)陰護(hù)理。⑧觀察口內(nèi)、口外傷口有無(wú)紅、腫等異常，保持傷口敷料清潔干燥。

2.2 呼吸道的護(hù)理 ①保持氣切套管的通暢，用小氧氣面罩5l/min吸氧，同時(shí)也可防止異物進(jìn)入。術(shù)后第一天更換金屬套管試堵管，患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，堵管失敗。②嚴(yán)密觀察氣切口有無(wú)滲血，觀察患者呼吸情況，以防窒息。③囑家屬自備濕紙巾，切勿用普通衛(wèi)生紙，以防衛(wèi)生紙浸濕后被吸入氣切口內(nèi)。

2.3預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理 患者外傷后，血液處于高凝狀態(tài)，根據(jù)病情落實(shí)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防栓塞。①指導(dǎo)家屬可予按摩臀部、腰背、肩部以及四肢。每日行雙下肢的氣壓治療，一次30min。②指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬臀運(yùn)動(dòng)，四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每日行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每次2～3min，每天3～5次[4]。③術(shù)后第八天，患者已能在家屬協(xié)助下下床活動(dòng)，每天病區(qū)內(nèi)活動(dòng)3次，一次至少30min，患者完成活動(dòng)量后無(wú)不適。④密切觀察病情及生命體征變化，如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，需警惕肺栓塞的可能，立即報(bào)告醫(yī)生。

2.4 口腔護(hù)理 患者術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，抵抗力差，并且不能經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致口腔自潔能力下降，特別是行頜間牽引后，細(xì)菌容易繁殖，并且局部組織水腫，靜脈回流不暢易出現(xiàn)創(chuàng)口感染，所以口腔護(hù)理對(duì)促進(jìn)創(chuàng)口愈合和骨折愈合起關(guān)鍵的作用。[5]①護(hù)士每日用生理鹽水做口腔護(hù)理bid，及時(shí)清除口內(nèi)分泌物及血痂。②術(shù)后第一天頜間牽引，指導(dǎo)患者加強(qiáng)漱口，濃替硝唑含漱液2ml+涼開(kāi)水50ml漱口qid。③經(jīng)口少量間斷喂水。

2.5 心理護(hù)理 患者因突發(fā)意外交通事故入院，突如其來(lái)的打擊易讓患者及家屬產(chǎn)生負(fù)面情緒，以及外傷造成患者咀嚼功能障礙，影響外觀引起的焦慮、煩躁等消極情緒易給患者帶來(lái)極大的痛苦以及產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛，所以從始至終的心理干預(yù)極有必要。①入院第一天，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行醫(yī)院環(huán)境的初步熟悉，向其做好自我介紹以及主管醫(yī)生的介紹，增加親近感，減輕患者孤單的情緒以及陌生感。②詳細(xì)做好疾病相關(guān)的宣教，讓患者及家屬對(duì)疾病有一定的了解。③護(hù)士耐心解答患者的疑問(wèn)，提高患者對(duì)護(hù)士的信任感。④鼓勵(lì)家屬用積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)患者，多與患者進(jìn)行溝通。

3 小 結(jié)

下頜骨骨折多為突發(fā)事故，患者無(wú)心理準(zhǔn)備，圍手術(shù)期的心理護(hù)理尤其重要。且患者術(shù)后進(jìn)食、咀嚼、語(yǔ)言等生理功能發(fā)生障礙，術(shù)后的口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、功能訓(xùn)練降低了術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)了良好的形態(tài)和功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾劍友，楊紅，鄒宏藝，董海平，張培勇.102例陳舊性下頜骨骨折治療的臨床分析[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（8）：501-502.

[2]盛志勇，胡婧亭.人工氣道所致氣管食管瘺的原因及救治措施探討[J].江西醫(yī)藥，2016，51（5）：431-432.

[3]朱彥玲，王冬梅.1例機(jī)械通氣導(dǎo)致氣管食管瘺患者的護(hù)理[J].中國(guó)老年醫(yī)保健醫(yī)學(xué)，2016，14（3）：88-89.

[4]陳純柳，許倩茹，梁煜程.床上操對(duì)氣管切開(kāi)患者術(shù)后恢復(fù)的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（9）：831-832.

[5]董琴.下頜骨骨折的圍手術(shù)期循證護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（3）：91-92.