楊 康，涂祥勝

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

輸尿管鏡氣壓彈道碎石與Cyberwand超聲碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床比較

楊 康，涂祥勝

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；超聲體內(nèi)碎石

輸尿管結(jié)石是臨床常見病，目前有多種治療方法，但不同碎石方法對大小不同的輸尿管結(jié)石臨床效果并不相同[1-3]。我院2011年5月至2014年9月收治的165例輸尿管結(jié)石患者，分別采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石與Cyberwand超聲碎石術(shù)治療，對2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共165例患者，按碎石方法不同，分為氣壓彈道碎石組(A組)與Cyberwand超聲碎石組(B組)。A組：90例，男58例，女32例，年齡20～81歲，平均(42.5±6.5)歲；結(jié)石直徑0.53～1.31 cm，平均(0.92±0.39)cm；其中>1.0 cm者38例，≤1.0 cm者52例；合并腎積膿4例，輸尿管上段結(jié)石9例。B組：75例，男44例，女31例，年齡21～78歲，平均(40.7±5.8)歲；結(jié)石直徑0.51～1.23 cm，平均(0.87±0.36)cm；其中>1.0 cm者33例，≤1.0 cm者42例；合并腎積膿7例，輸尿管上段結(jié)石12例。2組患者的一般資料比較，如結(jié)石大小、性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有不同程度的腰部疼痛、腎絞痛、血尿等不適或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，均行泌尿系超聲、CT等檢查確診為輸尿管結(jié)石。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、一次性清石成功率及并發(fā)癥比較

1.3 治療方案 A組：采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、瑞士EMS公司生產(chǎn)的第二代氣壓彈道碎石機(jī)、國產(chǎn)QB-1型腔鏡灌注泵、輸尿管鏡取石鉗、0.889 mm斑馬導(dǎo)絲、F5雙J管。B組：采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、美國Cybersonics公司生產(chǎn)的Cyberwand超聲碎石機(jī)、國產(chǎn)QB-1型腔鏡灌注泵、輸尿管鏡取石鉗、0.889 mm斑馬導(dǎo)絲、F5雙J管。

患者取截石位，全身麻醉。經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱，向患側(cè)輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管鏡順導(dǎo)絲貼近輸尿管開口，鏡體內(nèi)旋，鏡尖利用導(dǎo)絲挑起輸尿管口游離緣，用灌注泵液壓擴(kuò)張輸尿管口。此時(shí)可見靠近輸尿管口側(cè)壁的間隙，輕推鏡體沿此間隙進(jìn)入輸尿管壁間段，再將鏡體轉(zhuǎn)為原位。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管壁間段后減小灌注壓力，置入氣壓彈道碎石桿或Cyberwand超聲桿行碎石術(shù)。術(shù)后均留置雙J管及尿管。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查KUB，2組患者定期隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、一次性結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。對全部患者術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查KUB，如未見結(jié)石視為清石成功，反之為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件包軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。計(jì)量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、一次性清石成功率及并發(fā)癥比較見表1。直徑≤1.0 cm的輸尿管結(jié)石，2組均無并發(fā)癥。直徑>1.0 cm的輸尿管結(jié)石并發(fā)癥如下：A組：9例輸尿管上段結(jié)石有4例術(shù)中見結(jié)石漂入腎臟，復(fù)查確認(rèn)結(jié)石漂移。4例合并腎積膿患者術(shù)后均不同程度出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療及對癥處理后體溫均恢復(fù)正常。術(shù)中及術(shù)后無明顯出血，無輸尿管粘膜損傷。B組：12例輸尿管上段結(jié)石均一次性清石成功，7例合并腎積膿患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱。但有4例患者因術(shù)中出血超過200 ml終止手術(shù)，術(shù)后予止血、補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療后好轉(zhuǎn)，均未輸血。6例患者出現(xiàn)不同程度的輸尿管粘膜損傷，經(jīng)留置管后治愈。

3 討論

輸尿管結(jié)石好發(fā)于20～40歲，男性略高于女性，發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%。輸尿管鏡碎石利用人體自然腔道，在直視下行腔內(nèi)碎石，具有無切口、創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法[4]。

氣壓彈道碎石利用壓縮空氣產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)手柄內(nèi)的碎石桿，以撞擊桿脈沖式的機(jī)械運(yùn)動(dòng)擊碎結(jié)石，具有療效高、廉價(jià)、耐用、產(chǎn)熱少[5]、對輸尿管壁創(chuàng)傷小、易操作、不會(huì)損傷內(nèi)窺鏡、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]，已成為治療輸尿管結(jié)石的常用方法，但缺點(diǎn)在于無負(fù)壓吸引能力。筆者使用氣壓彈道碎石有如下體會(huì)：(1)對直徑>1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石，碎石桿接近結(jié)石后不宜在結(jié)石正中碎石，以免結(jié)石碎裂為細(xì)小結(jié)石顆粒漂移，應(yīng)從邊緣蠶食結(jié)石，對已形成的細(xì)小結(jié)石顆粒，應(yīng)盡快取出；此外，灌注泵壓力設(shè)定不宜超過0.2 L/min，如不影響視野，可暫停灌注泵；(2)急性感染性休克是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為[7]術(shù)中大量液體進(jìn)入尿路引起腎盂壓力升高，導(dǎo)致細(xì)菌、毒素等進(jìn)入血液、淋巴，隨著細(xì)菌、毒素短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血液，產(chǎn)生大量內(nèi)源性炎癥因子，觸發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管內(nèi)抗凝/凝血機(jī)制紊亂，從而出現(xiàn)微循環(huán)障礙和臟器功能衰竭。A組中4例合并腎積膿的患者術(shù)后雖未出現(xiàn)急性感染性休克這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥，但4例患者術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱。筆者認(rèn)為對合并腎積膿的輸尿管結(jié)石應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，不強(qiáng)求一次性徹底清除結(jié)石，只要打通排尿通道即可，碎石過程中，灌注泵壓力不應(yīng)超過0.1 L/min，如不影響手術(shù)操作，最好關(guān)閉灌注泵。此外，術(shù)后留置雙J管、尿管以及應(yīng)用抗生素治療也極為重要。

美國Cyberwand超聲碎石系統(tǒng)是采用單一超聲能源的碎石系統(tǒng)[8]，利用自由振子專利技術(shù)集高頻超聲振動(dòng)與低頻沖擊于一身，對不同成分的結(jié)石均有較好的粉碎作用[9]，帶有負(fù)壓吸引，碎石時(shí)能使腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力迅速下降，從而有效避免細(xì)菌、毒素與致熱源等吸收入血或組織內(nèi)引起感染。使用Cyberwand超聲碎石有如下體會(huì)：(1)對于輸尿管上段結(jié)石，由于具有負(fù)壓吸引功能，結(jié)石不易漂移；對合并腎積膿的患者，超聲碎石術(shù)中膿液不易反流入腎或進(jìn)入血液，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的概率會(huì)大大降低；(2)對于直徑>1.0 cm的輸尿管結(jié)石，由于超聲的碎石效率遠(yuǎn)不及氣壓彈道，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長，但由于超聲碎石過程中產(chǎn)熱，故長時(shí)間手術(shù)進(jìn)一步增大了術(shù)中出血及輸尿管粘膜損傷的可能。

綜上所述，對于直徑≤1.0 cm的輸尿管結(jié)石，兩種方式均可作為首選；但對于輸尿管上段結(jié)石或合并腎積膿的患者，Cyberwand超聲碎石可有效降低結(jié)石上移及術(shù)后發(fā)熱或感染性休克的發(fā)生率；而對于直徑>1.0 cm的輸尿管結(jié)石，氣壓彈道碎石因其高效的碎石效率和較低的手術(shù)并發(fā)癥，依然可作為首選手術(shù)方式。

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(本文編輯：張陣陣)

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.028

2016-09-10)