徐亞紅 趙 科 何振業(yè) 王中海

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518052）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠時(shí)胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)瘢痕處，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血、休克、死亡等。1978年第一個(gè)CSP病例由Larsen報(bào)道。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道指出CSP患者的發(fā)生率為1∶1 800～1∶2 216[1]。隨著我國(guó)二胎政策的開放、醫(yī)療水平的提高，CSP 患者的診斷率較前明顯增加，更多的CSP可以早期診斷、早期治療。本文主要對(duì)近幾年剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床治療的相關(guān)情況進(jìn)行綜述。

1 治療

CSP的治療成為現(xiàn)今最為關(guān)注的問題，而目前無統(tǒng)一治療方式。只要一經(jīng)確診，需立即住院治療。治療目標(biāo)是及時(shí)終止妊娠，避免子宮破裂、大出血、休克、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前治療方法包括：藥物治療、UAE、手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：清宮術(shù)、介入治療、經(jīng)陰道或腹腔鏡下病灶切除+修補(bǔ)術(shù)及各種方法聯(lián)合治療。術(shù)中術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生可能，若危及生命，必要是需行全子宮切除術(shù)。目前，能否保留生育問題，也成為目前治療的一個(gè)熱點(diǎn)。

1.1 藥物治療

治療藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、氯化鉀等，MTX是最常用的藥物。給藥方式是主要包括：局部用藥、全身用藥或者聯(lián)合用藥。有關(guān)研究指出，藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)，影像學(xué)檢查無子宮破裂征象，其次還需滿足[2]孕周＜8周、三維彩超提示孕囊與膀胱之間的的肌層厚度＞2 mm，血清β-HCG＜5000 IU/L的患者。

Boza A Md等[3]對(duì)CSP患者進(jìn)行了MTX用藥治療，過程順利，但術(shù)后血清HCG的下降及包塊吸收需要時(shí)間較長(zhǎng)。而且部分血HCG值下降不滿意的患者仍有可能出現(xiàn)大出血、休克等危及生命情況，需行手術(shù)治療輔助，并且因大劑量使用MTX可造成一定的藥物毒副作用。

1.2 清宮術(shù)或USA+清宮術(shù)

直接清宮，術(shù)中易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)較大，目前暫不推薦。近幾年，對(duì)于陰道出血的患者行局部MTX注射聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）預(yù)防了大出血、休克的風(fēng)險(xiǎn)，并為手術(shù)提供了充足的準(zhǔn)備時(shí)間。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，清宮術(shù)前聯(lián)合UAE可將術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)從28%降至4%[4]。UAE可清楚顯示出血的血管并準(zhǔn)確栓塞，盡可能保留子宮，對(duì)于病情急危重、仍要求保留生育功能患者，UAE+清宮術(shù)可作為止血的首選方案。

1.3 宮腔鏡手術(shù)治療

相關(guān)研究[5]指出，宮腔鏡手術(shù)對(duì)于孕期前3個(gè)月、妊娠組織直徑小于30 mm、妊娠周數(shù)小于7周的II型CSP患者的治療是安全有效的。術(shù)后監(jiān)測(cè)血清HCG值是判斷宮腔鏡手術(shù)是否成功的主要指標(biāo)。宮腔鏡手術(shù)是CSP患者的首選治療方式，特別是[5]膀胱和妊娠囊之間的子宮肌層大于3 mm時(shí)最為適用，而對(duì)于厚度小于3 mm的患者可行腹腔監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)。

1.4 腹腔鏡下病灶切除+修補(bǔ)術(shù)

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡下病灶切除+修補(bǔ)術(shù)可取得很高的成功率，達(dá)96%以上，術(shù)中大大減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。Kiyak H等[6]人對(duì)一位孕8周，血HCG值達(dá)13，836 mIU/mL的患者進(jìn)行了腹腔鏡下病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后6周復(fù)查血HCG值下降至正常水平，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡下病灶切除+修補(bǔ)術(shù)是一種安全有效的治療方式。

1.5 經(jīng)陰道病灶切除+修補(bǔ)術(shù)

經(jīng)陰式手術(shù)可經(jīng)人體自然通道手術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷最小，術(shù)后恢復(fù)迅速。經(jīng)陰式可取得很高的成功率，達(dá)96%以上。王中海等[7]研究：經(jīng)陰式手術(shù)可完整去除妊娠組織，并同時(shí)修復(fù)子宮缺陷位置，增加瘢痕厚度，有效的避免了CSP的再發(fā)生，保留患者生育功能。謝洪哲等[8]指出，對(duì)于CSP患者，血清β-HCG水平高、絨毛活性強(qiáng)、妊娠時(shí)間＜3個(gè)月、妊娠包塊≤6 cm，特別是仍有生育要求的患者，可選擇經(jīng)陰道妊娠囊切除加子宮修補(bǔ)術(shù)治療。

1.6 開腹病灶切除術(shù)+子宮切除術(shù)

CSP患者行藥物保守治療或手術(shù)治療失敗、可以子宮破裂或先兆子宮破裂、難以控制的大量陰道出血，不具宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)條件及設(shè)備的情況下，或情況緊急危及患者生命時(shí)，可考慮行經(jīng)腹病灶切除術(shù)[9]。可有效清除病灶，同時(shí)修復(fù)瘢痕組織，減少再次CSP發(fā)生率。但有關(guān)數(shù)據(jù)顯示經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，而且再次妊娠時(shí)前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)較大。

2 討論與結(jié)論

盡管目前CSP無規(guī)范化的治療方案，但終止妊娠等到廣大醫(yī)務(wù)工作者共同認(rèn)可，而經(jīng)陰式、腹腔鏡下病灶切除+瘢痕修補(bǔ)是目前較為推薦的手術(shù)方式，其即可明確病灶，還可修復(fù)瘢痕，降低再次CSP概率，保留子宮，保留生育功能。醫(yī)務(wù)工作者需嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，從源頭上減少CSP的發(fā)生。

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