遲 強，侯魯強，劉軍偉，位思榮

介入治療子宮瘢痕妊娠大出血的臨床觀察

遲 強，侯魯強，劉軍偉，位思榮

子宮瘢痕妊娠；大出血；介入治療

子宮瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重的遠期并發(fā)癥。近年來，隨著行剖宮產(chǎn)術(shù)的例數(shù)不斷增加，產(chǎn)婦發(fā)生瘢痕妊娠的概率也呈直線上升趨向［1］，國家計劃生育政策的調(diào)整，使再次妊娠人數(shù)增加明顯，臨床對CSP的檢出率也逐年提高。由于CSP早期與宮內(nèi)正常妊娠臨床表現(xiàn)相似，一旦行刮宮術(shù)或繼續(xù)妊娠，均有可能出現(xiàn)難以控制的大出血［2］，最終為了挽救患者的生命，不得不行子宮切除術(shù)。筆者所在醫(yī)院對16例子宮瘢痕妊娠并大出血患者采用介入治療止血，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月—2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的16例子宮瘢痕妊娠并出血患者。年齡 26～42 歲，平均（32.3±9.7）歲；停經(jīng)時間 41～90 d，平均（61.4±18.1）d。其中早孕出血3例，藥物流產(chǎn)出血7例，刮宮術(shù)中出血6例。16例患者均有剖宮產(chǎn)史，入院彩超提示子宮腔內(nèi)未見孕囊，子宮下段切口增厚，切口肌層可見孕囊或為不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲團塊。實驗室檢查血清人絨毛膜促性腺激素均高于正常。前10例患者有陰道流血病史并伴有腹痛，完善術(shù)前檢查后擇期行介入治療，后6例患者于刮宮術(shù)中大出血，行紗布填充止血無效，急診行介入栓塞止血。

1.2 治療方法 患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾取右側(cè)股動脈為穿刺點，局麻后采用Seldinger穿刺技術(shù)，置入5F血管鞘，導絲引導將5FCobra導管或子宮動脈導管置于左側(cè)髂內(nèi)動脈造影明確子宮動脈開口，導管尖端超選擇插入子宮動脈遠端并盡量避開卵巢動脈，如子宮動脈分支為卵巢優(yōu)勢供血動脈，則先用明膠海綿條栓塞子宮動脈的卵巢支，避免誤栓影響卵巢功能。后經(jīng)導管灌注充分稀釋的甲氨蝶呤50 mg、明膠海綿微粒（350 μm）栓塞子宮動脈末梢分支 、明膠海綿條栓塞子宮動脈主干。后撤導管到左側(cè)髂內(nèi)動脈并造影，子宮動脈不顯影或血流速度明顯減慢，遠端無造影劑外溢，則證實栓塞成功。采用成襻技術(shù)插入右側(cè)子宮動脈，同法對其進行栓塞治療。

1.3 術(shù)后處理 按放射介入常規(guī)護理，平臥床24 h，右下肢制動8 h，穿刺處加壓8 h。觀察穿刺處有無出血、血腫，觀察右足背動脈搏動情況，注意擠壓雙下肢預防深靜脈血栓。常規(guī)給予水化預防造影劑腎病，囑患者飲水1000 ml。給予抗生素預防感染。其他情況對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn) 16例患者術(shù)中均可見雙側(cè)子宮動脈不同程度增粗、迂曲，側(cè)支循環(huán)豐富，2例患者子宮動脈分支為卵巢優(yōu)勢供血動脈，10例患者造影劑外溢明顯，4例患者僅在子宮區(qū)見少量點片狀造影劑聚集，2例患者無明顯造影劑外溢。

2.2 救治效果 16例患者均成功完成介入栓塞治療，其中6例刮宮術(shù)中大出血患者止血效果明顯，2～6 h后取出紗布條并壓迫下腹部，無陰道出血。2例患者先栓塞卵巢優(yōu)勢供血動脈再灌注藥物，未出現(xiàn)卵巢功能損傷。10例陰道流血患者，經(jīng)介入治療后婦科清宮過程中亦未發(fā)生明顯出血。16例患者均保留了子宮。

2.3 并發(fā)癥及處理 16例患者均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后嚴重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)不同程度的惡心、腹脹、腹痛癥狀，部分患者給予口服藥物或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥等對癥處理，癥狀明顯緩解。

3 討論

CSP是指剖宮產(chǎn)后再次妊娠時，妊娠囊種植于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處［3］，病因及發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)學者認為：剖宮產(chǎn)時消毒不嚴、滯產(chǎn)、胎膜早破等致切口潛在感染是導致切口愈合不良的主要因素；此外子宮下段橫切口縫合時上下緣對合不齊、血管縫扎不緊、縫線過多過密均可影響切口愈合，導致局灶性內(nèi)膜缺失，形成微小裂隙通道，當再次妊娠胚胎組織種植于該處即發(fā)生子宮瘢痕妊娠［4］。并且由于此處肌層薄弱，隨著妊娠囊的增大或行人流刮宮術(shù)時，胎盤剝離容易引起子宮大出血，而且出血一旦發(fā)生，往往來勢兇猛［5］。

瘢痕妊娠的常規(guī)治療方法主要有：（1）藥物治療。主要是甲氨蝶呤肌肉注射或者靜脈給藥，控制滋養(yǎng)細胞增生而使絨毛變性壞死。另一種是通過口服米非司酮控制孕激素水平，終止胚胎發(fā)育。（2）手術(shù)治療。手術(shù)主要為清宮術(shù)，清宮術(shù)可導致子宮穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，部分患者為挽救生命而需切除子宮，最終喪失生育能力，另外子宮全切可導致卵巢功能不同程度的下降。

介入治療子宮瘢痕妊娠并出血患者時，通過DSA引導將導管插入雙側(cè)子宮動脈，造影后直觀顯示出血范圍，用明膠海綿微粒及明膠海綿條栓塞后，再次造影如無造影劑外溢即可明確止血成功。子宮瘢痕妊娠不僅伴有出血，如果妊娠囊繼續(xù)發(fā)育容易造成再次出血，這時通過導管灌注甲氨蝶呤，較常規(guī)靜脈用藥增加了瘢痕妊娠處局部藥物濃度，從而提高殺死胚胎的效果。報告中16例患者行介入治療后，均起到了止血的作用，無嚴重不良反應。

綜上所述，介入治療子宮瘢痕妊娠具有創(chuàng)傷小、作用明確等優(yōu)點，最大限度減少了清宮術(shù)中出血量。尤其在清宮術(shù)兇險大出血時，能夠挽救患者生命，保留子宮和生育功能，值得在臨床中推廣應用。

［1］周 慷，李曉光，金征宇，等.清宮術(shù)前子宮動脈化療栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠的療效分析［J］.介入放射學雜志，2012，21（3）：190-192.

［2］王 慧，陳文華，何忠明，等．子宮動脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠大出血的整體護理［J］．護理實踐與研究，2014，11（2）：68－69．

［3］孫曉龍，石紅春．介入栓塞治療產(chǎn)后大出血33例報道［J］．重慶醫(yī)學，2011，40（10）：1002－1003，1005．

［4］劉麗霞.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤在子宮切口瘢痕妊娠中的應用效果［J］. 中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（18）：121-122.

［5］馬發(fā)鵬，李彩霞，王景斌，等．介入治療在婦科疾病的臨床應用分析［J］．放射學實踐，2002，17（2）：105－106．

R714.22

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.024

264000山東煙臺，解放軍107醫(yī)院放射科（遲強，侯魯強，劉軍偉，位思榮）

［2017－02－15 收稿，2017－03－14 修回］ ［本文編輯：宋 敏］