唐新媛

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

臨床護理

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期護理體會

唐新媛

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

目的：觀察老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的護理效果。方法：41例實施PFNA內(nèi)固定治療，并進行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理、功能訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果：41例均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好，無螺釘松動、斷裂現(xiàn)象，優(yōu)良率85．3%。結(jié)論：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期護理可減少術(shù)后并發(fā)癥、促進功能康復(fù)、提高手術(shù)成功率。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；護理

90%髖部骨折發(fā)生于65歲以上的老年人，其中老年轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的45%［1］。由于老年人機體各器官都發(fā)生不同程度的退化，常合并有不同程度心肺等基礎(chǔ)疾病，既往主要采取骨牽引保守治療，需長期臥床，易引起褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，且原有基礎(chǔ)疾病可能惡化，故死亡率高達15%～20%［2］。股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）固定具備創(chuàng)傷小、操作簡便、固定確實、可早期下床活動等優(yōu)點。現(xiàn)就股骨轉(zhuǎn)子骨折圍手術(shù)期護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

共41例，均為2013年4月至2015年6月我院骨科收治患者。男22例，女19例；年齡65～87歲，平均74歲；跌倒傷38例，車禍傷3例；骨折AO/ASIF分型，A1型13例，A2型20例，A3型8例；均為閉合性骨折，傷后至手術(shù)時間24h～15d，合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢支炎、肺氣腫等疾病27例。

2 治療方法

在C型臂X光機透視引導(dǎo)下閉合復(fù)位骨折滿意后消毒鋪巾。由大轉(zhuǎn)子頂端向近側(cè)作約5～10cm處做3～5cm縱形切口，于切口內(nèi)摸清大轉(zhuǎn)子頂點，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)處開口，向髓腔置入導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認導(dǎo)針位于髓腔中心，空心鉆頭沿導(dǎo)針擴髓后插入PFNA主釘，安裝瞄準(zhǔn)臂鉆入股骨頸方向?qū)п?，透視下使?dǎo)針正位處于股骨頸的下半部分，側(cè)位于股骨頸中央，沿導(dǎo)針擊入并鎖定螺旋刀片，在大腿遠端皮膚刺一小口，通過瞄準(zhǔn)臂遠端鎖定保護套筒擰入鎖定螺釘，最后置入尾帽并透視確認［3］。由于手術(shù)損傷小，出血少，術(shù)畢無需放置引流管。術(shù)前30min靜脈給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗凝、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療。

3 護理方法

心理護理。老年人骨折往往發(fā)生突然，而髖部骨折導(dǎo)致患者活動困難，喪失生活自理能力，加之對骨折疾病相關(guān)知識的缺乏，害怕治療不好，擔(dān)心拖累子女，成為家庭的負擔(dān)，常表現(xiàn)出焦慮不安、消極、沮喪的情緒。應(yīng)詳細了解和掌握患者的個人經(jīng)歷、文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、家庭情況、經(jīng)濟狀況、心理狀態(tài)以及對治療的期望值，針對患者不同的心理問題采取不同的方式主動與患者溝通，給予詳盡的解釋、安慰和鼓勵，說明病情和治療計劃，使其積極配合治療。

術(shù)前牽引護理。轉(zhuǎn)子間骨折患者入院后通常會進行皮膚或骨牽引，牽引制動加上傷處疼痛拒絕活動肢體，因此很容易在骶尾及足跟部造成壓瘡。護理中體位擺放時應(yīng)動作輕柔，保持局部皮膚清潔干爽，并應(yīng)用軟墊保護好骨性突起受力處，防止局部壓傷。按時觀察牽引力線、重量是否合適，足跟部是否抵壓床面，牽引繩是否壓迫足趾和小腿皮膚，隨時調(diào)整以保證牽引效果。皮牽引患者要定期打開牽引套，觀察局部皮膚是否有壓傷破潰或水泡，骨牽引的針道口應(yīng)定期消毒更換敷料，防止針道感染；觀察循環(huán)及感覺運動情況，觀察是否有靜脈血栓形成等情況。

術(shù)前支持護理。明確既往疾病史，根據(jù)患者具體情況合理安排飲食，由于患者臥床后肢體活動減少，腸蠕動減慢，此時應(yīng)指導(dǎo)患者進食清淡、易消化的高蛋白飲食，以及適量富含膳食纖維的蔬菜、水果等食物。同時協(xié)助患者完成主動及被動功能鍛煉，如指導(dǎo)和教會患者練習(xí)深呼吸及咳嗽咯痰訓(xùn)練、患肢股四頭肌的等長收縮及健側(cè)下肢繃緊后直腿抬高、雙下肢踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈運動，即踝泵運動。指導(dǎo)三點或五點支撐法抬起上身和臀部、學(xué)會床上排便和正確使用便盆。治療期間每天主管醫(yī)師和護師共同查房，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整計劃內(nèi)容。

術(shù)后護理。①病情觀察：術(shù)后常規(guī)使用心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，如有麻醉引起的不良反應(yīng)（血壓下降、心率減慢、頭暈、惡心、嘔吐）應(yīng)立即通知醫(yī)生采取對應(yīng)措施。麻醉完全恢復(fù)后可采取半臥位，PFNA為微創(chuàng)操作，軟組織損傷小，固定牢靠，術(shù)后即可指導(dǎo)患者自主輕柔向健側(cè)翻身，翻身時兩膝之間夾一軟枕，避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。注意觀察創(chuàng)口敷料有無滲血，密切觀察患肢血液循環(huán)，肢體有無腫脹、疼痛、有無趾端感覺和運動障礙。如局部組織無腫脹、麻木、疼痛，皮膚顏色、溫度、張力正常，足背動脈搏動明顯，毛細血管充血反應(yīng)良好，則提示末梢循環(huán)正常，反之則提示末梢循環(huán)差應(yīng)及時給予處理。②疼痛護理：首先要做到真心的關(guān)心幫助患者，耐心解答患者的問題，護理操作動作要輕柔，可采取放音樂、按摩、交談等方式分散患者注意力以減輕其痛苦。PFNA術(shù)后疼痛反應(yīng)較以往開放手術(shù)明顯減輕，因而疼痛的治療方案、給藥途徑、藥物劑量及用藥時間可針對不同患者的情況相應(yīng)個體化［4］，盡量將疼痛程度降到最低，使患者更早進行康復(fù)鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥。如果給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，應(yīng)注意維持管道的通暢，定時檢查鎮(zhèn)痛泵的工作狀況是否完好，指導(dǎo)使用方法及注意事項。③切口護理：PFNA創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少。但由于術(shù)中擴髓、老年人切口周圍組織疏松可能導(dǎo)致術(shù)后有較多的隱性失血［5］，術(shù)后應(yīng)密切觀察髖部腫脹以及切口有無腫痛、大量滲血等異常情況，同時注意監(jiān)測血常規(guī)，評估失血量，必要時應(yīng)輸血糾正貧血。

并發(fā)癥預(yù)防和護理。轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期間合并癥或新出現(xiàn)并發(fā)癥依次是肺炎、下肢深靜脈血栓、心臟事件。各種并發(fā)癥都可能造成嚴(yán)重后果甚至危及生命，所以是護理工作的重點。由于老年人受傷臥床后活動量少，肺部分泌物引流不暢，加之自身免疫力低下，易發(fā)生肺部感染。術(shù)后應(yīng)鼓勵其盡早坐起，指導(dǎo)家屬為患者翻身、拍背，及時排出呼吸道分泌物。鼓勵患者進行上身運動如深呼吸和擴胸等，必要時給予排痰機或霧化吸入促進排痰，積極預(yù)防呼吸道感染。下肢深靜脈血栓（DVT）是髖部骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，靜脈血流緩慢、靜脈壁受損和血液黏稠度增高是導(dǎo)致DVT形成的三大因素，長期臥床、患肢制動、骨折本身和手術(shù)因素等對血管壁的損傷，都可導(dǎo)致下肢血流相對緩慢并誘發(fā)DVT的形成，并在其體位變動過程中因血栓脫落而形成致死性肺栓塞。術(shù)后應(yīng)避免作下肢靜脈穿刺，適當(dāng)抬高患肢，術(shù)后即可鼓勵患者主動活動患肢，作股四頭肌等長收縮、屈髖、伸膝及踝泵訓(xùn)練，每次收縮保持5s后休息5s，重復(fù)10～20次，每小時至少5次以上。因PFNA有抗旋轉(zhuǎn)、角穩(wěn)定性強、內(nèi)固定堅強的特點，術(shù)后可指導(dǎo)患者盡早下床活動。每天注射低分子肝素鈣1次至14天［6］。定期復(fù)查血漿D-二聚體監(jiān)測深靜脈血栓形成風(fēng)險。DVT一旦發(fā)生，應(yīng)絕對臥床休息，禁止對患肢進行按摩和熱敷，避免用力排便，遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓藥物，以防形成PE而危及生命［7］。積極預(yù)防褥瘡，注意觀察患者受壓部位的皮膚變化情況，保持床鋪平整、干凈，可通過使用氣墊床等減小患者受壓部位壓力。指導(dǎo)家屬定時協(xié)助患者抬高上身和臀部，并按摩肢體受壓部位如雙肩、骶尾部、足跟等，鼓勵全身狀況良好的患者盡早扶助行器下床站立行走。由于老年人胃腸功能減退，臥床期間易發(fā)生便秘，應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，進食易消化的和適量粗纖維食物，如新鮮的水果和蔬菜，避免辛辣食物。有條件的可定期進行腹部藥熨和按摩，促進胃腸蠕動。

術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練。手術(shù)的目的就是為了能盡早坐立、盡早下床活動，以減少長期臥床的并發(fā)癥?？舍槍Σ煌眢w情況的患者制定個體化功能康復(fù)鍛煉計劃，以預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，促進機體早日康復(fù)。麻醉恢復(fù)后即可指導(dǎo)患者下肢肌肉等長收縮和踝泵訓(xùn)練，每次收縮應(yīng)保持5s后放松5s，重復(fù)10～20次，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連，促進肌力恢復(fù)，促進下肢腫脹消退。鼓勵患者進行上肢肌力訓(xùn)練，促進上肢肌力恢復(fù)以方便患者術(shù)后能扶助行器下地行走。術(shù)后2天可坐起行直腿抬高、直腿下壓等肌力鍛煉，鼓勵主動進行患肢的膝、踝、足各關(guān)節(jié)的屈伸運動，可使用CPM機進行輔助功能鍛煉。術(shù)后3～5天可指導(dǎo)患者進一步加強主動屈伸髖膝關(guān)節(jié)，在手的助力下作直腿抬高逐漸過渡到主動直腿抬高，讓患者坐在床邊小腿下垂，膝關(guān)節(jié)自然彎曲90°作主動伸膝活動。若身體狀況較好，傷口無異常，可指導(dǎo)患者練習(xí)上下床動作，學(xué)會利用助行器進行站立位功能鍛煉。功能鍛煉應(yīng)循序漸進、以主動鍛煉為主，站立或行走練習(xí)時護士和家屬應(yīng)在旁保護以防跌倒，練習(xí)以患者不感覺疲勞、骨折部位不發(fā)生疼痛為度。根據(jù)骨折分型、骨質(zhì)條件以及固定的可靠性來決定患肢部分負重或完全負重的時間、活動量、以及指導(dǎo)行走的步態(tài)、姿勢。術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)部分負重，視復(fù)查骨愈合情況可以逐漸加大負重量，約12周后視骨折愈合的情況最終完全負重行走。

4 結(jié) 果

住院時間16～21天、平均18天，隨訪6～20個月、平均12個月。41例3個月后均完全負重活動，骨折Ⅰ期愈合，平均愈合時間11周（8～12周）。均無感染、內(nèi)固定松動、復(fù)位丟失等并發(fā)癥。按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，優(yōu)25例，良10例，可6例，優(yōu)良率85.3%。

5 小 結(jié)

正確而有效的護理干預(yù)對于PFNA術(shù)是否成功顯得尤為重要。術(shù)前心理疏導(dǎo)，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后加強功能鍛煉是手術(shù)成功的重要保證。

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1004-2814（2017）02-0190-03

2016-10-08