河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 王廣建 韓呈明 畢曉濤 王杰鵬 陳廣輝

指 導(dǎo)李 波△△(石家莊 050017)

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

李波教授運(yùn)用桂枝茯苓丸經(jīng)驗(yàn)研究

河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 王廣建 韓呈明△畢曉濤 王杰鵬 陳廣輝△△

指 導(dǎo)李 波△△(石家莊 050017)

桂枝茯苓丸原用治瘀血留阻胞宮證，其證基本病機(jī)為瘀熱并存，導(dǎo)師李波教授基于方證對(duì)應(yīng)的原則，靈活化裁，加減用之治療痤瘡、血精、結(jié)石等內(nèi)科雜病，收效滿意。吾輩侍診，感悟頗多，研究分析其診治經(jīng)驗(yàn)并舉隅，以饗同道。

李波；桂枝茯苓丸；痤瘡；血精；結(jié)石；石淋；肺風(fēng)粉刺；血證；瘀血留阻胞宮證；男科

李波教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省生殖健康學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科專委會(huì)常務(wù)委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專委會(huì)主任委員。從事泌尿男科臨床、教學(xué)和科研工作近30年，擅長(zhǎng)使用桂枝茯苓丸化裁治療泌尿男科及內(nèi)科雜病。

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，具有活血化瘀、緩消癥塊之功，原用治“瘀血留阻胞宮證，婦人妊娠胎動(dòng)不安，漏下不止，血色紫黑晦黯，腹痛拒按等證”。[1]此方藥性平和，組方精當(dāng)，破瘀不耗血，攻堅(jiān)不傷正。李波教授以證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，把握桂枝茯苓丸證瘀熱并存的基本病機(jī)，靈活化裁，臨床治療痤瘡、血精、輸尿管結(jié)石等病取得良好療效，吾輩侍診，感悟頗多，現(xiàn)研究總結(jié)如下。

1 宣透開竅、活血清熱治療面部痤瘡

尋常痤瘡俗稱青春痘，中醫(yī)稱之為“肺風(fēng)粉刺”“肺風(fēng)酒刺”，是一種青春期常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于顏面、胸、背部等皮脂腺分泌旺盛的部位。[2]男性發(fā)病高峰在16～19歲，女性發(fā)病高峰在14～16歲，可持續(xù)至30～40歲。[3]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡有兩大因素:首先是患者皮膚或者血清中雄激素水平增高，促使皮脂功能亢進(jìn)，刺激毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞角化異常，分泌過多皮脂，使毛囊口增大肥厚，導(dǎo)致皮脂排泄障礙潴留；其次是痤瘡丙酸桿菌過度繁殖，也可以引起痤瘡的發(fā)生。[4]

《素問·脈要精微論篇》記載：“夫精明五色者，氣之華也?！薄鹅`樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣；腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！闭f明面色的明潤(rùn)需要臟腑精氣的正常濡潤(rùn)。若風(fēng)濕邪氣侵入肌表，遏阻腠理，導(dǎo)致“皶”，即痤瘡的產(chǎn)生，正如《素問·生氣通天論篇》言:“汗出見濕，乃生痤，勞汗當(dāng)風(fēng)，郁乃痤?！敝髿v代醫(yī)家多亦認(rèn)為痤瘡的發(fā)生是由于外邪郁表、濕聚為患或血熱郁滯。[5]清代陳世鐸所著《洞天奧旨》中記載：“肺風(fēng)、齇鼻瘡，生鼻面之間，乃肺經(jīng)之病也?！廊瞬恢谓?jīng)有病，或冷水洗面，使熱血凝滯，因結(jié)于面而生瘡矣?！碧岢觥把觥笔丘畀彽闹虏∫蛩亍＠畈ń淌谡J(rèn)為，升降出入，無(wú)器不有，痤瘡的發(fā)生不僅僅是由于臟腑積熱，關(guān)鍵是肌膚受邪，腠理不開，臟腑和肌膚之間經(jīng)絡(luò)不暢，郁而化熱，致痤瘡久治不愈。治療不應(yīng)單純清熱解毒，而是應(yīng)該宣透開竅，活血清熱，給邪氣以出路。取桂枝茯苓丸活血清熱，開肌肉腠理之瘀，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“上焦如霧……” 故加青蒿、黃芩、連翹、桑葉等宣透上焦郁熱之品，則玄府氣機(jī)暢達(dá)，痤瘡乃消。

例1 王某，女，23歲。2016年1月15日初診，患者自訴額部及面頰部多發(fā)紅色丘疹1年，遇冷加重，曾服用清熱解毒中藥1月余不效。診見：額部及面頰部多發(fā)紅色丘疹，月經(jīng)周期36天，經(jīng)期6～7天。經(jīng)期小腹疼痛，大便干結(jié)，3～4日1行，舌質(zhì)淡黯 ，苔薄白，脈左弦緊，右細(xì)。西醫(yī)診斷：面部痤瘡；中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺，寒邪束表、瘀滯化熱。法當(dāng)宣透開竅、活血清熱，方宗桂枝茯苓丸加味。處方: 茯苓12g，桂枝、桃仁、牡丹皮、赤芍各10g，蟬蛻6g，僵蠶、姜黃各9g，青蒿、黃芩、連翹各10g，玄參20g，生地黃10g，澤蘭20g。1劑/d，水煎服。1周后復(fù)診，面部痤瘡略減，大便溏薄，日2行，舌淡暗 ，苔薄白，脈弦細(xì)。原方加桑葉10g，桂枝加量至15g。治療1月后，面部痤瘡明顯減輕，皮膚略白，僅面頰部剩余少許痘痕，月經(jīng)正常，腹痛消失，納可，二便調(diào)。繼服14劑，頑疾乃瘥。

按：本案患者額面部反復(fù)痤瘡，久治不愈，遇寒加重，經(jīng)期小腹疼痛，大便秘結(jié)，此癥乃寒邪阻滯之象，腠理不開，內(nèi)外郁閉，郁而化熱，致痤瘡久治不愈。方中桂枝辛苦而溫，溫通血脈，開肌肉腠理之瘀；桃仁、牡丹皮、芍藥?kù)铕鲂醒?；茯苓、澤蘭健脾運(yùn)、利痰濕；青蒿、黃芩、連翹、桑葉宣透上焦郁熱；玄參、生地黃養(yǎng)陰活血，防破血傷陰；蟬蛻、僵蠶、姜黃取升降散之意，調(diào)理氣血，外開內(nèi)疏。諸藥合用共奏宣透開竅、活血清熱之功，則正氣得復(fù)，濁毒乃消，痤瘡自愈。

2 破血逐瘀、通因通用治療陳舊性血精

陳舊性血精表現(xiàn)為射精時(shí)排出血精，精液呈黯紅色、黑紅色或帶有血絲。由于精囊腺位置較深，引流不暢，精囊腺上皮修復(fù)緩慢，陳舊性血精治療往往纏綿難愈。[6]有文獻(xiàn)報(bào)道，已有一些作者認(rèn)為血精與精囊腺擴(kuò)張有著密切聯(lián)系。[7-9]

陳舊性血精屬于中醫(yī)學(xué)中“血證”的范疇，漢·許慎《說文解字》記載:“瘀,積血也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血出脈外即為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血長(zhǎng)期(數(shù)月甚至數(shù)年)積于精囊而不能吸收，說明久病已經(jīng)成瘀，瘀血阻滯陰絡(luò)，而致血精經(jīng)年不愈。臨床彩超或MRI成像可發(fā)現(xiàn)精囊腺擴(kuò)張，提示存在射精管梗阻。人體解剖學(xué)提示，射精管開口于精阜，其中內(nèi)部有一特殊結(jié)構(gòu)叫前列腺小囊，又名前列腺子宮，深約4～6mm,是附中腎管(苗勒氏管)的遺留物，它在女性形成子宮、輸卵管等，射精管開口梗阻類似婦科癥病。李波教授認(rèn)為六腑以通降為順，精路亦然，男性射精管口梗阻導(dǎo)致的血精完全可以參考婦科癥病漏血的治療方法。正如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第二十條記載：“所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”故治療陳舊性血精不應(yīng)一味止血，而應(yīng)破血逐瘀，通因通用，使精路之氣血暢達(dá)無(wú)阻，相火宣泄有路，才能從根本上治愈血精。

例2 李某，男，25歲。2016年2月23日初診?；颊哐g斷發(fā)作1年，加重2周 。曾多方診治不愈求治我院?？滔掳Y：精液黯褐色，小腹隱痛，勃起功能正常，性欲淡漠，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)。精液分析：精液量3.7mL，液化時(shí)間20min，精子濃度2 800萬(wàn)/mL，活率17%，前向運(yùn)動(dòng)率13%，紅細(xì)胞100～120個(gè)/HP。精囊核磁檢查：精囊腺左側(cè)54.9×45.6×28.0mm,右側(cè)56.8×45.0×24.0mm，右側(cè)精囊出血，雙側(cè)精囊壁增厚。西醫(yī)診斷：血精；中醫(yī)診斷：血精病，瘀血阻滯。治宜破血逐瘀，方用桂枝茯苓丸加味。處方：桂枝10g，茯苓20g，桃仁10g，牡丹皮、赤芍各15g，土鱉蟲、地榆炭、黃柏、肉蓯蓉、充蔚子各10g，澤蘭、北敗醬草各20g。1劑/d，水煎服。進(jìn)服10劑后復(fù)診，精液淺褐色，腹痛減輕，舌脈同前。原方加川牛膝10g，治療1個(gè)月后復(fù)查：精液量3.3mL，乳白色，液化時(shí)間10min，精子濃度5 600萬(wàn)/mL，活率25%，前向運(yùn)動(dòng)率18%，未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞。復(fù)查核磁：精囊腺左側(cè)32.6×13.1×15.2mm,右側(cè)33.3×18.5×15.2mm。隨訪半年，血精再未復(fù)發(fā)。

按: 該患者血精經(jīng)年不愈，久病成瘀，瘀血阻絡(luò)。精液血色褐黑，舌質(zhì)偏黯皆瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)之象。精囊核磁提示雙側(cè)精囊腺擴(kuò)張，精囊壁增厚，可見精囊腺引流不暢，腺體上皮修復(fù)緩慢。方中桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍通利經(jīng)脈、活血消癥；黃柏、地榆炭清泄下焦相火，寧出血之源；《日華子本草》云：敗醬草“主血?dú)庑母雇矗瓢Y結(jié)”，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：土鱉蟲“主血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉”，肉蓯蓉“強(qiáng)陰益精，消癥瘕”，三藥合用，共奏益陰精、消癥瘕之功；配伍澤蘭、充蔚子活血利濕通絡(luò)；牛膝引藥下行，以上諸藥共奏破血逐瘀通絡(luò)之功。藥證相符，故能效若桴鼓。

3 理氣活血、緩急止痛治療慢性輸尿管結(jié)石

泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)中“石淋”的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[10]濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，日久形成石淋，表現(xiàn)為腰痛，小腹痛，排尿澀痛或排尿中斷，尿中可夾有砂石。正如《中藏經(jīng)·論淋瀝小便不利》中描述：“砂淋者，腹臍中隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，從小便中下如砂石之類?！肆苤?，惟此最危?！迸R床多采用清熱利濕，排石通淋法治療。

清·尤在涇在《金匱翼·諸淋》中提出：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如砂、如石也。”強(qiáng)調(diào)治療石淋要“開郁行氣，破血滋陰”?！稄埵厢t(yī)通·淋》言：“石淋，須清其積熱，滌其砂石”。李波教授認(rèn)為，結(jié)石的形成雖然與濕熱有關(guān)，但結(jié)石形成后移動(dòng)下降時(shí)往往嵌頓于輸尿管狹窄處不能排除，遷延日久，則久病成瘀，再一味清熱利濕，往往徒傷正氣；若單純攻下逐瘀，往往損傷正氣和陰血，難以奏效。升降出入，無(wú)器不有，人體氣機(jī)，不升則不降，所以治療貴在理氣活血，李師常用桔梗、川牛膝，一升一降，宣暢氣機(jī)；芍藥、甘草，緩急止痛，氣行則血行，氣血調(diào)和則六腑通降，腑氣通降則輸尿管自然蠕動(dòng)而排出結(jié)石。

例3 劉某，男，56歲。于2015年1月18日來(lái)診?；颊咦髠?cè)腰腹部隱痛3個(gè)月。多方診治不愈，前醫(yī)處方以清熱利濕為主，諸如八正散、排石湯之類，未排除結(jié)石，疼痛不減。查體左腎區(qū)叩擊痛，左側(cè)中輸尿管壓痛點(diǎn)陽(yáng)性。超聲檢查提示左側(cè)腎盂積水1.3cm，腹平片發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段可見高密度陰影直徑約0.7cm。舌質(zhì)稍紫，有瘀點(diǎn)，苔黃稍膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：慢性輸尿管結(jié)石；中醫(yī)診斷為石淋，瘀熱互結(jié)，結(jié)石阻滯。法當(dāng)理氣活血、緩急止痛，方以桂枝茯苓丸加味。處方：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，赤白芍各15g，牡丹皮10g，澤蘭、生黃芪各20g，金錢草30g，烏藥、桔梗、川牛膝各10g，生甘草6g。1劑/d，水煎服。囑其多飲水，作適當(dāng)蹦跳動(dòng)作。進(jìn)服7劑，腰腹部隱痛消失，舌脈同前。超聲檢查腎盂積水減為0.9cm。原方加全蝎3g，繼服5天后患者回報(bào)排尿時(shí)發(fā)現(xiàn)一黃豆大小的結(jié)石，超聲檢查腎盂積水消失，腹平片檢查陰性。

按：本案患者因遷延日久，久病成瘀，結(jié)石嵌頓于輸尿管狹窄處，不可拘泥古法，一味清熱利濕，往往徒傷正氣；若單純攻下逐瘀，往往損傷正氣和陰血，難以奏效。本案采用桂枝茯苓方活血化瘀，黃芪升提元?dú)?，烏藥行下焦氣滯，二者補(bǔ)氣行氣，配合桔梗、川牛膝一升一降，宣暢氣機(jī)，氣行則血行，腑氣通降使結(jié)石活動(dòng)；澤蘭、金錢草活血通絡(luò)利濕；全蝎秉蟲類搜剔之性，活血逐瘀疏通絡(luò)脈。諸藥配合，瘀濕并除，促進(jìn)結(jié)石排出而取效。

4 小結(jié)

李教授運(yùn)用經(jīng)方，不拘泥于原文所載病名及病癥，而強(qiáng)調(diào)方證對(duì)應(yīng)，上述病案3則，雖病種不同，病位有異，主癥特點(diǎn)不一，然病機(jī)相似。李波教授切中瘀熱并存之相同病機(jī)，認(rèn)為驅(qū)邪就是扶正，給邪氣以出路，邪去則正安。巧妙運(yùn)用桂枝茯苓丸加減以“瘀熱共調(diào)，疏通氣血”，如瘀在腠理者加青蒿、黃芩、連翹、桑葉等宣透郁熱；瘀在精室者加澤蘭、充蔚子等活血消癥；瘀在膀胱腑者加牛膝、金錢草等活血通淋。故而異病同治，屢收奇功。

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(2016-11-21 收稿)

李波，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

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1007-5615(2017)01-0052-03

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