譚偉超

河南許昌市第一人民醫(yī)院普外科 許昌 461000

腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術對上消化道潰瘍穿孔的治療效果觀察

譚偉超

河南許昌市第一人民醫(yī)院普外科 許昌 461000

目的 分析腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術治療上消化道潰瘍穿孔的臨床效果。方法 選擇在我院治療的106例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，對照組53例采用單純腹腔鏡穿孔修補術治療，觀察組53例則采用腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷+穿孔修補術治療。對2組治療效果進行比較。結(jié)果 2組均順利完成手術，術后24 h、48 h、72 h觀察組基礎胃酸分泌量顯著少于對照組(P<0.05)。2組手術時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間等指標比較無顯著差異(P>0.05)。對照組痊愈率79.2%，觀察組96.32%；對照組復發(fā)率17.0%，觀察組3.8%，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術+修補術治療上消化道潰瘍穿孔效果顯著，安全性較高，值得臨床推廣。

腹腔鏡手術；迷走神經(jīng)離斷術；上消化道潰瘍穿孔

胃十二指腸潰瘍是臨床中常見的消化系統(tǒng)疾病，潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴重并發(fā)癥之一。消化道潰瘍一般發(fā)病較急，病情較重，發(fā)病后需及時治療，否則易導致患者出現(xiàn)感染性休克、腹腔膿腫，對患者生命安全有不利影響[1]。目前，臨床上治療消化道潰瘍穿孔多采取穿孔修補+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術，腹腔鏡技術未得到廣泛應用時通常在開腹手術下進行，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和操作技術的提高，穿孔修補術和高選擇迷走神經(jīng)離斷術通常在腹腔鏡下進行，治療效果在臨床中也得到廣泛認可[2]。本研究旨在分析腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術治療上消化道潰瘍穿孔的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-01—2015-01在我院治療的106例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對象。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診為胃十二指腸潰瘍穿孔，其中胃穿孔65例，十二指腸穿孔41例。排除嚴重肝、腎疾病患者，妊娠期和哺乳期患者。所有患者均同意參與本研究，均簽署知情同意書。臨床表現(xiàn)有上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴發(fā)熱和嘔吐癥狀，有典型腹膜刺激癥狀。106例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組53例，男32例，女21例；年齡26～63(46.3±3.8)歲；病程6個月～8(3.6±0.8)a。觀察組53例，男33例，女20例；年齡25～64(47.3±3.4)歲；病程6個月～7(3.9±0.6)a。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法 2組均在腹腔鏡引導下實施手術。對照組行單純腹腔鏡穿孔修補術治療：術前留置胃管和導尿管，輸液補充血容量。行全身麻醉，取仰臥位，頭部稍高。在臍下作長約1 cm的弧形切口，于切口建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg，氣腹建立后于切口置入后置鏡進行探查。探查穿孔位置，確定穿孔位置后用持針器將帶有可吸收線的雪橇形針送入。對于較小的穿孔可直接行“8”字全層縫合穿孔，最后用大網(wǎng)膜在穿孔處固定。較大的穿孔需先全層縫合，縫合后暫不結(jié)扎，將部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，然后關閉穿孔，在穿孔周圍涂抹生物蛋白膠。術中感染嚴重需用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔。檢查修補處，確定無出血現(xiàn)象后退鏡，去除氣腹，縫合切口。

觀察組行腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷+穿孔修補術治療：行氣管插管全身麻醉，取截石位，頭部稍高。切口和建立氣腹的方法與對照組相同。術中在腹腔鏡的引導下尋找穿孔部位，在腹腔鏡下對穿孔部位進行修復，修補方法與對照組相同。對腹腔進行沖洗，沖洗后采用無損傷鉗抓住胃后向左下方牽引，將大網(wǎng)膜從視野推開。采用超聲刀自胃小彎肝胃韌帶前葉開窗，在“鴉爪”水平向上方將胃小彎的血管神經(jīng)束分離，分離時需沿小彎向上經(jīng)水平部向垂直部推進。采用同樣的方法將胃小彎網(wǎng)膜囊后神經(jīng)血管分離。沿食管分離3～4 cm迷走神經(jīng)，待向后支配賁門的神經(jīng)顯露后將其切斷。

2組術后均給予抗感染和制酸等對癥處理。術后定期做胃鏡復查，對胃和十二指腸潰瘍情況進行觀察，檢測胃酸分泌情況。

1.3 觀察指標 2組術后分別于24 h、48 h和72 h抽取胃液行基礎胃酸分泌量(BAO)測定。比較2組手術時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。2組出院后均隨訪1 a，比較2組潰瘍愈合情況和復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組術后BAO水平比較 2組均順利完成手術，術后24 h、48 h、72 h觀察組基礎胃酸分泌量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后BAO水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組手術相關指標比較 2組手術時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.3 術后2組痊愈和復發(fā)情況比較 術后隨訪1 a，對照組痊愈42例(79.2%)，觀察組痊愈51例(96.32%)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組復發(fā)9例(17.0%)，觀察組復發(fā)2例(3.8%)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍是消化系統(tǒng)常見病癥，也是一種常見的急腹癥，給患者帶來疼痛，嚴重影響患者健康。胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制有多種解釋，經(jīng)典理論認為胃十二指腸潰瘍形成的主要原因為胃壁細胞胃酸分泌過度和完整的黏膜防御機制遭到破壞、消化道運動功能紊亂、心理和應激因素以及藥源性損傷所引起的黏膜潰瘍等[3]。胃十二指腸潰瘍的診斷可通過超聲檢查和結(jié)合腹部立位片確定，對患者臨床癥狀進行判斷也可對胃十二指腸潰瘍作出初步判斷。胃十二指腸潰瘍患者一般有突發(fā)上腹部劇烈疼痛、伴急性腹膜炎體征等。胃十二指腸潰瘍穿孔是活動期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕，最終穿透漿膜的結(jié)果。一旦確診需及時治療，避免病情遷延。

目前，臨床上治療胃十二指腸潰瘍多采取手術治療。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療胃十二指腸應用頻率較高，該術式是在迷走神經(jīng)干切斷術和選擇性迷走神經(jīng)切斷聯(lián)合胃引流術的基礎上發(fā)展起來，在最大限度降低神經(jīng)性胃酸分泌的同時保留胃的完整性，胃腸道管壁內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡的完整性可得到最大保護[4]。另外，該術式對患者胃排空功能不會產(chǎn)生明顯影響，胃動力方面受影響也較小。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，在消化性潰瘍穿孔的治療中也逐漸運用。腹腔鏡手術具有的顯著優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，術后恢復較快，術后胃腸功能恢復時間顯著縮短[5]。腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷+穿孔修補術的適應證為血流動力學穩(wěn)定、全身情況良好、能耐受氣腹的患者，無上腹部史者，無潰瘍惡變活癌性穿孔，穿孔時間未超過24 h腹腔感染較輕者。本研究2組手術均取得成功，術后24 h、48 h、72 h觀察組基礎胃酸分泌量顯著少于對照組，2組手術時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間等指標比較組間無顯著差異，觀察組痊愈率顯著高于對照組，復發(fā)率顯著低于對照組。

綜上所述，腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷術+修補術治療上消化道潰瘍穿孔具有良好效果，手術創(chuàng)傷較小，治療后復發(fā)率較低，可將其作為治療胃十二指腸潰瘍的首選方法。

[1] 甄宏云.腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷加修補治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19(29)：186-187.

[2] 王冰，梁世杰，蒙政初.腹腔鏡修補術加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術在十二指腸潰瘍穿孔治療中的價值[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2015，10(2)：236-238.

[3] 張棟軍.腹腔鏡下穿孔修補聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療十二指腸潰瘍的臨床效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22(1)：45-46.

[4] 伍崗泉，車蕭，鄒國杰，等.腹腔鏡下高選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療穿孔性十二指腸潰瘍的臨床研究[J].吉林醫(yī)學，2011，32(20)：4 171-4 172.

[5] 宋學舜.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(13)：104-105.

(收稿2016-09-07)

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