王宏斌 胡羽進(jìn)

急性肺損傷患者早期肺損傷癥狀判斷對(duì)患者行正壓通氣指導(dǎo)的臨床研究

王宏斌 胡羽進(jìn)

目的 本研究是尋求一系列通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)獲得的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，以判定早期急性肺損傷(Early Acute Lung Injury，EALI)患者是否需要進(jìn)行正壓通氣治療。方法 收集我院194名可疑急性患者進(jìn)行前瞻性研究，患者胸片檢查雙肺均有斑片狀陰影并且無(wú)左心房壓力增高的表現(xiàn)。194名病人中48(24.7%)名患者進(jìn)展為需要正壓通氣治療的急性肺損傷(Acute lung injury, ALI)。與進(jìn)展為ALI相關(guān)的臨床變量采用向后回歸分析。結(jié)果 氧需要量、最大呼吸頻率及基線免疫抑制被證實(shí)是進(jìn)展為ALI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。EALI評(píng)分可較為準(zhǔn)確的診斷進(jìn)展為需要正壓通氣治療的ALI病患，受試者工作特征曲線下面積(AUC 0.86)與肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分(Lung Injury Prediction Score, LIPS)接近。EALI評(píng)分≥2對(duì)進(jìn)展為需要正壓通氣治療的患者的診斷的敏感性為89%，而特異性為75%。從達(dá)EALI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)到發(fā)展為需正壓通氣治療的ALI的中位時(shí)間為20小時(shí)。 結(jié)論 EALI評(píng)分能在正壓通氣治療之前早期診斷將要進(jìn)展為ALI并需要正壓通氣治療的患者。

EALI評(píng)分；ALI；LIPS評(píng)分

歐美聯(lián)席會(huì)議(AECC)對(duì)急性肺損傷的定義為急性呼吸衰竭伴有雙肺斑片狀浸潤(rùn)及氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) ≤300 mmHg，不伴有左房壓力增高表現(xiàn)[1]。對(duì)急性肺損傷的研究常常局限于進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者[2]。對(duì)急性肺損傷發(fā)生率和結(jié)局的兩項(xiàng)最為嚴(yán)格的研究也僅僅涉及了通過(guò)氣管插管和面罩吸氧進(jìn)行正壓通氣治療的病人[3-4]。但現(xiàn)在更多的認(rèn)識(shí)到ICU以外的自主呼吸的病人常常會(huì)發(fā)生急性肺損傷。盡管近20年來(lái)對(duì)肺保護(hù)方法進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，但是目前機(jī)械通氣仍然是唯一一個(gè)可以提高患者生存率的特殊治療方式[2]。經(jīng)過(guò)多中心研究發(fā)現(xiàn)許多的藥物治療并不能提高患者的生存率。對(duì)敗血癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)其需要正壓通氣前進(jìn)行早期針對(duì)敗血癥的治療，能夠提高患者的預(yù)后。但AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自主呼吸病人直接推斷不能充分確定具有高危險(xiǎn)性的人群以供臨床研究。近年來(lái)，美國(guó)疾病鑒定調(diào)查組制定出肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分LIPS以診斷具有發(fā)生急性肺損傷危險(xiǎn)的病人[5]。但此評(píng)分在臨床實(shí)際操作中有相當(dāng)大的困難。并且LIPS評(píng)分的制定是為了確定具有發(fā)生肺損傷危險(xiǎn)的病人，同時(shí)也界定了一部分相對(duì)低危險(xiǎn)的病人。而我們的研究目標(biāo)是從臨床經(jīng)驗(yàn)中推斷出診斷早期急性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)。這些病人有更高發(fā)展成為急性肺損傷的危險(xiǎn)，并且需要正壓通氣治療，因此本研究結(jié)果將非常適用于臨床研究。

資料與方法

一、病例資料

對(duì)年齡在18-90歲，急診胸片發(fā)現(xiàn)有7天以內(nèi)出現(xiàn)的雙肺浸潤(rùn)影的患者進(jìn)行進(jìn)一步的篩選，收集所有的胸片結(jié)果評(píng)估，排除類似肺水腫的間質(zhì)性占位病變、雙肺占位病變伴有肺不張或?qū)嵶兗鞍橛兄車鷮?shí)變的滲出性病變，確定所有胸片顯示結(jié)果為ALI患者。部分病例有胸片異常表現(xiàn)但不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)則對(duì)其隨訪72h再對(duì)其檢測(cè)觀察是否有后來(lái)的達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的胸片改變。排除標(biāo)準(zhǔn)有：氣管內(nèi)插管；雖符合ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)而在急診時(shí)有非侵入通氣；有左心房高壓的臨床表現(xiàn)(即肺毛細(xì)血管楔壓>18mmhg，超聲心動(dòng)圖示新的或陳舊性的左室功能不良；N末端B型利鈉肽原>400pg/mL;出現(xiàn)急性冠脈綜合征)；嚴(yán)重的慢性肺或神經(jīng)肌肉疾病伴有呼吸衰竭；懷孕；病人或家屬拒絕正壓通氣治療。

二、數(shù)據(jù)資料收集

在準(zhǔn)備納入研究時(shí)對(duì)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及伴隨疾病資料進(jìn)行收集。生理學(xué)資料包括最快心率、最快呼吸頻率、氧需要量、異常體溫(<36℃或>38℃)、敗血癥和驚厥。實(shí)驗(yàn)室檢查包括異常的WBC數(shù)(<4×103,>10×103)、血培養(yǎng)陽(yáng)性。以上變量的收集直到進(jìn)展為ALI 6小時(shí)以前或者初次胸片檢查后的最初72小時(shí)內(nèi)。對(duì)此時(shí)間的選擇是由于大部分病人在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為ALI，而對(duì)6小時(shí)的選擇是考慮到6小時(shí)是允許初始治療并能阻止疾病進(jìn)程的臨床相關(guān)的最短時(shí)間。對(duì)患者ALI發(fā)生的時(shí)間的定義為患者初次符合AECC標(biāo)準(zhǔn)并且P/F<300，而接受正壓通氣治療時(shí)。如前期報(bào)道所述[6]，氧需要量即認(rèn)為是為了維持外周血氧飽和度≥90%的補(bǔ)氧量水平(室內(nèi)空氣，≤2 L/min，2-6 L/min，>6 L/min)。部分需要接受2-6 L/min吸氧的量以維持血氧飽和度≥90%的患者，每天一次對(duì)其用滴定法測(cè)量補(bǔ)氧量超過(guò)5-10分鐘以精確確定最低需要量。由于考慮到患者的安全，部分接受6 L/min氧量治療或者面罩氧流量>6 L/min則未進(jìn)行滴定測(cè)量。對(duì)于EALI評(píng)分(氧氣需求、呼吸頻率和免疫抑制組成)，患者每存在一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素則記一分：呼吸頻率作為一個(gè)二分變量，≥ 30次/分(記1分)和<30次/分；氧補(bǔ)充量(室內(nèi)，≤2 L/min，2-6 L/min(記1分)，>6 L/min(記2分))；基線免疫抑制記1分。EALI評(píng)分組成中，對(duì)EALI定義為：患者同時(shí)符合EALI包含的3部分內(nèi)容，并且EALI評(píng)分≥2分。對(duì)受試者隨訪直到其出現(xiàn)急性肺損傷并需要通過(guò)氣管內(nèi)插管或面罩進(jìn)行正壓通氣治療?；仡櫺越y(tǒng)計(jì)所有在本院有充分?jǐn)?shù)據(jù)資料保存的患者的LIPS評(píng)分(198人)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法對(duì)分類變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量中正態(tài)分布的數(shù)據(jù)(平均值+標(biāo)準(zhǔn)差)的分析采用T檢驗(yàn)，而非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)(中值，四分位間距)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。通過(guò)對(duì)進(jìn)展為ALI相關(guān)的所有變量進(jìn)行逐步向后回歸分析以判斷發(fā)展為ALI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)EALI評(píng)分相關(guān)變量進(jìn)行多因素回歸分析。分析受試者工作特征曲線下面積(AUC)及采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)比較EALI評(píng)分與LIPS和急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分(the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) Ⅱ score)評(píng)分的準(zhǔn)確度差別。采用SAS Enterprise Guide 4.2進(jìn)行分析。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、基線資料分析

免疫抑制率、未氣管插管率、LIPS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分在進(jìn)展為ALI的患者中較未進(jìn)展為ALI的患者中要高。兩組患者入院診斷沒(méi)有明顯差異，所有診斷的病患中有84%的病人伴有肺炎及肺外感染。氧需要量三個(gè)水平中兩個(gè)變量水平即>2L/min和>6L/min，分別的受試者工作特性曲線下面積分別為0.77和0.78。敏感性和特異性之比分別為(91.7%：70.8%)和(64.4%：89.0%)。(見(jiàn)表1、2)。

二、與進(jìn)展為ALI相關(guān)的多變量分析

表3涉及了EALI評(píng)分3個(gè)組成部分與進(jìn)展為ALI之間的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，即補(bǔ)氧需要量、最大呼吸頻率和基線水平的免疫抑制均為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。將呼吸頻率≥30次/分、氧需要量三個(gè)水平及基線免疫抑制情況進(jìn)行分析，調(diào)整了其余危險(xiǎn)因素與未進(jìn)行調(diào)整的分析模型比較具有類似的診斷準(zhǔn)確性，分別的AUC為0.896和0.894。(見(jiàn)表3)。

表1 基線資料

表2 臨床相關(guān)變量分析

表3 進(jìn)展為ALI相關(guān)因素的多元分析

對(duì)氧需要量、呼吸頻率、免疫抑制、異常體溫、心率、體液培養(yǎng)陽(yáng)性率、驚厥、氣管插管，這些具有重要意義的變量進(jìn)行逐步向后回歸分析。

三、EALI評(píng)分對(duì)進(jìn)展為ALI的預(yù)測(cè)

采用EALI評(píng)分與發(fā)展為ALI相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)合并對(duì)進(jìn)展為ALI并需要進(jìn)行正壓通氣的患者進(jìn)行診斷，其分析結(jié)果為(AUC 0.86, 95% CI 0.82-0.96)，診斷準(zhǔn)確性高。通過(guò)AUC分析證實(shí)，EALI評(píng)分診斷準(zhǔn)確性與LIPS評(píng)分無(wú)差異而遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)APACHEⅡ評(píng)分，(見(jiàn)表4)。EALI評(píng)分≥2對(duì)進(jìn)展為ALI的患者診斷的敏感性為89%和特異性為75%(48名ALI中43名被診斷為陽(yáng)性，而146名陰性中109名被診斷為陰性)。隨訪人群中ALI的發(fā)生率為24.7%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為53.8%和95.6%。而LIPS>4分的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為46.2%和92.4%。從EALI評(píng)分開(kāi)始到出現(xiàn)ALI并行正壓通氣治療的中值時(shí)間為20小時(shí)(四分位數(shù)間距為8-66小時(shí))。

表4 EALI評(píng)分與LIPS及APACHEⅡ評(píng)分比較

四、ALI的臨床結(jié)局

48名進(jìn)展為ALI的患者均到ICU治療，其中68%行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣治療，32%行無(wú)創(chuàng)性通氣治療。而未進(jìn)展為ALI的患者，20%到加護(hù)ICU治療，3%患者行無(wú)創(chuàng)性通氣治療。進(jìn)展為ALI的患者的死亡率為35%，而未進(jìn)展為ALI的患者的死亡率為2%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。此外，進(jìn)展為ALI的患者有更長(zhǎng)的住院時(shí)間與未進(jìn)展為ALI的比(15 ∶5天，P<0.01)。

討 論

本研究為與前期部分研究對(duì)比[5-6,8-10]，目的不是確定發(fā)展為急性肺損傷的危險(xiǎn)因素，而是建立早期急性肺損傷的臨床相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此過(guò)程中試圖保存AECC對(duì)急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)中除了機(jī)械通氣和P/F比例計(jì)算的需要兩部分外的所有標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們將胸片檢查示有不正常浸潤(rùn)的病人進(jìn)行評(píng)估。這部分進(jìn)行研究的病人，早期急性肺損傷的診斷:在沒(méi)有左心房高壓的情況下胸片檢查出現(xiàn)雙肺浸潤(rùn)影；早期急性肺損傷評(píng)分≥2。以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)需要正壓通氣治療的急性肺損傷患者早期診斷的敏感性為89%及特異性為75%，對(duì)陽(yáng)性的預(yù)測(cè)率為53.8%和95.6%。從患者符合早期急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始到其發(fā)展為急性肺損傷的中位時(shí)間為20小時(shí)，因此推測(cè)在這段間隔時(shí)間可以進(jìn)行早期的干預(yù)。

近來(lái)，急診室用LIPS評(píng)分對(duì)具有發(fā)展為急性肺損傷的病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層。但LIPS評(píng)分計(jì)算難，并且在具有低危險(xiǎn)的病人中按推薦界點(diǎn)LIPS>4對(duì)急性肺損傷病人的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率僅僅為18%[7]。EALI評(píng)分對(duì)生理學(xué)變量進(jìn)行縱向的評(píng)估直到急性肺損傷發(fā)生前6小時(shí)，而LIPS評(píng)分僅僅包含接診最初6小時(shí)內(nèi)的變量情況。在部分目標(biāo)人群中，EALI評(píng)分與廣泛應(yīng)用于具有明確的危險(xiǎn)因素的急診病人的LIPS評(píng)分相適應(yīng)，實(shí)時(shí)的對(duì)胸片不正常的識(shí)別需要用于補(bǔ)充對(duì)以上目標(biāo)人群的診斷。本研究將已經(jīng)被定義的氧需求量納入評(píng)估。Rice等在機(jī)械通氣病人中建立了一個(gè)急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)即SpaO2與FiO2的比例(S/F)[11]。但對(duì)通過(guò)非封閉性的呼吸系統(tǒng)進(jìn)行呼吸的病人的FiO2的評(píng)估有一定的困難，并且直接推測(cè)自主呼吸病人的P/F和S/F值將忽視正壓通氣對(duì)肺氧的補(bǔ)充效應(yīng)。我們將缺氧情況按維持氧飽和度大于90%的補(bǔ)充氧需要的量進(jìn)行程度分級(jí)，能強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)發(fā)生急性肺損傷的進(jìn)程。將其分為兩個(gè)水平即>2L/min和>6L/min，分別的受試者工作特性曲線下面積分別為0.77和0.78。因此推測(cè)這些氧需要量水平對(duì)早期急性肺損傷的診斷非常有用，因?yàn)?2L/min的氧需要量反應(yīng)了一個(gè)充分的氧化損傷并且排除了部分由于肺不張導(dǎo)致的異常胸片影像的患者還保持了對(duì)輕度早期肺損傷的診斷的敏感性；而>6L/min的氧補(bǔ)充量精確的識(shí)別了單獨(dú)氧補(bǔ)充治療失敗需要正壓通氣治療的病人。

我們研究對(duì)EALI得定義參照了AECC標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)ALI得定義。另外一些研究根據(jù)AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU外的自主呼吸病人ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了推斷，但是沒(méi)有評(píng)估這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)進(jìn)展為ALI并需要正壓通氣治療的病人的診斷的敏感性和特異性。一項(xiàng)兒科方面的回顧性研究對(duì)急診科患者急性缺氧性呼吸衰竭的定義為P/F<300[6]。部分研究認(rèn)為通過(guò)AECC標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單推斷ICU外自主呼吸病人的ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)根據(jù)的。而我們經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái)的對(duì)EALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確診斷了具有進(jìn)展為需要行正壓通氣治療的ALI的高危病人。通過(guò)這些標(biāo)準(zhǔn)診斷的進(jìn)展為ALI的病人具有實(shí)際增加的死亡率、更長(zhǎng)的住院時(shí)間及較低的出院后獨(dú)立生活的能力。但本研究?jī)H僅涉及到本院進(jìn)行治療的病人，所測(cè)得的較高的免疫抑制率(37%)對(duì)推斷更多的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)病人的情況有一定的限制。ALI病人樣本量較少限制了我們對(duì)近期研究的與ALI相關(guān)的危險(xiǎn)修飾因素的重要性的評(píng)估，如近期輸入血制品、酒精、吸煙以及門診病人接受的門診藥物如阿司匹林、吸入糖皮質(zhì)激素和β-受體阻滯劑等的潛在保護(hù)效應(yīng)[9,13-15]。后期可進(jìn)行更多樣本量的研究，盡量全面的分析多中危險(xiǎn)因素與進(jìn)展為ALI的關(guān)系。

綜上所述，本研究從經(jīng)驗(yàn)中得出一個(gè)包含氧需要量、呼吸頻率和基線免疫抑制三個(gè)方面的診斷早期急性肺損傷的新的實(shí)用臨床標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)定義可能作為未來(lái)臨床試驗(yàn)中對(duì)ALI的早期治療干預(yù)的依據(jù)。

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Clinical study of symptoms of early lung injury guidance for positive pressure ventilation patients with early acute lung injury

WANGHong-bin,HUYu-jin

DepartmentofIntensiveCareUnit,BaojiPeople'sHospital,Baoji,Shanxi721000,China

Objective To investigate the need of positive pressure ventilation for patients with early acute lung injury by clinical criteria. Methods We prospectively evaluated 194 patients admitted to our hospital with bilateral opacities on chest radiograph without isolated left atrial hypertension. Of the 194 patients enrolled, 48 (24.7%) progressed to ALI requiring positive pressure ventilation. Clinical variables associated with progression to ALI were analyzed by backward regression. Results Oxygen requirement, maximal respiratory rate, and baseline immune suppression were independent predictors of progression to ALI. EALI score accurately identified patients who progressed to ALI requiring positive pressure ventilation (AUC 0.86) and performed similarly to LIPS (Lung injury prediction score, LIPS). An EALI score ≥ 2 identified patients who progressed to ALI with 88% sensitivity and 76% specificity. Median time of progression from EALI criteria to ALI requiring positive pressure ventilation was 20 hours. Conclusion EALI score can early accurately diagnose patients who progress to ALI prior to requiring positive pressure ventilation.

EALI score; ALI; LIPS score

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.019

721000 陜西 寶雞，寶雞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2016-09-08]