楊 康,涂祥勝
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·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·
輸尿管鏡氣壓彈道碎石與Cyberwand超聲碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床比較
楊 康,涂祥勝
輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡;氣壓彈道碎石術(shù);超聲體內(nèi)碎石
輸尿管結(jié)石是臨床常見病,目前有多種治療方法,但不同碎石方法對大小不同的輸尿管結(jié)石臨床效果并不相同[1-3]。我院2011年5月至2014年9月收治的165例輸尿管結(jié)石患者,分別采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石與Cyberwand超聲碎石術(shù)治療,對2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行分析比較,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 共165例患者,按碎石方法不同,分為氣壓彈道碎石組(A組)與Cyberwand超聲碎石組(B組)。A組:90例,男58例,女32例,年齡20~81歲,平均(42.5±6.5)歲;結(jié)石直徑0.53~1.31 cm,平均(0.92±0.39)cm;其中>1.0 cm者38例,≤1.0 cm者52例;合并腎積膿4例,輸尿管上段結(jié)石9例。B組:75例,男44例,女31例,年齡21~78歲,平均(40.7±5.8)歲;結(jié)石直徑0.51~1.23 cm,平均(0.87±0.36)cm;其中>1.0 cm者33例,≤1.0 cm者42例;合并腎積膿7例,輸尿管上段結(jié)石12例。2組患者的一般資料比較,如結(jié)石大小、性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有不同程度的腰部疼痛、腎絞痛、血尿等不適或在體檢時發(fā)現(xiàn)結(jié)石,均行泌尿系超聲、CT等檢查確診為輸尿管結(jié)石。
表1 2組手術(shù)時間、一次性清石成功率及并發(fā)癥比較
1.3 治療方案 A組:采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、瑞士EMS公司生產(chǎn)的第二代氣壓彈道碎石機(jī)、國產(chǎn)QB-1型腔鏡灌注泵、輸尿管鏡取石鉗、0.889 mm斑馬導(dǎo)絲、F5雙J管。B組:采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、美國Cybersonics公司生產(chǎn)的Cyberwand超聲碎石機(jī)、國產(chǎn)QB-1型腔鏡灌注泵、輸尿管鏡取石鉗、0.889 mm斑馬導(dǎo)絲、F5雙J管。
患者取截石位,全身麻醉。經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱,向患側(cè)輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲,將輸尿管鏡順導(dǎo)絲貼近輸尿管開口,鏡體內(nèi)旋,鏡尖利用導(dǎo)絲挑起輸尿管口游離緣,用灌注泵液壓擴(kuò)張輸尿管口。此時可見靠近輸尿管口側(cè)壁的間隙,輕推鏡體沿此間隙進(jìn)入輸尿管壁間段,再將鏡體轉(zhuǎn)為原位。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管壁間段后減小灌注壓力,置入氣壓彈道碎石桿或Cyberwand超聲桿行碎石術(shù)。術(shù)后均留置雙J管及尿管。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查KUB,2組患者定期隨訪3個月。
1.4 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察2組患者手術(shù)時間、一次性結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。對全部患者術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查KUB,如未見結(jié)石視為清石成功,反之為無效。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件包軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。計量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2組手術(shù)時間、一次性清石成功率及并發(fā)癥比較見表1。直徑≤1.0 cm的輸尿管結(jié)石,2組均無并發(fā)癥。直徑>1.0 cm的輸尿管結(jié)石并發(fā)癥如下:A組:9例輸尿管上段結(jié)石有4例術(shù)中見結(jié)石漂入腎臟,復(fù)查確認(rèn)結(jié)石漂移。4例合并腎積膿患者術(shù)后均不同程度出現(xiàn)發(fā)熱,經(jīng)抗生素治療及對癥處理后體溫均恢復(fù)正常。術(shù)中及術(shù)后無明顯出血,無輸尿管粘膜損傷。B組:12例輸尿管上段結(jié)石均一次性清石成功,7例合并腎積膿患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱。但有4例患者因術(shù)中出血超過200 ml終止手術(shù),術(shù)后予止血、補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療后好轉(zhuǎn),均未輸血。6例患者出現(xiàn)不同程度的輸尿管粘膜損傷,經(jīng)留置管后治愈。
輸尿管結(jié)石好發(fā)于20~40歲,男性略高于女性,發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%。輸尿管鏡碎石利用人體自然腔道,在直視下行腔內(nèi)碎石,具有無切口、創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法[4]。
氣壓彈道碎石利用壓縮空氣產(chǎn)生的能量驅(qū)動手柄內(nèi)的碎石桿,以撞擊桿脈沖式的機(jī)械運(yùn)動擊碎結(jié)石,具有療效高、廉價、耐用、產(chǎn)熱少[5]、對輸尿管壁創(chuàng)傷小、易操作、不會損傷內(nèi)窺鏡、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[6],已成為治療輸尿管結(jié)石的常用方法,但缺點(diǎn)在于無負(fù)壓吸引能力。筆者使用氣壓彈道碎石有如下體會:(1)對直徑>1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石,碎石桿接近結(jié)石后不宜在結(jié)石正中碎石,以免結(jié)石碎裂為細(xì)小結(jié)石顆粒漂移,應(yīng)從邊緣蠶食結(jié)石,對已形成的細(xì)小結(jié)石顆粒,應(yīng)盡快取出;此外,灌注泵壓力設(shè)定不宜超過0.2 L/min,如不影響視野,可暫停灌注泵;(2)急性感染性休克是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為[7]術(shù)中大量液體進(jìn)入尿路引起腎盂壓力升高,導(dǎo)致細(xì)菌、毒素等進(jìn)入血液、淋巴,隨著細(xì)菌、毒素短時間內(nèi)大量進(jìn)入血液,產(chǎn)生大量內(nèi)源性炎癥因子,觸發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),引起全身炎癥反應(yīng)綜合征,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,引起血管內(nèi)抗凝/凝血機(jī)制紊亂,從而出現(xiàn)微循環(huán)障礙和臟器功能衰竭。A組中4例合并腎積膿的患者術(shù)后雖未出現(xiàn)急性感染性休克這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥,但4例患者術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱。筆者認(rèn)為對合并腎積膿的輸尿管結(jié)石應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間,不強(qiáng)求一次性徹底清除結(jié)石,只要打通排尿通道即可,碎石過程中,灌注泵壓力不應(yīng)超過0.1 L/min,如不影響手術(shù)操作,最好關(guān)閉灌注泵。此外,術(shù)后留置雙J管、尿管以及應(yīng)用抗生素治療也極為重要。
美國Cyberwand超聲碎石系統(tǒng)是采用單一超聲能源的碎石系統(tǒng)[8],利用自由振子專利技術(shù)集高頻超聲振動與低頻沖擊于一身,對不同成分的結(jié)石均有較好的粉碎作用[9],帶有負(fù)壓吸引,碎石時能使腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力迅速下降,從而有效避免細(xì)菌、毒素與致熱源等吸收入血或組織內(nèi)引起感染。使用Cyberwand超聲碎石有如下體會:(1)對于輸尿管上段結(jié)石,由于具有負(fù)壓吸引功能,結(jié)石不易漂移;對合并腎積膿的患者,超聲碎石術(shù)中膿液不易反流入腎或進(jìn)入血液,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的概率會大大降低;(2)對于直徑>1.0 cm的輸尿管結(jié)石,由于超聲的碎石效率遠(yuǎn)不及氣壓彈道,手術(shù)時間會明顯延長,但由于超聲碎石過程中產(chǎn)熱,故長時間手術(shù)進(jìn)一步增大了術(shù)中出血及輸尿管粘膜損傷的可能。
綜上所述,對于直徑≤1.0 cm的輸尿管結(jié)石,兩種方式均可作為首選;但對于輸尿管上段結(jié)石或合并腎積膿的患者,Cyberwand超聲碎石可有效降低結(jié)石上移及術(shù)后發(fā)熱或感染性休克的發(fā)生率;而對于直徑>1.0 cm的輸尿管結(jié)石,氣壓彈道碎石因其高效的碎石效率和較低的手術(shù)并發(fā)癥,依然可作為首選手術(shù)方式。
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(本文編輯:張陣陣)
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R651
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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.028
2016-09-10)