余潔明，劉海英，劉瑜，莊哈娜，趙宏霞

(深圳市婦幼保健院兒科二區(qū)，廣東 深圳 518000)

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)不同治療時(shí)機(jī)對難治性肺炎支原體肺炎治療效果的影響

余潔明，劉海英，劉瑜，莊哈娜，趙宏霞

(深圳市婦幼保健院兒科二區(qū)，廣東 深圳 518000)

目的 探討不同支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療時(shí)機(jī)對難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)患兒療效的影響。方法選取2015年1月至2016年4月期間我院兒科收治的42例RMPP患兒為研究對象，根據(jù)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療時(shí)機(jī)不同，將術(shù)前病程＜10 d者納入早期組(n=22)，術(shù)前病程≥10 d者納入晚期組(n=20)，比較兩組患兒的臨床療效。結(jié)果早期組患兒發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間及影像檢查好轉(zhuǎn)時(shí)間分別為(12.4±2.5)d、(14.5±1.8)d、(13.1±2.2)d，均明顯短于晚期組的(14.5±2.6)d、(16.2±2.1)d、(15.4±2.7)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT提示早期組患兒完全吸收率為59.09%，明顯高于晚期組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論早期應(yīng)用纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)治療可促進(jìn)難治性肺炎支原體肺炎患兒臨床癥狀及影像學(xué)檢查的好轉(zhuǎn)，改善患兒的近期預(yù)后。

纖維支氣管鏡；支氣管肺泡灌洗；難治性肺炎支原體肺炎；時(shí)機(jī)

肺炎支原體是引起兒童呼吸道感染的主要病原體之一，占小兒呼吸道感染的30%以上，近年來本病的發(fā)病率也有逐年增加的趨勢[1]。肺炎支原體肺炎病臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘息，后期常伴有遷延性咳嗽。既往認(rèn)為本病經(jīng)規(guī)范大環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后可取得較好的療效，但是仍有部分患兒治療效果不佳，可合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥甚至留有肺部后遺癥，被稱為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)[2]。隨著纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用，RMPP的治療也取得了較大的進(jìn)展。本研究通過對比不同時(shí)機(jī)應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療RMPP后的病情轉(zhuǎn)歸情況，旨在為臨床RMPP患兒應(yīng)用纖維支氣管鏡治療時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年4月期間我院兒科收治的42例RMPP患兒，其中男性24例，女性18例；年齡0.7～13.3歲，平均(5.8±1.7)歲。所有患兒血清支原體特異性IgM抗體檢查為陽性，且均符合第7版《實(shí)用兒科學(xué)》制定的肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并符合以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中任意一條[4]：①經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)醋類抗生素治療7 d以上，但患兒仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部CT表現(xiàn)加重；②影像學(xué)檢查可見大片高密度肺實(shí)變，伴或不伴胸腔積液(中等量以上)；③可發(fā)生肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征，并且合并肺外臟器損傷(如肝臟、心肌、胃腸道等)。排除有先天性呼吸系統(tǒng)畸形、反復(fù)呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張等疾病史的患兒。根據(jù)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療時(shí)機(jī)不同，將術(shù)前病程＜10 d者納入早期組(n=22)，術(shù)前病程≥10 d者納入晚期組(n=20)，兩組患兒的年齡、性別及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒的一般資料比較(±s)

表1 兩組患兒的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女（例）CRP（mg/L）早期組晚期組t值/χ2值P值22 20 5.9±1.8 5.8±1.7 0.185＞0.05 13/9 11/9 0.072＞0.05 45.4±11.5 48.6±12.1 0.879＞0.05

1.2 治療方法 兩組患兒均予常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，用法：紅霉素20 mg/(kg·d)，分兩次，靜滴，連續(xù)用3～5 d熱退后改阿奇霉素口服10 mg/(kg·d)序貫治療，口服3 d停4 d，至臨床癥狀消失可停藥，總療程為4～6周。若無發(fā)熱則直接口服阿奇霉素10 mg/(kg·d)，并根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果加用其他敏感抗生素。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)：采用日本Olympus XP-260F、BF-260以及P260F電子纖維支氣管鏡，患兒家長均簽署纖維支氣管鏡檢查治療知情同意書，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測患兒血壓、心率及血氧飽和度，面罩吸氧。在局麻后經(jīng)鼻進(jìn)鏡，到達(dá)病灶肺段、亞段處將痰液吸出；下一步在纖維支氣管鏡直視下，對病變的肺段用37℃生理鹽水(每次約10 mL)分次灌洗，灌洗后再用負(fù)壓吸引，留取肺泡灌洗液標(biāo)本后將纖維支氣管鏡緩慢拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒發(fā)熱時(shí)間、胸部影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院時(shí)間，并于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查，記錄病灶吸收情況。完全吸收指患兒的病灶完全消失，部分吸收則指病灶部分消失，病灶無改變則為未吸收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較 兩組患兒均順利完成檢查，所有患兒經(jīng)治療后患兒體溫均降至正常，無死亡患兒。其中早期組患兒發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間及影像檢查好轉(zhuǎn)時(shí)間均明顯短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 發(fā)熱時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)影像檢查好轉(zhuǎn)時(shí)間(d)早期組晚期組t值P值22 20 12.4±2.5 14.5±2.6 2.668＜0.05 14.5±1.8 16.2±2.1 2.824＜0.05 13.1±2.2 15.4±2.7 3.038＜0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后1個(gè)月隨訪情況比較 纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療后均進(jìn)行1個(gè)月的隨訪，復(fù)查胸部CT，早期組患兒完全吸收率明顯高于晚期組，未吸收率低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后1個(gè)月隨訪情況比較[例(%)]

3 討論

肺炎支原體肺炎是我國引起學(xué)齡兒童及嬰幼兒肺炎的重要病原體之一，肺炎支原體感染后一方面可損傷呼吸道上皮及黏膜引起氣道炎癥性改變，另一方面尚可作為變應(yīng)原促進(jìn)細(xì)胞炎癥因子的釋放，引起支氣管痙攣及氣道高反應(yīng)性，并且還可影響患兒的機(jī)體免疫功能[5-6]。大多數(shù)肺炎支原體肺炎患兒早期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后可以取得較好的療效，但是難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病率不斷升高。RMPP患兒病情危重、遷延不愈，且常合并肺外病變及易遺留肺部后遺癥(如肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、機(jī)化性肺炎等)，對患兒的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至可危及患兒的生命[7]。

難治性肺炎支原體肺炎目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但一般按規(guī)范應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周以上，但患兒仍有發(fā)熱且臨床及影像學(xué)表現(xiàn)加重者稱為RMPP。因此，單用大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療RMPP往往效果欠佳，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用則明顯改善了臨床療效。支氣管鏡能可以直接進(jìn)入氣管支氣管管腔，可在直視下觀察支氣管黏膜病變及管腔阻塞情況，并通過吸引、沖洗、肺泡灌洗等方法準(zhǔn)確、徹底的清除炎性分泌物和痰痂，進(jìn)而使肺泡及支氣管通氣得以恢復(fù)。此外，還可在短時(shí)間改善因炎性和痰痂阻塞引起的肺不張；再次，肺泡灌洗后使病灶內(nèi)分泌物得到了濕化，可以起到刺激呼吸道、引起咳嗽反射，進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出的作用[8-9]。陳璐等[10]研究表明，應(yīng)用纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)治療RMPP可明顯改善患兒的臨床癥狀，促進(jìn)肺復(fù)張及肺實(shí)變的吸收。我們采用纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)治療RMPP患兒，結(jié)果顯示所有患兒均順利完成檢查，患兒經(jīng)治療后體溫均降至正常，無死亡患兒。根據(jù)不同治療時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，其中早期組患兒發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間及影像檢查好轉(zhuǎn)時(shí)間均明顯短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。1個(gè)月后進(jìn)行隨訪并復(fù)查胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期組患兒完全吸收率明顯高于晚期組，未吸收率低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說明早期應(yīng)用纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)治療RMPP患兒能更快的改善患兒的臨床癥狀及影像學(xué)檢查表現(xiàn)，并改善近期預(yù)后。分析原因可能是晚期組患兒其支原體感染時(shí)間延長后，患兒支氣管壁及管腔病變加重，可出現(xiàn)管腔擴(kuò)張或狹窄、管腔閉鎖，壞死物質(zhì)栓塞出現(xiàn)的概率增大。王菲等[11]的研究也表明發(fā)病在14 d以上的RMPP患兒其支氣管鏡下可見葉以下支氣管管壁增厚、肉芽生長，且黏膜壞死脫落堵塞氣道，管壁疤痕形成，病變明顯加重。

綜上所述，早期應(yīng)用纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)治療可促進(jìn)難治性肺炎支原體肺炎患兒臨床癥狀及影像學(xué)檢查的好轉(zhuǎn)，改善患兒的近期預(yù)后。

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Effect of different treatment timing of bronchoalveolar lavage on treatment effect of children with refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia.

YU Jie-ming,LIU Hai-ying,LIU Yu,ZHUANG Ha-na,ZHAO Hong-xia.The Second Department of Paediatrics,Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of different treatment timing of bronchoalveolar lavage on treatment effect of children with refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP).MethodsForty-two children with RMPP who treated in Department of Pediatrics in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected as the research subjects.They were divided into the early group(n=22)with preoperative duration＜10 days and late group(n= 20)with preoperative duration≥10 days according to the different treatment timing of bronchoalveolar lavage.The clinical efficacy were compared between the two groups.ResultsThe fever time,hospitalization time and imaging improved time in early group were(12.4±2.5)d,(14.5±1.8)d,(13.1±2.2)d respectively,which were significantly shorter than those in late group of(14.5±2.6)d,(16.2±2.1)d,(15.4±2.7)d,and the differences were statistically significant(P＜0.05).At postoperative 1 month,the complete absorption rate by CT was 59.09%in early group,which was significantly higher than that in late group of 30.00%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionEarly application of bronchoalveolar lavage can promote the improvement of clinical symptoms and imaging examination in children with RMPP,and improve the short-term prognosis.

Bronchoscopy;Bronchoalveolar lavage;Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP); Timing

R563.1

A

1003-6350（2017）04-0584-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.021

2016-08-20)

趙宏霞。E-mail：545782062@qq.com