林 云，唐小芳

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位擺放現(xiàn)狀與應(yīng)用

林 云，唐小芳

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

踝關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)體位；體位擺放

隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時(shí)也在快速的發(fā)展中， 它對(duì)各種關(guān)節(jié)病變及損傷的診斷和治療受到越來越多的病患和醫(yī)生的青睞。由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特殊，在20世紀(jì)80年代以來國(guó)內(nèi)外對(duì)其臨床治療研究取得很大的進(jìn)展，但踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療還處于起步階段，臨床報(bào)道較少。近年來，有部分學(xué)者采用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)牽引技巧將踝關(guān)節(jié)牽開以達(dá)到改善手術(shù)視野。目的，也有少數(shù)醫(yī)生采取直徑（3 mm）關(guān)節(jié)鏡下操作以達(dá)到同樣目的。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以很好的解決踝關(guān)節(jié)撞擊，包括骨性及軟組織性撞擊，均可獲得很好的療效。踝關(guān)節(jié)鏡下可以很好地解決踝關(guān)節(jié)假性不穩(wěn)的問題。因此，踝關(guān)節(jié)鏡可廣泛地用于踝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的摘除、滑膜炎的處理及骨性關(guān)節(jié)炎、剝脫性軟骨炎等治療。良好的關(guān)節(jié)鏡下視野是手術(shù)獲得成功的前提條件，患者體位、牽引、止血帶、探查切口均需要考慮手術(shù)體位擺放及護(hù)理防范措施正確妥善與否，能否獲得良好的術(shù)野暴露，直接影響手術(shù)的進(jìn)展與成敗，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位擺放操作及適用范圍

1.1 采用仰臥位

踝關(guān)節(jié)呈自然休息位或屈膝自然下垂于手術(shù)臺(tái)尾，或在踝關(guān)節(jié)后墊小枕使其適當(dāng)處于抬高狀態(tài)，適用于處理踝關(guān)節(jié)前方有病變患者，應(yīng)用兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的前方入路，通過背屈踝關(guān)節(jié)以便增加局部操作空間，不需牽引，另外較粗鏡頭亦可以增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)灌注，有利于暴露局部視野[1]。還的很多學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)雙入路方法在仰臥位進(jìn)行后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，采取非常規(guī)的后方入路，術(shù)中不需要變換體位。

1.2 采用俯臥位

將患者安置于常規(guī)俯臥位，雙腿墊高，可以無(wú)需牽引[2]， 則使用的標(biāo)準(zhǔn)的后內(nèi)和后外入路，適用于處理踝關(guān)節(jié)后方病變手術(shù)，比如踝關(guān)節(jié)后方三角骨和撞擊癥等。

1.3 患者先置于側(cè)臥位

在恥骨聯(lián)合處放置骨盆固定擋板并加以襯墊保護(hù)，患側(cè)肢體置于上方。同時(shí)用一個(gè)可消毒可支撐柱子墊高患肢以增加關(guān)節(jié)鏡和器械的施展空間，踝關(guān)節(jié)后內(nèi)入路、后外入路均可。在后方關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束之后，讓患者稍向后傾斜，使髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外旋，以便形成側(cè)臥45度體位，踝關(guān)節(jié)通過外旋肢體達(dá)到平常仰臥位的視角，而后進(jìn)行前踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作。此種體位方便采用常規(guī)的前外和前內(nèi)入路[3－4]。

1.4 患者取健側(cè)側(cè)俯臥位

即在側(cè)臥位基礎(chǔ)上前傾30°～45°。健側(cè)在下，患側(cè)在上，雙腿呈自然跑步狀，用于后足關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路[5]。

1.5 患者取仰臥位術(shù)中加于牽引

（1）患者取仰臥位，患側(cè)手術(shù)床腿板無(wú)需撤下，患側(cè)大腿中上1/3處扎止血帶，略外展（不超過45°）置于U型腿架上，腿架支桿與床45°，大腿置于U型腿托上，大腿長(zhǎng)軸與腿架支桿成90°， 患側(cè)臀部用側(cè)擋被固定，防止臀部關(guān)節(jié)過度外展和患者移位。消毒鋪一次性無(wú)菌巾后，手術(shù)醫(yī)生在臺(tái)上將無(wú)菌的床夾固定于床欄尾端，無(wú)創(chuàng)牽引架插進(jìn)床夾并固定，患肢驅(qū)血，止血帶充氣后，患腳上套無(wú)菌腳帶，將無(wú)菌腳帶的掛鉤于牽引器相連，手術(shù)醫(yī)生可通過微調(diào)牽引器達(dá)到充分暴露的作用[6]。

（2）取下健肢床尾腿板，將患者健肢安置于截石位支腿架上，健肢外展小于45°，使健側(cè)肢體處于功能位，可避免損傷內(nèi)收肌，有利于手術(shù)空間的操作[7]。

（3）卸下健側(cè)床尾腿板，患側(cè)床尾腿板向下傾斜30°，保留患肢床尾腿板， 將另一支腿架固定在患側(cè)床尾腿板旁，再將患側(cè)大腿上1/3放在支腿架上并用棉褲套襯墊，以避免局部受壓，患肢截石位支腿架與地面約成45°，當(dāng)術(shù)者術(shù)中用力牽引時(shí)，可以起對(duì)抗的作用，以便防止患者移位[8]。

（4）術(shù)中牽引方法

①消毒鋪單后，將無(wú)菌腳套牽引帶系在患肢踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線下，使?fàn)恳芰c(diǎn)位于足背及足跟部(分別墊有海綿襯墊，可避免局部皮膚受壓)，然后用無(wú)菌繃帶連接腳套牽引帶，一種方法是將無(wú)菌繃帶綁在頸椎牽引器上，使頸椎牽引器位置與患肢處于同一水平線上，由巡回護(hù)士通過加減頸椎牽引器的砝碼的重量來調(diào)整牽引力的大小， 一般11 公斤左右的牽引力是安全的[9－10]，可以達(dá)到更大的關(guān)節(jié)操作空間;另外一種方法是將無(wú)菌繃帶直接系于手術(shù)醫(yī)生或助手腰上(包背式手術(shù)衣)，此種方法較為簡(jiǎn)單。

②固定好‘L'型牽引架。首先要用固定夾將‘L'型牽引架固定于手術(shù)床旁邊的金屬架上，然后再用固定帶將固定夾的滑輪固定在‘L'型牽引架的短臂上，使其與患者受牽引部位的縱軸呈一致狀態(tài)[11－12]。

2 結(jié) 語(yǔ)

踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前踝關(guān)節(jié)病變和牽引技術(shù)的發(fā)展開始流行起來，人們通過各種的手術(shù)體位擺放，使用不同的牽引技巧來達(dá)到改善局部手術(shù)視野，加大關(guān)節(jié)內(nèi)間隙的目的[13]。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的各種體位與牽引的優(yōu)點(diǎn)在于增加可視空間，方便手術(shù)醫(yī)生局部操作， 減少術(shù)野盲點(diǎn)， 特別適用于處理內(nèi)側(cè)和后側(cè)關(guān)節(jié)面的病變及損傷[14－15]，同時(shí)對(duì)于看清距骨的整體非常有用， 特別是處理位于距骨穹隆的中后部病變及損傷，減小了器械被穹隆遮擋的可能性， 便于沖洗， 關(guān)節(jié)內(nèi)操作簡(jiǎn)易多了， 為手術(shù)的順利完成提供了有效的保證。此外，也應(yīng)充分考慮手術(shù)患者的即時(shí)感受，盡量使其在接受全手術(shù)過程中置于較為安全、舒適的體位[16]。正確手術(shù)體位的擺放對(duì)于麻醉狀態(tài)下的患者很重要， 特別是全麻狀態(tài)下， 患者的全無(wú)知覺，如果護(hù)理措施稍有不到位或體位擺放不當(dāng)，在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)中對(duì)患者將會(huì)造成各種不同程度傷害17] ，因此體位擺放不但便于術(shù)中視野暴露，而且有有效預(yù)防手術(shù)后體位并發(fā)癥，正確的手術(shù)體位還能保持患者呼吸道通暢，保證循環(huán)功能正常運(yùn)行，避免肢體神經(jīng)受壓而造成麻痹等不良后果[18－20]。

[1] 趙志宏,王雪松,劉 心,等．非牽引漂浮體位前后踝聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療前后踝撞擊癥［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(32-12):1047．

[2] SHAH RIAREE H.踝關(guān)節(jié)鏡檢查[ M] ∥O' Connor R L.O' Conno r 關(guān)節(jié)鏡外科學(xué).2 版.陳崢嶸, 譯.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:631-641．

[3] Cameron SE.Noninvasive distraction for ankle arthroscopy. Arthroscopy,2013,13:366-369．

[4] Casteleyn PP，Handelberg F.Distraction for ankle arthr oscopy. Arthroscopy,2005,11:633-634．

[5] Guhl JF. New concepts （distraction） in ankle arthroscopy. Arthroscopy,2009,4:160-167．

[6] 俞 華,殷 琴.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用不同手術(shù)體位的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,8(3):122．

[7] Van Dijk CN，Scholten PE． Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy,2015,13:90–96．

[8] Allegra F,and Maffulli N. Double Posteromedial Portals forPosterior Ankle Arthroscopy in Supine Position.ClinOrthop Relat Res,2014,468(4):996-1001．

[9] Van Dijk CN,Scholten PE,Krips R.A 2-portal endoscopicapproach for diagnosis and treatment of posterior anklepathology. Arthroscopy,2011,16:871-876．

[10] 劉 潔,蔣素英.手術(shù)體位的擺放與并發(fā)癥的預(yù)防［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,28(1):42．

[11] 周榮超．踝關(guān)節(jié)鏡體位牽引架的運(yùn)用［A］.中華護(hù)理學(xué)會(huì)第16屆全國(guó)手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)論文交流會(huì)議匯編(下冊(cè))［C］.中華護(hù)理學(xué)會(huì),2012:2．

[12] 游春梅,曾 俊,岳蕤.踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位的設(shè)計(jì)與應(yīng)用護(hù)理學(xué)雜志［J］.2012,2(21-4):47.

[13] PH ILLIPS B B.踝關(guān)節(jié)鏡[M]∥CANALE S T ．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué):第2卷.9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2011:1509.

[14] 駱 麗,王 敏,曾 ?。牧减钻P(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,7(25-13):1229．

[15] Aydin AT，Ozcanli H，Soyuncu Y，et al． A new noninvasivecontrolled intra-articular ankle distraction technique on acadaver model． Arthroscopy,2014,2:905e1-905e3．

[16] Hedley D,Geary NP,Meda P．Anklearthroscopy：A newtechnique for non -invasive ankle distraction.Foot AnkleSurg,2013,7:137-139．

[17] Kumar VP,Satku K.The A-O femoral distractor for anklearthroscopy. Arthroscopy,2011,10:118-119．

[18] Sartoretti C,Sartoretti-Schefer S,Duff C,etal．Angioplastyballoon catheters used for distraction of the ankle joint．Arthroscopy,2011,12:82-86.

[19] Van Dijk CN,Verhagen RA,Tol HJ.Technical note：Resterilizable noninvasive ankle distraction device． Arthroscopy,2011,17:E12．

[20] 陳文彬,潘 洋.診斷學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生社,2003:531．

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.18.188.02