林淑霞

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫(yī)院手術(shù)室,湖北 武漢 430022)

低齡低體質(zhì)量心臟手術(shù)患兒在麻醉準(zhǔn)備間的護(hù)理干預(yù)

林淑霞

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫(yī)院手術(shù)室,湖北 武漢 430022)

目的探討低齡低體重心臟手術(shù)患兒在麻醉準(zhǔn)備間的護(hù)理干預(yù)措施，保障患兒在麻醉準(zhǔn)備間的安全。方法對(duì)我院2016年1-10月收治的51例體質(zhì)量小于5 kg、年齡小于4個(gè)月的先天性心臟病手術(shù)患兒在麻醉準(zhǔn)備間的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施的具體實(shí)施方法和臨床效果進(jìn)行回顧性分析和評(píng)估。結(jié)果全組患兒在麻醉準(zhǔn)備間呼吸和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，皮膚完整無壓紅，液體管理準(zhǔn)確，無拔管墜床液體外滲等不良事件發(fā)生。結(jié)論麻醉準(zhǔn)備間是一個(gè)手術(shù)患者集中流動(dòng)性大的工作場所，低齡低體重心臟手術(shù)患兒的機(jī)體發(fā)育不成熟、各器官功能不全，護(hù)理工作中要求給予多方面的護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境、皮膚、溫度等全方位的管理，對(duì)提高圍手術(shù)期的麻醉質(zhì)量，減少并發(fā)癥，保障患兒安全具有重要意義。

低齡低體重； 麻醉準(zhǔn)備間； 護(hù)理干預(yù)

Low age low body weight; Anesthesia preparation room; Nursing intervention

醫(yī)院設(shè)立麻醉準(zhǔn)備間，各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)等，包括建立外周靜脈通道、在監(jiān)護(hù)下予以氣管插管、動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺、胃管留置、放置導(dǎo)尿管等操作，都可以在麻醉準(zhǔn)備間進(jìn)行，對(duì)于接臺(tái)手術(shù)而言比在手術(shù)室進(jìn)行同樣的手術(shù)準(zhǔn)備所花費(fèi)的時(shí)間更短[1]，國外的手術(shù)室設(shè)計(jì)都是患者先入麻醉輔助間進(jìn)行準(zhǔn)備工作，進(jìn)入手術(shù)室后可以立即開展手術(shù)，節(jié)約了大量等待時(shí)間和充分利用了手術(shù)室的寶貴資源，并應(yīng)將相關(guān)的工作流程和方法形成標(biāo)準(zhǔn)化以保證患者的安全。目的是提高手術(shù)間的利用率，優(yōu)化手術(shù)程序，提高工作效率。麻醉準(zhǔn)備間的接臺(tái)患者多，病情和需求不一，護(hù)士必須具備豐富的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和急救能力，尤其是低齡低體重心臟手術(shù)患兒，各種組織器官功能尚不成熟，對(duì)周圍環(huán)境及創(chuàng)傷的耐受力差，必須實(shí)施一系列有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，保障患兒在麻醉準(zhǔn)備間的安全度過。鑒于此，我院對(duì)2016年1-10月收治的51例體質(zhì)量小于5 kg、年齡小于4個(gè)月的先天性心臟病手術(shù)患兒在麻醉準(zhǔn)備間的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施的具體實(shí)施方法和臨床效果進(jìn)行回顧性分析和評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患兒共51例。年齡1～4月，體質(zhì)量3.7～5.0 kg。室間隔缺損或/和房間隔缺損36例，法洛氏四聯(lián)癥8例，右室雙出口5例，肺動(dòng)脈狹窄17例。麻醉準(zhǔn)備間停留時(shí)間0.5～1.5 h。在心電監(jiān)護(hù)下，患兒均行麻醉誘導(dǎo)氣管插管和胃管置入、建立靜脈通道、予以動(dòng)脈及深靜脈穿刺。23例患兒等待時(shí)間大于1 h，給予留置導(dǎo)尿。

1.2結(jié)果 全組患兒在麻醉準(zhǔn)備間呼吸和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，皮膚完整無壓紅，液體管理準(zhǔn)確，無拔管墜床液體外滲等不良事件發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1呼吸道的護(hù)理

2.1.1氣管導(dǎo)管的護(hù)理 低齡低體重患兒在麻醉準(zhǔn)備間常規(guī)經(jīng)鼻氣管插管，依年齡、體質(zhì)量、病情等選擇合適的氣管導(dǎo)管，設(shè)定好麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，配合麻醉醫(yī)生氣管插管，檢查和記錄氣管導(dǎo)管固定的深度，嚴(yán)禁導(dǎo)管壓迫鼻翼而造成缺血性壞死。

2.1.2按需吸痰 聽診肺部有無痰鳴音為指征，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌，操作輕柔。

2.1.3關(guān)注麻醉機(jī)的報(bào)警聲 報(bào)警聲異常警醒，立即查看氣管導(dǎo)管是否脫開、有無氧氣吸入，關(guān)注呼末CO2壓力，關(guān)注氣道壓的變化等。

2.1.4維持麻醉深度 患兒插管后記錄肌松藥給藥時(shí)間并定期追加，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，也可用微量泵持續(xù)泵入肌松藥，防止藥物半衰期后作用減弱，出現(xiàn)患兒拔管墜床的不良事件。

2.2循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

2.2.1使用微量泵補(bǔ)液 低齡低體重患兒的心肌發(fā)育尚不成熟，心肌的收縮力較弱，心室壁張力高，順應(yīng)性較差，功能儲(chǔ)備較少。當(dāng)心室容量增多或排出阻力增高時(shí)，心室不能相應(yīng)提高其功能儲(chǔ)備，易導(dǎo)致心衰[2]。常規(guī)使用微量泵進(jìn)行補(bǔ)液，精確計(jì)算補(bǔ)液量，嚴(yán)禁未通過微量泵輸注而直接短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體的不安全事件的發(fā)生。

2.2.2嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 觀察血壓、脈氧、心率、心律的變化，根據(jù)患兒的病情特點(diǎn)設(shè)置最佳的報(bào)警上下限，備好急救藥品和物品。

2.3泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 出生時(shí)腎小球?yàn)V過率為正常成人的15%～30%，1歲時(shí)達(dá)成人水平[3]。嬰幼兒的膀胱小，腎臟功能尚不成熟，腎臟的稀釋功能在生后不久與成人相仿，但濃縮功能較差，排尿次數(shù)多。全麻誘導(dǎo)插管后，患兒不能自主排尿，尿液儲(chǔ)存于膀胱，時(shí)間偏長時(shí)，在恥骨聯(lián)合上可見腹部突起的膀胱，對(duì)腎臟和膀胱的功能都會(huì)造成傷害。評(píng)估等待時(shí)間，及時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。因?yàn)槟I臟排泄機(jī)體代謝終末產(chǎn)物，除維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定外，應(yīng)維持至少0.5～1.0 mL/(kg·h)的排尿量[4]。根據(jù)尿量來調(diào)整輸液量，保證患兒的生理需要。

2.4溫度的護(hù)理

2.4.1低溫的危害 體溫是衡量人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與否的重要指標(biāo)。低齡低體重患兒體溫中樞發(fā)育不成熟，體表面積相對(duì)較大易于散熱，皮膚薄，對(duì)冷刺激的調(diào)節(jié)能力有限，容易出現(xiàn)體溫過低。小兒對(duì)寒冷應(yīng)激的反映是增加去甲腎上腺素的生成，從而增加棕色脂肪的代謝。去甲腎上腺素同時(shí)是你肺血管和外周血管收縮，如收縮作用顯著可產(chǎn)生右向左分流、低氧血癥和代謝性酸中毒[3]。而且低溫可以導(dǎo)致機(jī)體的氧利用率下降，代謝緩慢，肝腎功能下降，血液濃縮以及麻醉后蘇醒延遲等,造成心臟應(yīng)激而加重其負(fù)擔(dān)并影響手術(shù)的安全性甚至影響預(yù)后。

2.4.2保溫措施 患兒入麻醉準(zhǔn)備間前，室溫保持在26～28 ℃，使用暖風(fēng)機(jī)加熱床單位和小棉被。各種穿刺操作完成后，蓋好小棉被，暖風(fēng)機(jī)設(shè)定在37 ℃繼續(xù)保溫。患兒的體溫調(diào)節(jié)能力差，若暖風(fēng)機(jī)使用的時(shí)間和溫度不合理，容易出現(xiàn)高熱現(xiàn)象。護(hù)理中經(jīng)常觸摸患兒身體，感覺溫度回暖時(shí)，暫停加熱，繼續(xù)觀察。

2.5皮膚的護(hù)理 低齡低體重患兒皮下脂肪缺乏，皮膚異常嬌嫩，護(hù)理操作不當(dāng)時(shí)容易導(dǎo)致?lián)p傷。

2.5.1床單位的要求 床單位平整，無潮濕。各操作完成后，理順各種監(jiān)護(hù)纜線和管道，患兒身下置海綿墊，定期改變頭部位置，防止皮膚壓紅。

2.5.2定期更換脈氧探頭固定的位置 患兒誘導(dǎo)時(shí)尚有活動(dòng)力，為獲得準(zhǔn)確的脈搏氧飽和度，探頭固定得較牢固。護(hù)理期間，每30 min更換監(jiān)測部位，減少因某一部位的長期受壓而致皮膚損傷。

2.5.3各種置管的固定要求 各種置管(氣管插管、動(dòng)脈穿刺、靜脈穿刺)固定前，均使用3M無痛保護(hù)膠在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，再行膠布固定。避免膠布對(duì)皮膚的刺激，同時(shí)防止拔除各種置管撤除膠布時(shí)損傷皮膚。

2.6穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 動(dòng)脈穿刺置管成功后，常規(guī)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?識(shí)別異常的血?dú)夥治鲋担?1)關(guān)注PH、PO2、PCO2、BE和電解質(zhì)值：患兒長時(shí)間的禁飲禁食，易出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，或因呼吸參數(shù)設(shè)定的不妥而出現(xiàn)暫時(shí)性的CO2蓄積等。(2)關(guān)注血糖值：低齡低體重患兒的肝糖原儲(chǔ)備不足，長時(shí)間的禁飲禁食，易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。通知麻醉醫(yī)生對(duì)癥處理后，及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，觀察處置效果，評(píng)估患兒目前狀態(tài)。

2.7穿刺部位的護(hù)理 在麻醉準(zhǔn)備間，常規(guī)穿刺有外周靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺等。低齡低體重患兒的血管異常細(xì)小，穿刺是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，通常是經(jīng)驗(yàn)豐富、資深的醫(yī)務(wù)人員來完成。患兒的血管細(xì)小，穿刺針置入的長度有限，移動(dòng)患兒時(shí)關(guān)注肢體的活動(dòng)度，保護(hù)穿刺部位的安全。動(dòng)脈和深靜脈穿刺置管不順利時(shí)，要有足夠的壓迫時(shí)間，必要時(shí)予以彈力繃帶加壓包扎。且患兒的皮下脂肪少，組織疏松，加之全麻后不能表達(dá)疼痛，短時(shí)間液體不能滴入過多，外周靜脈建立后滴注順暢不能說明一定在血管里。護(hù)理中加強(qiáng)巡視，15 min檢查一次穿刺部位有無腫脹、液體外滲、出血等異常情況。

2.8身份識(shí)別 患兒無法溝通，標(biāo)識(shí)患兒姓名、住院號(hào)、性別、出生年月日、藥物過敏名稱等信息的腕帶是識(shí)別患兒身份的唯一依據(jù)，尤為重要。腕帶一般固定在患兒的手腕或腳踝。低齡低體重患兒的手腕或腳踝部細(xì)小，脫患服時(shí)會(huì)隨之帶走，要重點(diǎn)關(guān)注。橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，取下的手腕處腕帶要及時(shí)的固定在合適的部位。各種操作完成后整理床單位，蓋好小棉被，需再次檢查腕帶。離開麻醉準(zhǔn)備間時(shí)，常規(guī)核查確認(rèn)腕帶的完好性。

3 小結(jié)

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、體外循環(huán)及圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，先天性心臟病的護(hù)理向嬰兒、新生兒方向發(fā)展，并逐漸向成熟兒、低體重兒甚至極低體重兒方向延伸。低齡低體重先心病患兒無論其治療、護(hù)理均存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉準(zhǔn)備間的低齡低體重患兒的各器官發(fā)育不成熟，護(hù)理工作必須根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行呼吸循環(huán)系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境、皮膚及保溫等全方位的管理，制定規(guī)范化的治療、護(hù)理策略，形成對(duì)圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)見性，并能積極干預(yù)的護(hù)理模式，才能真正提高患兒的圍術(shù)期質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

[1] 肖維民，彭偉，胡明，等．手術(shù)室效率影響因素調(diào)查[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(11)：1074-1075．

[2] 于欽軍，李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:519.

[3] Wilton C L，Levine.麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè)[M].王俊科，于布為，黃宇光，譯.北京：科學(xué)出版社，2015:613-614.

[4] 于欽軍，李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:177.

林淑霞(1970-)，女，湖北，大專，副主任護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473.72，R473.54

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.029

2016-12-03)