李 慧 劉銀鳳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU 鄭州 450014

集束化護理干預(yù)在早產(chǎn)兒腦病患兒中的應(yīng)用研究

李 慧 劉銀鳳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU 鄭州 450014

目的 探討集束化護理干預(yù)措施在早產(chǎn)兒腦病患兒中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2013-03—2016-03我院NICU收治的81例早產(chǎn)兒腦病患兒為研究對象，采取數(shù)字法將其分成對照組和干預(yù)組。對照組給予常規(guī)護理措施，干預(yù)組在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上實施集束化護理干預(yù)措施。比較干預(yù)護理后2組頭圍、身長增長結(jié)果、干預(yù)護理前和1個月時NBNA評分結(jié)果。結(jié)果 集束化護理干預(yù)組患兒頭圍、身長增長及NBNA評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對早產(chǎn)兒腦病患兒早期進行集束化護理干預(yù)措施能促進患兒生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

早產(chǎn)兒腦??；集束化護理干預(yù)

集束化護理干預(yù)(Bundles of Care)是由美國健康研究所(IHI)首先提出的，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[1]。早產(chǎn)兒腦病(encephalopathy of prematurity)是近10 a來人們在既往早產(chǎn)兒腦損傷認識基礎(chǔ)上提出的新概念，主要是對早產(chǎn)兒彌散性腦白質(zhì)損傷及近、遠期腦發(fā)育和腦功能障礙認識的深化[2]隨著NICU醫(yī)療護理技術(shù)的進步，早產(chǎn)兒特別是VLBW兒搶救成活率大大提高，但早產(chǎn)兒腦病引起的腦癱、癲癇、智力發(fā)育落后、運動發(fā)育落后、語言發(fā)育落后和認知障礙等后遺癥，成為嬰幼兒期致殘的主要原因之一。因此，目前降低早產(chǎn)兒腦病的后遺癥發(fā)生率，是醫(yī)護人員共同努力的目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013-03—2016-03收治的早產(chǎn)兒腦病患兒81例，隨機分為對照組38例和干預(yù)組43例。納入標準：(1)胎齡：胎齡<37周；(2)圍產(chǎn)期高危因素：產(chǎn)前有宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、胎盤及臍帶異常、多胎等，生后膿毒血癥、低氧血癥、高碳酸血癥、反復(fù)呼吸暫停、機械通氣、慢性肺疾病、NEC等；(3)早期表現(xiàn)為易激惹、有反復(fù)抽搐、反復(fù)呼吸暫停等或者反應(yīng)淡漠、肌張力低下[3]。(4)磁共振檢查結(jié)果符合早產(chǎn)兒腦病表現(xiàn)。2組患兒胎齡、性別、日齡、出生體質(zhì)量，評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2組早產(chǎn)兒出院時均達到出院標準。

表1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組：研究小組由NICU的1名主治醫(yī)師、1名主管護師、2名責(zé)任組長護士和1名專科護士組成。由主治醫(yī)師負責(zé)診斷和評估，由主管護師負責(zé)制定集束化護理干預(yù)方案，由2名責(zé)任組長護士負責(zé)實施，由?？谱o士負責(zé)收集整理資料。

1.2.2 護理干預(yù)方法：對照組實施常規(guī)護理措施，干預(yù)組在實施常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上，進行集束化護理干預(yù)措施。

1.2.3 集束化護理干預(yù)措施內(nèi)容

1.2.3.1 環(huán)境干預(yù)：為患兒創(chuàng)造幽暗的、低分貝的，被羊水包裹有安全感、有規(guī)律的類子宮生長環(huán)境。①控制聲音刺激：在NICU病房中采用腳踏式自動門，避免了開關(guān)門形成的噪聲，并有隔音效果；將各種儀器設(shè)備的報警音量調(diào)至最小，開啟警燈報警模式；醫(yī)護人員采用耳語交流僅限于兩人聽到；嬰兒培養(yǎng)箱上粘貼溫馨提示標識，提醒醫(yī)護人員輕柔開關(guān)箱門。②控制光線刺激：在NICU病房中日間采用自然光，夜間拉上窗簾、關(guān)閉大燈開啟床頭小燈；嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒床用遮光罩24 h遮蓋，避免光線刺激。③避免嗅覺刺激：在NICU病房中使用無味的消毒液，醫(yī)護人員上班時間禁止涂抹香水、護手霜等有氣味的物品，④改善觸覺刺激：醫(yī)護人員制作水床增加觸覺體驗，用四只乳膠手套裝1/2滿的滅菌用水，手套的手指相對，用床單包裹后放于早產(chǎn)兒背部，患兒活動時手套內(nèi)的滅菌用水輕輕搖動，形成母親子宮中羊水感環(huán)境。在NICU病房中使用天然、柔軟、有卡通圖文的床單、被服，由患兒家長提供經(jīng)消毒后的毛絨玩具放在患兒床頭，給予患兒溫柔、和諧的觸覺支持。

1.2.3.2 鳥巢式襁褓：用有卡通圖案、顏色柔和的純棉布制作“鳥巢”，形狀如一個大號的 “棉拖鞋”，用浴巾卷成長條狀圍在“鳥巢”周圍起到良好的支撐作用。先將“鳥巢”放置在預(yù)熱的嬰兒培養(yǎng)箱中預(yù)熱至適合的溫度，然后將裸體早產(chǎn)兒放入其中，為早產(chǎn)兒營造了一個類子宮的溫暖、舒適、安全環(huán)境，使其軀體及四肢被鳥巢包裹，有邊界和安全感，穩(wěn)定患兒情緒，促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

1.2.3.3 便利蜷曲臥位：患兒在側(cè)臥、仰臥或俯臥時，保持四肢中線屈曲位且呈放松狀態(tài)的一種舒適體位，并盡量讓患兒的一只手能觸及口唇，使患兒便于吸吮而獲得滿足感。這種體位使患兒有安全感，可有效的控制疼痛，減少血壓、顱內(nèi)壓的變化，提高患兒肢體的自我調(diào)節(jié)能力。

1.2.3.4 治療性撫觸：撫觸時保持環(huán)境安靜、溫暖，可在嬰兒培養(yǎng)箱內(nèi)進行，室內(nèi)播放輕柔的音樂，早產(chǎn)兒進食1.5 h后進行。護士面對早產(chǎn)兒保持微笑，在雙手掌心倒適量嬰兒潤膚油，使手部溫暖光滑，將四指彎曲成半弧形以線性從前額-頭頂-后頸部輕輕按摩，再用食指及中指以螺旋形按摩延脊柱至臀部、再從胸部按摩至腹部，然后用單手順時針圍繞臍部畫大圈按摩其腹部，接著用單手線性按摩從肩胛沿上肢至指尖、從臀部沿上肢至足尖，左右交替進行，最后用雙手拇指輕輕點狀按摩其前額-臉頰-鼻根-耳下-眼周-下頜。每位患兒撫觸時間先從5 min開始，待適應(yīng)后逐漸延長至10～20 min。

1.2.3.5 疼痛管理：新生兒雖然無語言表達能力，但對疼痛的感知已經(jīng)很敏感，尤其是在NICU中接受大量有創(chuàng)性疼痛刺激，會對其造成一系列近期或遠期的不良影響，甚至導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性傷害和情感紊亂等。疼痛管理主要有非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)，在NICU中多采用非藥物性干預(yù)。①音樂療法：在集中護理治療的時間段內(nèi)，播放舒緩的輕音樂，使患兒精神放松，緩解疼痛。②口服蔗糖溶液：在給予患兒疼痛操作前2 min，給予口服12%～24%的蔗糖溶液0.5～1.0 mL；反復(fù)致痛性操作時給予持續(xù)口服小劑量24%的蔗糖水0.5～1.0 mL，能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但口服蔗糖溶液每天不宜超過8次。③非營養(yǎng)性吸吮(NNS)：對于有吸吮力的早產(chǎn)兒，在疼痛操作前2～5 min將安慰奶嘴放入患兒口中，增加吸吮動作，操作過程中保持安慰奶嘴在患兒口中，操作結(jié)束后5 min左右將安慰奶嘴取下。當嬰兒的吸吮頻率達到30次/min時，即可起到止痛作用。

1.3 評價指標 生長發(fā)育測定：由專科護士在出生和28 d時測量患兒頭圍、身長。新生兒行為神經(jīng)(NBNA)測定：由專業(yè)醫(yī)師在護理干預(yù)前和1個月時進行NBNA測定1次。影像學(xué)檢查：護理干預(yù)前及1個月時行頭顱磁共振檢查1次。判定標準：(1)正常：大腦結(jié)構(gòu)基本正常。(2)異常：核磁檢測仍有異常信號。

2 結(jié)果

觀察2組干預(yù)前和干預(yù)后頭圍、身長的增長情況比較見表2。2組行為神經(jīng)(NBNA)測定見表3。

表2 2組早產(chǎn)兒28 d時體質(zhì)量、身長及頭圍增長情況比較

表3 2組HIE新生兒治療前后NBNA評分比較分)

3 討論

早產(chǎn)兒出生后，在NICU中開始接觸各種刺激，過度的不良刺激會使早產(chǎn)兒過早啟動大腦皮質(zhì)路徑，抑制日后神經(jīng)細胞的分化從而干擾腦部發(fā)育。國內(nèi)研究報導(dǎo)，早期的、良好的環(huán)境刺激對受過一定損傷或胎兒期有不利于腦發(fā)育因素的大腦能起到很好的促進和修復(fù)作用[4]。

本次研究中，在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上，早期對早產(chǎn)兒腦病患兒給予集束化護理干預(yù)。結(jié)果顯示干預(yù)組患兒體質(zhì)量、頭圍、身長的增長情況，NBNA評分，影像學(xué)表現(xiàn)均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且未見明顯不良反應(yīng)。說明通過在NICU中控制聲音、光線刺激、避免嗅覺刺激、改善觸覺刺激的環(huán)境干預(yù)，給與“鳥巢”式襁褓、便利蜷曲臥位、治療性撫觸，以及音樂療法、口服蔗糖溶液、非營養(yǎng)性吸吮的疼痛管理等集束化護理干預(yù)措施刺激患兒的機體感受器，促進大腦皮質(zhì)發(fā)育，對早產(chǎn)兒腦病患兒的生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、認知發(fā)育、運動發(fā)育和智能發(fā)育，以及情感發(fā)育等具有一定的促進作用，在臨床工作中具有積極的指導(dǎo)意義。

[1] 陳霞.集束化護理理念的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].天津護理，2015，23(2)：181-182.

[2] 周叢樂.深入認識早產(chǎn)兒腦病[J].臨床兒科雜志，2015，33(3)：201-204.

[3] 黃志恒，孫軼，陳超.早產(chǎn)兒腦病的研究現(xiàn)狀[J].中國當代兒科雜志，2011，13(10)：771-775.

[4] 廖金花，宋燕燕，陳燕霞，等.NICU環(huán)境管理對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響[J].護理學(xué)雜志，2015，30(11)：36-37.

(收稿2016-10-23)

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