姚 源，張 蕾，李 晶，張 瑋，石 瑩，單健良，何惠宇

2型糖尿病非刺激性全唾液中炎性因子含量與種植體穩(wěn)定性的關系

姚 源，張 蕾，李 晶，張 瑋，石 瑩，單健良，何惠宇

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔修復科 新疆 烏魯木齊 830011）

目的：檢測行種植修復的2型糖尿病患者和非糖尿病患者非刺激性全唾液中炎性因子的含量和種植體初期的穩(wěn)定性，探究糖尿病患者種植治療的預后療效，以此作為該類患者種植治療術前評估，術后保證并提高種植義齒成功率的參考依據。方法：在種植前和種植后4周、12周，分別采集行種植義齒修復的18例2型糖尿病患者 (試驗組)及18例非糖尿病患者 (對照組)的非刺激性全唾液，檢查種植體穩(wěn)定性和牙周狀況，ELISA法檢測唾液中的IL-1β、TNF-α和ALP的含量。結果：試驗組ISQ（implant stability quotient）值與對照組無統計學差異(P＞0.05)，組內對比ISQ值在12周時明顯高于術中，具有統計學意義(P＜0.05)。試驗組唾液中IL-1β和TNF-α的含量顯著高于對照組，并有統計學意義(P＜0.05)，兩組隨時間推移唾液中IL-1β和TNF-α的含量均降低，具有統計學意義(P＜0.05)。而相比兩組唾液中ALP含量，無明顯差距不具有統計學差異(P＞0.05)。試驗組牙周探診深度高于對照組，兩組內對比探診深度均越來越小，且均具有統計學意義(P＜0.05)。結論：血糖控制相對較好的2型糖尿病患者行種植治療后，初期種植體穩(wěn)定性與健康對照組患者無顯著差別，同樣可以行種植義齒修復缺失牙。

2型糖尿?。豢谇环N植；非刺激性全唾液法；共振頻率分析；炎性因子

種植牙因美觀、咀嚼效率高和破壞性小等一系列優(yōu)點，已被口腔醫(yī)學界公認為缺牙的首選修復方式[1-2]，但糖尿病一直以來被認為是口腔種植的一個相對禁忌證[3]。糖尿病被認為易引起牙周組織中炎癥因子含量升高，造成種植體周圍炎，從而影響種植體的骨結合，降低種植體的穩(wěn)定性，最終導致種植失敗[4-6]。但大多數研究主要集中在糖尿病與炎癥因子的關系，或者糖尿病患者種植牙的穩(wěn)定性觀察，而同時兼顧糖尿病患者種植治療后的穩(wěn)定性與炎癥因子的變化之間的關系相對較少。本研究通過對糖尿病患者種植治療后不同時間點唾液中炎癥因子IL-1β、TNF-α和ALP的檢測，結合Osstell共振頻率分析儀和Florida探針的檢查初步探討2型糖尿病對種植義齒預后的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象：本項研究經過了新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(20151210-06)。樣本來源于2015年2月-2016年4月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受種植治療的患者，2型糖尿病患者共納入18例為試驗組，其中男11例，女7例。根據試驗組基本信息配對選擇18例非糖尿病患者作為對照組，其中男11例，女7例。

1.1.1 糖尿病患者納入標準：①患者年齡40～70歲；②2型糖尿病患者由內科醫(yī)生確診1年以上；③符合種植治療適應證，缺牙區(qū)組織愈合4個月以上；④自愿參加并簽署知情同意書，能遵從醫(yī)囑控制不良習慣，術后保持口腔衛(wèi)生，定期維護種植體。

1.1.2 對照組患者納入標準；①年齡40～70歲，根據糖尿病患者樣本的性別年齡選取相應年齡、性別、數量的健康患者；②查體健康，無系統性疾病，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.0%；③符合種植治療適應證，缺牙區(qū)組織愈合4個月以上；④自愿參加并簽署知情同意書，能遵從醫(yī)囑控制不良習慣，術后保持口腔衛(wèi)生，定期維護種植體。

1.1.3 排除標準：①同時伴有冠心病、腦血管病、糖尿病腎病及視網膜病變等系統性疾病；②懷孕或者哺乳期；③3個月內服用抗生素或者免疫抑制藥物；④術前需要進行骨移植或者骨增量治療；⑤吸煙者。

1.2 試驗方法：所有受試者分別在術中、術后4周、12周收集非刺激性全唾液樣本、Florida探針檢查牙周基本情況、Osstell共振頻率分析儀測量種植體穩(wěn)定性，數據記錄并保存。通過ELISA方法檢測唾液樣本中的IL-1β、TNF-α和ALP的含量變化，結合牙周情況和ISQ值進行對比分析。

1.3 種植治療：種植術前患者均接受超聲波潔牙，必要時行齦下刮治術。所有種植治療均由相同的兩名種植科醫(yī)師完成，均選擇ITI種植體(ITI,Straumann AG,Waldenburg,Switzerland)，種植體直徑4.1mm，長度8～12mm。種植手術全程在種植手術室內按照標準無菌操作流程完成。術后囑患者口服抗生素3d（阿莫西林0.5g，每日3次），0.12%氯已定漱口液漱口7d（每日2次）。

1.4 牙周基本檢查：全部牙周檢查均由一名經過專業(yè)培訓的牙周醫(yī)師使用Florida探針(佛羅里達探針公司，美國)，采用標準恒定的0.2N檢查患者口腔中所有天然牙（不包括第三磨牙）的6個位點，即唇頰側近中、中央、遠中位點和舌腭側近中、中央、遠中位點，記錄探診深度（probing depth,PD）。

1.5 非刺激性全唾液樣本的采集：按照Rhodus[7]改良的方法，收集所有參試者非刺激性全唾液，采集時間為上午9︰00～11︰00，采集唾液前先讓受試者輕輕漱去口內的食物殘渣，采集時受試者向無菌Eppendoff管內吐唾液,持續(xù)5min,約2ml。所得樣本立即4℃、13 000g／rain離心20min，取上清200 ul,-80℃獨立保存,待測細胞因子。

1.6 種植體穩(wěn)定性的測量：所有數據均由同一名經過培訓的種植醫(yī)師使用Osstell?共振頻率分析儀 (Inte-gration Diagnostics AB, G?teborg, Sweden)檢測種植體穩(wěn)定性。測量時擰緊種植體測量轉接桿，將探頭靠近測量轉接桿的頂部但不接觸，測量儀顯示種植體穩(wěn)定數值（implant stability quotient,ISQ）。每次檢測時，探頭分別從種植體的近中、頰側和舌側各測量1次，計算3次的平均值，記錄為該種植體的ISQ值,見圖1。

1.7 IL-1β、TNF-α和ALP的測量：使用人白介素-1βELISA試劑盒（武漢博士德生物科技有限公司），人腫瘤壞死因子-αELISA試劑盒（武漢博士德生物科技有限公司），人堿性磷酸酶ELISA試劑盒（武漢博士德生物科技有限公司）和酶聯免疫檢測儀。首先室溫下解凍標本20min，離心半徑8cm，1000r?min-1，離心10min，取上清液，嚴格按照試劑盒說明書操作，采用雙抗體夾心ELISA 檢測標本中IL-1β、TNF-α、Alp的濃度。以相對應標準品按梯度稀釋后作為陽性對照。IL-1β、TNF-α、Alp的濃度與吸光度（A）值呈正比，繪制標準曲線并計算樣本中相應細胞因子的濃度，IL-1β、TNF-α、Alp的質量濃度（pg?μl-1）等于所得濃度乘以稀釋倍數。

1.8 統計學分析：以SPSS19.0統計軟件行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，試驗組和對照組3次檢查結果比較采用重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。試驗組和對照組種植體的初期穩(wěn)定性比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

圖1 Osstell共振頻率分析儀的使用

圖2 患者種植前橫斷面和縱切面CBCT影像

圖3 患者種植后橫斷面和縱切面CBCT影像

表1 兩組受試者一般資料及牙周檢查指標的比較 （例，xˉ±s）

2 結果

2.1 本研究中試驗組18例2型糖尿病患者共植入28顆種植體。糖尿病患者中HbA1c≤8.0%有12例，HbA1c＞8.0%有6例。對照組18例非糖尿病患者共植入25顆種植體。術后囑2型糖尿病患者維持原有藥物治療，受試期間所有種植體均愈合良好，無松動、紅腫等(見圖2～3)。

2.2 兩組受試者一般資料和牙周檢測指標比較：結果見表1。試驗組和對照組年齡和性別相比差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組受試者PD值隨時間推移均越來越小，變化均有統計學意義(P＜0.05)。試驗組P,3個時間點均大于對照組，具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組受試者炎性因子的比較：結果見表2。兩組IL-1β和TNF-α的含量隨著時間推移均越來越少，ALP含量變化幅度不大，其中IL-1β和TNF-α差異有統計學意義(P＜0.05)，而ALP無統計學意義(P＞0.05)。試驗組IL-1β和TNF-α的含量明顯高于對照組，均有統計學意義(P＜0.05)。ALP含量兩組間差異不明顯，無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組受試者炎性因子檢測結果的比較 （pg/μl，xˉ±s）

表3 兩組受試者ISQ值的比較 （xˉ±s）

2.4 兩組受試者ISQ值的比較：結果見表3。兩組受試者ISQ值表現出早期下降后回升的趨勢,12周時ISQ值明顯高于術中，并有統計學意義(P＜0.05)。比較兩組之間ISQ值差異不大，且差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.5 試驗組組內ISQ值的比較：結果見表4。在術后初期兩組并無明顯差異，但術后4周、12周時，試驗組中HbA1c≤8.0%的患者ISQ值略高于HbA1c＞8.0%的患者，且差異有統計學意義(P＜0.05)。術后12周與術中相比，ISQ值明顯增高，且有統計學意義（P＜0.05）。

表4 不同糖化血紅蛋白受試者ISQ值的比較 （xˉ±s）

3 討論

以往的研究表明造成2型糖尿病患者種植失敗的主要原因是高血糖引起的種植體周圍炎導致骨吸收，影響種植體的骨結合[8]。骨結合目前被認為是種植治療成功的基礎，而初期種植體的骨結合情況好壞更是直接決定種植體是否能存活[9]。但是過去的研究中對種植體骨結合的判斷主要依靠X線片和臨床醫(yī)師主觀的觀察，缺乏客觀的標準[10]。本研究特意使用了OSSTELL共振頻率分析儀來測量種植體初期穩(wěn)定性，避免主觀因素的影響，可有效提高測量的客觀性。結果顯示試驗組和對照組的ISQ值術后4周對比術中的ISQ值表現出下降趨勢，因為植入早期，骨重建的速度比骨吸收慢，所以種植體的穩(wěn)定性隨著骨質的吸收而降低,隨著傷口的愈合，骨生成速度加快，種植體穩(wěn)定性大幅升高，在12周時均明顯高于術中，并有統計學意義，這與之前的研究結果一致[9,11]，說明種植體在12周時已達到一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)。而試驗組ISQ值略低于對照組，并沒有統計學差異。證明糖尿病患者在血糖控制良好的狀態(tài)下，種植體穩(wěn)定性也可以達到一個理想的水平，與非糖尿病患者差異不大。由于一些糖尿病合并疾病的研究表明當糖尿病患者HbA1c＞8.0%時，糖尿病并發(fā)癥的風險會大幅上升[3]。因此本研究特意對比在試驗組中HbA1c≤8.0%和HbA1c＞8.0%的糖尿病患者的ISQ值，結果顯示在開始階段兩者并無明顯差異，但在術后4周和12周時，HbA1c＞8.0%的患者種植義齒的穩(wěn)定性均略低于HbA1c≤8.0%的患者，表明當糖尿病患者的HbA1c≤8.0%時行種植手術的預后效果會更好，這與之前的研究結果一致。

同樣,為了保證牙周檢查的準確性，本研究使用Florifa探針檢查牙周基本情況。傳統的牙周檢查受到探針設計、視覺誤差、探診力量和方向等因素影響，而Florifa探針是更加精確的電子測量，恒定探診壓力，盡量做到標準化檢查，為研究結果提供可靠資料[12]。以往關于口腔炎性因子的研究中大部分是采集口腔內數個位點的齦溝液分析口腔中炎癥因子的狀況，具有一定的局限性，而且采集的樣本可能會被采集者的技術影響，大大影響研究的客觀性[13]。非刺激性全唾液包含了所有口腔中微生物的信息，能表現整體水平上口腔微生物的情況[14]。況且柴琳等[15]證實齦溝液和非刺激性全唾液都適宜作為評價牙周組織炎癥程度的客觀指標，但非刺激性全唾液相比于齦溝液具有易于采集、省時及獲取標準統一等優(yōu)勢，在未來的研究中有良好前景。

至今為止，研究表明糖尿病患者容易引起種植體周圍炎主要是由于高血糖會升高口腔內炎性因子的含量[16]。因此,本研究選擇了三種與骨結合關系密切的炎性因子,分析其與種植體穩(wěn)定性的關系。1L-1β是造成種植體周圍炎的一個關鍵炎性因子，可以協同其他炎性因子抑制骨的重建[17]。ALP標志成骨細胞分化的開始，是成骨細胞分化能力的特征性指標，可以評估成骨細胞的分化程度，從而推測骨結合的情況[18]。ALP的含量升高，提示種植失敗的可能性較大[19]。而TNF-α可以激活破骨細胞，直接誘導骨吸收[20]。

試驗結果表明,在糖尿病患者的唾液中IL-1β和TNF-α兩項炎性因子均明顯高于對照組患者，同時糖尿病患者的牙周探診深度也大于非糖尿病患者，均有統計學意義。Jiang等[21]也證實糖尿病大鼠的齦溝液中IL-1β和TNF-α的含量顯著高于健康大鼠，同時糖尿病大鼠的口腔骨吸收情況相比于健康大鼠也更嚴重。但Dǒgan等[22]研究發(fā)現血糖控制良好的2型糖尿病患者齦溝液中IL-1β和TNF-α的含量相比于非糖尿病患者并無統計學差異，并不影響糖尿病患者種植治療的療效。而本研究結果顯示兩組受試者的ALP含量無論組間比較還是組內比較，均無統計學意義。但Zhou等[23]研究發(fā)現糖尿病大鼠口腔中ALP含量要高于對照組。因本研究樣本中檢測出ALP的含量相對較少，可能未能體現出樣本中ALP的差異性。同時本研究為了觀測種植體初期階段炎性因子的變化，多次收集患者唾液樣本檢測。結果表明兩組在種植治療初期，口腔內IL-1β和TNF-α兩種炎性因子的含量均隨時間逐步減少，同時牙周探診深度也逐漸減小，分析其原因可能是因為種植治療前的牙周治療，術后患者遵醫(yī)囑注意口腔清潔保健等，具體原因尚待進一步研究考證。由此可見，關于2型糖尿病患者口腔中炎性因子研究的結論尚不一致，可能與受試對象的選擇、樣本量的大小及細菌檢測方法的差異有關。而且本研究受試對象均來自烏魯木齊市內的常駐人口，參加本項研究的糖尿病患者雖然在試驗階段血糖一直穩(wěn)定控制在相對降低的范圍內，但個體之間的血糖水平還是存在微小差異，并且受試者的復診次數和臨床觀察時間尚未達到長期觀測的標準,并且目前臨床認為糖尿病是種植治療的相對禁忌證，因此，符合本研究的樣本數量相對較少，這均對試驗結果造成一定的局限性，有可能對本次研究結果的精確性造成影響，這些因素在未來的研究中還需要通過增加樣本含量，同時延長樣本的監(jiān)測時間等一系列方式來改善。

本研究結果表明，血糖控制良好的糖尿病患者在接受種植治療后，雖然口腔內炎性因子的含量相對非糖尿病患者偏高，但是種植體初期穩(wěn)定性與非糖尿病患者并無明顯差異，同樣可以達到種植治療的預期效果。因此，血糖控制良好的糖尿病患者同樣可以選擇種植義齒修復缺失牙，但對于種植體長期的療效，還需要繼續(xù)隨訪觀察，提高患者自身口腔保健意識，避免高血糖可能引起的種植體周圍炎,影響骨結合導致種植失敗，使得糖尿病患者種植后的成功率同非糖尿病患者一樣。

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The Relationship between the Levels of Inflammatory Factors and the Stability of Implants in the Whole Unstimulated Saliva of Type 2 Diabetes Mellitus

YAO Yuan ,ZHANG Lei, LI Jing, ZHANG Wei, SHI Ying，SHAN Jian-liang, HE Hui-yu
(Department of Prosthetic Dentistry, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang, China)

ObjectiveTo explore the levels of inflammatory factors in whole unstimulated saliva of patients with type 2 diabetes mellitus and non diabetic healthy patients and the stability of the early implants.To explore the prognostic effect of implant therapy in diabetic patients,in order to evaluate the preoperative evaluation of the diabetic patients, and to ensure and improve the success rate of dental implants.MethodsBefore planting and after planting for 4 weeks, 12 weeks, 18 patients with type 2 diabetes were collected for implant patients (test group) and 18 cases of non diabetes patients (control group) of unstimulated whole saliva, check the implant stability and periodontal status, content of saliva testing in ELISA method IL-1 beta, TNF-alpha and ALP.ResultsThe ISQ (stability quotient implant) values of the experimental group and the control group were not statistically different (P＞0.05). Compared with the ISQ value within 12 weeks, the value was significantly higher than that in the operation, with statistical significance (P＜0.05). The content of the test group in the saliva of IL-1 beta and TNF- weresignificantly higher than the control group, with statistical significance (P＜0.05), the two groups with IL-1 time in the saliva of alpha beta and TNF- content decreased, with statistical significance (P＜0.05). But There was no significant difference in the content of ALP in saliva between the two groups (P＞0.05). In the experimental group, the depth of the probing depth was higher than that of the control group, the depth of the two groups was smaller and smaller, and all of the groups were statistically significant (P＜0.05).ConclusionBlood glucose control in patients with type 2 diabetes implant treatment relatively well after the initial implant stability in patients with not much difference between healthy controls, also for implant tooth loss.

2 type diabetes mellitus; dental implant; whole unstimulated saliva; resonance frequency analysis; inflammatory factor

R782.12

A

1008-6455（2017）02-0097-05

2016-11-28

2016-12-30

編輯/李陽利

新疆烏魯木齊市科技局科學技術計劃項目（廳局級）（編號：Y151310006）

何惠宇，博士、主任醫(yī)師；E-mail：hehuiyu01@126.com