顧穎 盧惠宇 林雯

支氣管粘液表皮樣癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧穎 盧惠宇 林雯

支氣管粘液表皮樣癌是一種罕見的惡性腫瘤，這種病無典型的臨床表現(xiàn)，病理學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易出現(xiàn)誤診。本文報告1例支氣粘液表皮樣癌，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

病例資料

患者，女性，17歲，因“咳嗽、咳痰一月余，咯血三天，量約30mL”2013-01-15入院?；颊呷朐呵耙辉掠嘁蚴軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽，咳少量黃膿痰，無發(fā)熱，無盜汗。入院三天前，無誘因下突然咯滿口鮮血約30mL，內(nèi)有少量血凝塊。外院胸部CT：左下肺散在斑片狀高密度影，密度不均，邊界模糊，肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)。予抗感染等治療無明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：聽診兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實驗室檢查：血紅蛋白118g/L，血沉26mm/h，WBC 9.1×109/L，N% 71%，痰找抗酸桿菌(-)。癌胚抗原1.32 ng/mL，甲胎蛋白1.81ng/mL，細(xì)胞角蛋白-19片段2.72ng/mL，神經(jīng)原特異性烯醇化酶 13.90ng/mL，糖類抗原-125 26.38U/mL，細(xì)胞質(zhì)胸苷激酶13.77pM/L。入院后予抗感染、止血等治療，少量咯血無好轉(zhuǎn)。治療十天后復(fù)查胸部CT：左下肺散在斑片狀高密度影較前無明顯變化，左肺下葉背段及后基底段見片狀高密度影，境界欠清(圖1、2)。氣管鏡檢查：左下葉后基底段開口狹窄，腔內(nèi)可見腫塊，腫塊表面可見較多粘液，周邊較光滑，局部黏膜膜充血，接觸易出血(圖3)。氣管鏡刷片找抗酸桿菌及脫落細(xì)胞均陰性。活檢病理提示黏膜慢性炎癥，有急性炎癥表現(xiàn)。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙。轉(zhuǎn)至胸外科行胸腔鏡左下肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理：符合粘液表皮樣癌，腫瘤大小1.2×1.0×0.6cm，腫瘤周邊較光滑，腫瘤內(nèi)以粘液上皮占優(yōu)勢，可見較多粘液，基于HE形態(tài)符合低度惡性(即低級別粘液表皮樣癌)(圖4)，淋巴結(jié)1枚，最大徑1.7cm提示反應(yīng)性增生，未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化標(biāo)記結(jié)果顯示：癌細(xì)胞CK7、EMA、CK5/6、CK、P63、CEA+、P53+、CD10-、SMA-、EGFR-、S-100-、Ki-67陽性指數(shù)約為10%(圖5、6)。

討 論

1952年Smetana首先報道了支氣管粘液表皮樣癌，它來源于氣管、支氣管樹的粘液腺，屬于低發(fā)病率的惡性腫瘤，約占原發(fā)性支氣管-肺惡性腫瘤的0.1%-0.2%[1]。2006年WHO將支氣管粘液表皮樣癌與腺泡細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、上皮-肌上皮癌等均歸為唾液腺型癌[2]。臨床表現(xiàn)與腫瘤的生長部位、大小及對氣道的侵犯、阻塞程度等因素有關(guān)。腫瘤較小時，病灶對患者氣道無刺激，往往無特殊臨床癥狀，當(dāng)腫瘤生長較大時，常引起氣道的刺激、梗阻，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。局部感染時可有畏寒發(fā)熱、咳膿痰，當(dāng)病灶侵襲胸膜可出現(xiàn)胸痛、胸悶等，極易誤診為肺炎、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管哮喘等。支氣管粘液表皮樣癌多為氣管或肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，腫瘤大多數(shù)為橢圓形或分葉狀，境界清楚、邊緣光滑，部分病灶可有鈣化[3]，富含粘液細(xì)胞的低度惡性型有更高的鈣化率，約50%的病灶可見斑點狀鈣化，其發(fā)生率遠(yuǎn)大于其它的肺腫瘤[4]。CT檢查比X 線檢查更能明確腫瘤的相關(guān)情況，若腫瘤所在的氣道有“空氣新月征”，提示擴(kuò)張的支氣管殘腔是由于氣道內(nèi)占位所致，可以協(xié)助診斷，增強(qiáng)掃描可見腫瘤輕度均勻強(qiáng)化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，CT也可以鑒別肺部的其它病變，本病例增強(qiáng)CT見左肺下葉后基底段片狀高密度影，增強(qiáng)可見部分強(qiáng)化，符合上述CT影像描述。支氣管粘液表皮樣癌需要與支氣管類癌和腺樣囊腺癌鑒別，類癌有典型的類癌綜合癥表現(xiàn)，血供豐富，CT增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化顯著，少見鈣化，腺樣囊腺癌易向氣管外侵犯，肺部病變較廣泛。氣管鏡檢查可以協(xié)助診斷和治療，鏡下可見氣道管腔內(nèi)腫瘤呈粉紅色或灰色，表面覆蓋光滑的黏膜[6]。本例氣管鏡檢查可見左下葉后基底段開口狹窄，腔內(nèi)腫塊，黏膜充血，腫瘤表面較多粘液，腫瘤周邊較光滑。氣管鏡進(jìn)行活檢，取得腫瘤組織的病理，腫瘤組織鏡下主要可見鱗狀細(xì)胞、未分化(中間型)細(xì)胞、粘液細(xì)胞，含有腺腔，低度惡性型呈息肉樣生長，有絲分裂少，高度惡性型浸潤性生長，有絲分裂活躍，細(xì)胞核呈多形性，轉(zhuǎn)移機(jī)率高于低度惡性型。本病多數(shù)為低度惡性型，病灶生長緩慢，沒有侵襲性，較少出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而高度惡性型病情進(jìn)展快，廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[5]。氣管鏡同時可以進(jìn)行鏡下治療，利用氣管鏡對狹窄支氣管進(jìn)行擴(kuò)張或腫物切除，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但存在腫瘤切除不完全的缺陷[7]。

1 胸部增強(qiáng)CT左肺下葉后基底段見片狀高密度影，境界欠清，增強(qiáng)后可見部分強(qiáng)化 圖2 肺窗提示左肺下葉后基底段見斑片狀高密度影，邊界模糊，密度不均 圖3 氣管鏡提示左下葉后基底段開口狹窄，腔內(nèi)見腫塊，黏膜充血腫瘤表面可見較多粘液，腫瘤周邊較光滑 圖4 HE染色符合粘液表皮樣癌，腫瘤內(nèi)以粘液上皮占優(yōu)勢 圖5 免疫組化標(biāo)記結(jié)果顯示 CK7圖6 免疫組化標(biāo)記結(jié)果顯示 P63

由于支氣管粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)不典型，易出現(xiàn)誤診，所以應(yīng)警惕療效欠佳的反復(fù)發(fā)作的肺炎、肺不張、痰中帶血、刺激性咳嗽等癥狀的患者，及時作CT或氣管鏡檢查，必要時予肺活檢以明確診斷。文獻(xiàn)報道，目前有效的治療方法是手術(shù)切除，放療、化療無明顯效果[8]，近年來氣管支氣管成形術(shù)式應(yīng)用于支氣管粘液表皮樣癌的治療，可以最大可能的保留正常肺功能[9]，靶向治療成為新的腫瘤治療熱點，有望成為高度惡性支氣管粘液表皮樣癌新的治療方法[10]。支氣管粘液表皮樣癌大多生長緩慢，行肺葉或全肺切除，并清掃肺門淋巴結(jié)的低度惡性型以及高度惡性型術(shù)后予輔助化療者，一般無復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.056

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2016-09-09]