閆茵茵

（山西省太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053）

近幾年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，而在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核更是占到了總比例的50%。其中下頸椎主要指C3-7,在該部位發(fā)生結(jié)核的情況較為少見(jiàn)，然而在該部位中因?yàn)榫植康奶厥饨馄式Y(jié)構(gòu)以及部位，所以當(dāng)該部位出現(xiàn)結(jié)核，椎體骨質(zhì)被破壞、導(dǎo)致坍塌致后凸畸形，甚至膿腫進(jìn)入椎管時(shí)，就極易導(dǎo)致四肢癱瘓的情況發(fā)生。為此，本文從我院中選取下頸椎結(jié)核患者共15例進(jìn)行了分析，報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年11月我院接受的頸椎結(jié)核患者15例作為研究對(duì)象，其中，男11例，女4例，年齡24～58歲，平均年齡37歲，病史4個(gè)月～2年，平均病史11個(gè)月。對(duì)患者進(jìn)行檢查，其中有2個(gè)椎體的患者為10例，3個(gè)椎體的患者為5例，病變節(jié)段：C2齒狀突1例，C3-43例，C4-54例，C5-65例，C6-71例，C7-11例；所有患者均有枕頸部或頸部疼痛、肩部、上肢或枕后的放射性疼痛、僵硬感、嚴(yán)重者由于脊髓壓迫嚴(yán)重有明顯活動(dòng)障礙，并伴有食欲不振、體重減輕、午后低熱及盜汗乏力等結(jié)核中毒癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)所有患者均進(jìn)行四聯(lián)抗癆治療，四聯(lián)主要指異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及鏈霉素。同時(shí)對(duì)全身狀況較差的患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、盡量糾正貧血和低蛋白血癥等。嚴(yán)重畸形術(shù)前作牽引治療。

1.2.2 手術(shù)方法

患者的體位選擇為仰臥位，并在患者的肩下進(jìn)行墊枕，使患者頸部保持輕度后仰頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)的狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，在右側(cè)的胸鎖乳處進(jìn)行切開(kāi)。用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)推離，將椎前以及頸長(zhǎng)肌膿腫、膿液進(jìn)行徹底清除。再在椎體中安裝撐開(kāi)裝置，對(duì)結(jié)核病灶進(jìn)行切除，做到既不殘留結(jié)核病灶，同時(shí)也對(duì)正常的椎體骨質(zhì)進(jìn)行保留。而在對(duì)椎骨處理完成后，取出撐開(kāi)器，植入鈦網(wǎng)及同種異體骨并選用與頸椎長(zhǎng)度相等且預(yù)彎程度和頸椎彎度相同的頸椎前路鎖定鈦板，固定在頸椎之上上鎖加固。在確定螺釘和鈦板位置良好的情況下，放置引流管，關(guān)閉切口。并將切除組織送往檢驗(yàn)科進(jìn)行病理學(xué)檢查。而在手術(shù)完成后，則應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行?？迫诵曰淖o(hù)理，術(shù)后體位護(hù)理的關(guān)鍵在于防止頸椎過(guò)度旋轉(zhuǎn)屈伸，同時(shí)做好頸部固定制動(dòng)，加強(qiáng)與患者的主動(dòng)溝通，告知術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容，并對(duì)患者的病情時(shí)時(shí)掌控。

1.2.3 術(shù)后治療

首先，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的抗結(jié)核、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等處理。在必要的情況下，對(duì)患者進(jìn)行輸血、補(bǔ)充白蛋白治療。其次，根據(jù)引流液的性狀、量進(jìn)行嚴(yán)密病情觀察，在術(shù)后24 h引流量小于10 mL時(shí)，可將引流管拔除。嚴(yán)密觀察呼吸情況，備氣管切開(kāi)包便于搶救。并在術(shù)后安置頸托，佩戴時(shí)間根據(jù)頸椎破壞程度而定，一般維持在3～4個(gè)月。采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，而在此過(guò)程中，同時(shí)繼續(xù)保肝治療、營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉。

2 結(jié) 果

在手術(shù)過(guò)程中，所有患者均能夠很好的耐受手術(shù)，并且顯露清楚，對(duì)病灶清除的也較為徹底，手術(shù)的平均時(shí)間保持在70～100 min，并且出血量保持在50～150mL，沒(méi)有并發(fā)癥產(chǎn)生。對(duì)所有的下頸椎結(jié)核患者均進(jìn)行了隨訪，根據(jù)Franke分級(jí)，有2例患者從C級(jí)恢復(fù)到E級(jí)，有6例患者從D級(jí)恢復(fù)到E級(jí),有3例患者從B級(jí)恢復(fù)到D級(jí),有4例患者從C級(jí)恢復(fù)到D級(jí)，而在隨訪的過(guò)程中，均沒(méi)有發(fā)生病灶復(fù)發(fā)情況、無(wú)斷釘以及內(nèi)固定失效的情況，并且椎間植骨均出現(xiàn)了骨性融合，融合的平均時(shí)間為6.5個(gè)月。

3 討 論

近幾年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，其中脊柱結(jié)核是最為常見(jiàn)的一種骨科結(jié)核病。而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，與之相關(guān)的藥物和用藥方式都得到了發(fā)展和進(jìn)步，通過(guò)保守治療也可對(duì)病情進(jìn)行控制，但是隨著耐藥性的出現(xiàn)以及患者的不規(guī)范治療，導(dǎo)致脊柱結(jié)核發(fā)病率升高，在椎體結(jié)構(gòu)受到破壞的情況下對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生了影響而在面對(duì)這種情況時(shí)，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)是最有效的治療辦法。而手術(shù)可以達(dá)到病灶有效清除、解除脊髓神經(jīng)壓迫以及重建脊柱的目的。

在下頸椎結(jié)核手術(shù)中，與之相關(guān)的指征可包括4個(gè)方面，即：（1）在頸椎結(jié)核的發(fā)病處有明顯的死骨和冷膿腫。（2）椎體被破壞，并伴隨著頸椎不穩(wěn)定。（3）伴脊髓患者和神經(jīng)根壓迫癥和患者。（4）病椎和骨性并沒(méi)有真正融合的患者，在頸椎結(jié)核的治療過(guò)程中，頸椎穩(wěn)定性的維持和頸椎穩(wěn)定性的重建有著至關(guān)重要的意義。

現(xiàn)今，在進(jìn)行前路內(nèi)固定的過(guò)程中，最大的問(wèn)題在于內(nèi)固定器械直接暴露于脊柱結(jié)核病灶中，而這樣的暴露也是直接造成并發(fā)癥和病情復(fù)發(fā)的原因。同時(shí)細(xì)菌和材料是生物材料被感染的促使動(dòng)因，也是生物膜形成感染持續(xù)不愈的重要原因。鈦板內(nèi)固定是有鈦合金材料所制成，具有較好的組織相容性以及耐腐蝕性、而鈦板表面MPC涂層表面細(xì)菌粘附量小，明顯減少生物膜形成量。而在下頸椎結(jié)核采用前路手術(shù)中優(yōu)越性則可主要體現(xiàn)在清除病灶的過(guò)程中可以對(duì)脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行重建，除在采用鈦板內(nèi)固定的情況下，鈦板內(nèi)固定具有較好的撐開(kāi)功能，暴露清楚徹底清除病灶同時(shí)可以矯正因結(jié)核而造成的凸畸形，不僅具有較好的穩(wěn)定性，而且可以有效的防止結(jié)核病的復(fù)發(fā)、術(shù)后佩戴相應(yīng)支具便可進(jìn)行循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)。采用前路頸椎手術(shù)的情況下，病灶清除的更為徹底，相應(yīng)的減壓也更加徹底，極大程度的加快了患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

[1] 李挺松,肖增明,李世德,賀茂林.前路病灶清除植骨鈦板內(nèi)固定治療下頸椎結(jié)核[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,5(12):38.

[2] 李宏偉,羅小波,鮑 達(dá).前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療下頸椎結(jié)核的中期隨訪研究[J].脊柱外科雜志,2014,7(38):98.