■ 岳陽陽鄭黎強郭佳凱柴英杰紀(jì) 超王卓非裴冬梅郭傳驥姚 品黃金玲王 毅王 斐郭啟勇

我國二級醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素分析

■ 岳陽陽①鄭黎強①郭佳凱①柴英杰①紀(jì) 超①王卓非①裴冬梅①郭傳驥①姚 品①黃金玲①王 毅②王 斐②郭啟勇①

二級醫(yī)院 住院患者死亡率 護士人均出院患者 碩士醫(yī)生比例 平均住院日

目的：分析國內(nèi)二級醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素。方法：選取《中國二三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力》基線調(diào)查中二級醫(yī)院中具有完整的死亡率、醫(yī)生護士數(shù)據(jù)和運行指標(biāo)的醫(yī)院進行分析。結(jié)果：國內(nèi)二級醫(yī)院總體住院患者死亡率的中位數(shù)（四分位間距）為0.386%(0.192%～0.893%)。不同地區(qū)和醫(yī)院類型間住院患者死亡率無差異。護士人均患者數(shù)每增加1人，住院患者死亡率高的可能性降低1.8%；平均住院日每增加1天，住院患者死亡率高的可能性增加9.7%。護士的學(xué)歷與住院患者死亡率無關(guān)。結(jié)論：護士的臨床護理經(jīng)驗對降低住院患者死亡率具有重要作用，醫(yī)生的高學(xué)歷可能不能代表較高的醫(yī)療水平，患者的病情嚴(yán)重程度是決定住院患者死亡率的最主要因素。實施醫(yī)護人員的臨床技能培訓(xùn)或派遣醫(yī)護人員到三級醫(yī)院進修是二級醫(yī)院提高醫(yī)療水平降低住院患者死亡率的有效手段。

2015年9月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，該意見指出，到2017年實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進一步提高。完善分級診療服務(wù)體系，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，重點培養(yǎng)全科醫(yī)生和加強護理人員等專業(yè)人員培養(yǎng)，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求。鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)[1]。裴冬梅等[2]研究了我國二、三級醫(yī)院床位使用率的情況，指出我國三級醫(yī)院床位使用率普遍偏高，存在床位不足的現(xiàn)狀，而二級醫(yī)院床位使用率偏低，床位沒有有效利用，指出分級診療實現(xiàn)三級醫(yī)院向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的必要性。郭佳凱等[3]分析了我國二、三級醫(yī)院大型設(shè)備的覆蓋率和使用效率，指出與三級醫(yī)院相比，CT、MRI和DSA在二級醫(yī)院的覆蓋率和使用效率均很低。可見，實現(xiàn)分級診療需要解決二級醫(yī)院設(shè)備資源數(shù)量不足、設(shè)備利用率低和床位利用率低的問題。然而，足夠醫(yī)生護士是實現(xiàn)設(shè)備和床位充分利用的重要基礎(chǔ)。醫(yī)生護士因素也是影響住院患者死亡率的重要因素[4]。本文在醫(yī)院水平上對我國二級醫(yī)院住院患者死亡率與醫(yī)生護士因素的關(guān)系進行研究，以發(fā)現(xiàn)我國二級醫(yī)院住院患者死亡率的分布及影響因素，以期指出二級醫(yī)院實現(xiàn)分級診療需要解決的問題。

1 方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于2013年10-12月的《中國二三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》。采取按容量等比例多階段分層隨機抽樣與典型抽樣相結(jié)合的方法，抽取全國所有符合條件的二、三級綜合醫(yī)院的10%～15%為研究對象。

1.2 抽樣過程

第一步：按地域劃分為東、中、西3個地區(qū)；第二步：在每個地區(qū)將醫(yī)院劃分為甲級、乙級、無級別3個級別；第三步：在每個級別里，將醫(yī)院劃分為教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院；第四步：在對應(yīng)的教學(xué)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院里隨機抽取醫(yī)院總量的10%～15%作為調(diào)查醫(yī)院；第五步：將每層所需調(diào)查的醫(yī)院匯總為調(diào)查醫(yī)院名單。最后，根據(jù)專家建議結(jié)合抽樣醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)有代表性的醫(yī)院共同形成最后的調(diào)查名單。

1.3 問卷設(shè)計

調(diào)查問卷設(shè)計過程按照Delphi原則，征求國家衛(wèi)生計生委及中國醫(yī)院協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)、管理學(xué)專家和醫(yī)院管理者意見，針對問卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容提出意見，以保證問卷內(nèi)容的效度。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、床位設(shè)置、診療科目設(shè)置、醫(yī)院擁有設(shè)備、人力資源、醫(yī)院工作運行指標(biāo)等多方面內(nèi)容。問卷設(shè)計完成后，選擇了兩所醫(yī)院（二、三級醫(yī)院各1所）進行預(yù)調(diào)研，測量問卷的信度、效度，發(fā)現(xiàn)實際調(diào)查中出現(xiàn)的問題，并對問卷結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進行改進，保證問卷量表設(shè)計的質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)收集

本次調(diào)查采用互聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)庫技術(shù)相結(jié)合的方式采集樣本數(shù)據(jù)并回收。全國被調(diào)查醫(yī)院通過登錄中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站進行操作。本次參加調(diào)查的全國醫(yī)院二級醫(yī)院479所，有效提交調(diào)查問卷的二級醫(yī)院429所，應(yīng)答率為89.75%。本研究選擇其中具有完整住院患者死亡率數(shù)據(jù)的422所二級醫(yī)院進行分析。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與整理

1.5.1 問卷錄入。為保證問卷錄入準(zhǔn)確無誤，設(shè)置了被調(diào)查醫(yī)院各自的注冊賬號；增加了數(shù)據(jù)校驗機制，對填寫問卷項目數(shù)量不夠和數(shù)據(jù)格式加以驗證并提示，不讓錯誤數(shù)據(jù)保存成功；對于有多出問卷的數(shù)據(jù)，設(shè)置自由填寫項，用于記錄不在表單中但內(nèi)容相關(guān)項。在被調(diào)查醫(yī)院全部完成問卷填寫并提交后，其數(shù)據(jù)將直接保存至服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫中，統(tǒng)計數(shù)據(jù)時直接從數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出。

1.5.2 數(shù)據(jù)校對。對所有醫(yī)院的原始數(shù)據(jù)都由專人進行校對，數(shù)據(jù)校對方法包括區(qū)間核查和邏輯核查；數(shù)據(jù)校對內(nèi)容包括可疑或不確定數(shù)據(jù)，以及缺失數(shù)據(jù)；核查方式主要有兩種：（1）電話核查：通過與該醫(yī)院聯(lián)系人進行電話聯(lián)系或發(fā)傳真進行溝通，對數(shù)據(jù)進行確認或修改；（2）網(wǎng)絡(luò)核查：通過對該醫(yī)院的官方網(wǎng)站進行相關(guān)數(shù)據(jù)的核查和確認。所有數(shù)據(jù)核查完畢后，鎖定數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。1.5.3 數(shù)據(jù)處理和變量解釋。選取住院患者死亡率在2倍標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)的醫(yī)院進行研究。將醫(yī)生和護士按學(xué)歷分組計算構(gòu)成比。將出院患者數(shù)以醫(yī)生數(shù)和護士數(shù)進行標(biāo)化。護士（醫(yī)生）人均出院患者數(shù)是指住院患者人數(shù)除以全部護士（醫(yī)生）人數(shù)。平均住院日是醫(yī)院全部患者的年出院患者平均住院日。碩士（本科）醫(yī)生比例指碩士（本科）醫(yī)生占全部醫(yī)生的比例。醫(yī)護比例指醫(yī)生和護士人數(shù)占所有醫(yī)院員工的比例。醫(yī)護比是指醫(yī)生人數(shù)除以護士人數(shù)。護士（醫(yī)生）比例是指護士（醫(yī)生）人數(shù)占所有醫(yī)院員工的比例。本科（大專、中專）護士比例是指本科（大專、中專）學(xué)歷護士占所有護士的比例。行政后勤比例是指行政人員和后勤人員占所有員工的比例。急診比例是指急診人次占門急診人次的比例。手術(shù)比例是指住院患者中進行手術(shù)的患者數(shù)占所有患者的比例。

1.5.4 統(tǒng)計分析。使用SPSS 20統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，選取置信水平α=0.05。采用描述性統(tǒng)計方法分析住院患者死亡率分布的基本情況，采用非參數(shù)檢驗對比不同區(qū)域和類型醫(yī)院間的死亡率差別；采用Logistic回歸分析二級醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素。

2 結(jié)果

我國二級醫(yī)院住院患者死亡率的中位數(shù)(Q25～Q75)為0.386%(0.192%～0.893%)，見表 1。東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)之間的住院患者死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。南方地區(qū)醫(yī)院和北方地區(qū)醫(yī)院的住院患者死亡率在0.05水平上也無統(tǒng)計學(xué)差異。并且不同類型的醫(yī)院的住院患者死亡率也沒有差異。

通過單變量Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，與住院患者死亡率相關(guān)的影響因素有護士人均出院患者、醫(yī)生人均出院患者、平均住院日、碩士學(xué)歷醫(yī)生比例和醫(yī)護比例。但是，沒有發(fā)現(xiàn)護士的學(xué)歷、急診比例和手術(shù)比例與住院患者死亡率之間的線性關(guān)系，見表2。

通過多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，護士人均住院患者數(shù)每增加1人，住院患者死亡率高的可能性降低1.8%。而平均住院日每增加1天，住院患者死亡率高的可能性增加9.7%，見表3。

3 討論

3.1 護士人均出院患者數(shù)增加，住院患者死亡率降低

與三級醫(yī)院護士人均出院患者數(shù)對住院患者死亡率的關(guān)系一樣[4]，二級醫(yī)院護士人均出院患者數(shù)與住院患者死亡率呈負相關(guān)。三級醫(yī)院的護士人均出院患者數(shù)體現(xiàn)了平均住院日的長短，但是對于二級醫(yī)院平均住院日已經(jīng)在多變量Logistic方程中進行了調(diào)整?？梢?，對于住院患者死亡率低的二級醫(yī)院，在平均住院日和碩士醫(yī)生比例固定的情況下，護士人均出院患者數(shù)增加，住院患者死亡率反而低，這可能表明護士人均出院患者多的醫(yī)院，護士具有更加豐富的臨床經(jīng)驗，更加了解患者的病情，對患者病情狀況更加敏感，因此就有更好的護理質(zhì)量?？梢?，護士的臨床經(jīng)驗是影響住院患者死亡率的重要因素。因此，推進分級診療的施行，要解決二級醫(yī)院護士臨床護理經(jīng)驗不足的問題，才能夠提升二級醫(yī)院的醫(yī)療水平，降低住院患者死亡率，才能使患者自愿在二級醫(yī)院就診或者向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。二級醫(yī)院護士臨床護理經(jīng)驗的不足狀況或許可以通過護士技能培訓(xùn)或者去三級醫(yī)院進修的方式而改善。

表1 住院患者死亡率分布及差異

表2 死亡率的單變量Logistic回歸分析

表3 死亡率的多變量Logistic回歸

3.2 平均住院日增加，住院患者死亡率升高

平均住院日是醫(yī)院收治重癥患者比例大小的重要標(biāo)志。平均住院日增加表明醫(yī)院收治的重癥患者比例增加。平均住院日增加導(dǎo)致死亡率升高的情況表明疾病的嚴(yán)重程度才是決定住院患者死亡率高低的最主要因素。同時，也反映出二級醫(yī)院在治療與處理重癥患者的醫(yī)療能力方面尚存在欠缺，或許也可能是二級醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備不足使重癥患者不能得到及時和正確的診治[3]。因此，城市二級醫(yī)院要實現(xiàn)主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者的服務(wù)[1]，不但要提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，而且需要與這些服務(wù)能力相適應(yīng)的設(shè)備。并且醫(yī)護人員醫(yī)療水平的提高不應(yīng)走傳統(tǒng)的三級醫(yī)院幫扶二級醫(yī)院的老路，這種方式只靠為數(shù)不多醫(yī)護人員的短期幫扶，不但浪費了三級醫(yī)院嚴(yán)重短缺的醫(yī)療資源，而且對二級醫(yī)院的整體醫(yī)療水平并沒有實質(zhì)性的提高，而應(yīng)派遣二級醫(yī)院的醫(yī)護人員去高水平的三級醫(yī)院進修，通過規(guī)范化的培訓(xùn)與考核來提高二級醫(yī)院醫(yī)護人員的整體醫(yī)療水平[4]。《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)[1]，就目前二級醫(yī)院的醫(yī)療水平來看，到基層衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，對于二級醫(yī)院的醫(yī)療水平可能并無益處。

3.3 碩士醫(yī)生比例增加，住院患者死亡率沒有降低

碩士醫(yī)生比例增加并沒有使住院患者死亡率降低，筆者分析有兩種可能：第一，碩士醫(yī)生比例高的醫(yī)院可能具有較高的醫(yī)療水平，收治了較多的重癥住院患者，而重癥患者死亡率高，所以導(dǎo)致這樣的醫(yī)院住院死亡率較高。但是，基線調(diào)查并沒有調(diào)查患者疾病種類和病情，因此也無法確定是否碩士醫(yī)生比例高的醫(yī)院收治了更多的重癥患者；第二，如果碩士醫(yī)生比例高的醫(yī)院不具有較高的醫(yī)療水平，也沒有收治較多的重癥患者，那么高比例的碩士醫(yī)生便沒有提升醫(yī)院的醫(yī)療水平?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》指出自2015-2020年要加快構(gòu)建以5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育為主體[5]。3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對醫(yī)生的醫(yī)療能力提升程度是否具有同樣的效果還需要深入研究。如果高學(xué)歷不等于醫(yī)療的高水平，那么醫(yī)生培養(yǎng)方式的重點應(yīng)當(dāng)從高學(xué)歷的培養(yǎng)轉(zhuǎn)移到“5+3”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式[6]。

3.4 護士學(xué)歷與住院患者死亡率無關(guān)

雖然國外的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，本科學(xué)歷護士多的醫(yī)院，住院患者死亡率低[7-8]。但是本研究沒有發(fā)現(xiàn)我國二級醫(yī)院護士的學(xué)歷與住院患者死亡率的相關(guān)性，這可能由于我國本科學(xué)歷護士的培養(yǎng)并不能使護士具有較高的臨床護理水平而使死亡率降低[4]。我國護士資源總量依然不足[5]。隨著我國人口老齡化，推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合為老年病患者提供老年護理，有條件的二級以上綜合醫(yī)院要開設(shè)老年病科，做好老年慢性病防治和康復(fù)護理相關(guān)工作[9]。同時，分級診療的大力推進也對二級醫(yī)院護理人員的供給量提出挑戰(zhàn)。毫無疑問，高學(xué)歷護士在校期間的培養(yǎng)時間長，然而高學(xué)歷可能不代表高的護理水平，同時高學(xué)歷護士增加了醫(yī)療的成本，進而使患者就醫(yī)費用增加。因此，護士人才的培養(yǎng)重點應(yīng)該轉(zhuǎn)移到護士進入醫(yī)院后的護理技能培訓(xùn)和實踐上去，而不應(yīng)把大量的時間花費在基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)中，這樣才能緩解當(dāng)前護理人員短缺的問題，適應(yīng)人口老齡化和分級診療的新形勢。

3.5 本研究的不足

首先，本研究采用網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查的方式獲取數(shù)據(jù)，雖然上報系統(tǒng)中含有校驗功能，但是并不能對全部數(shù)據(jù)進行校驗。其次，本研究是在醫(yī)院水平上進行，無法獲得患者的具體數(shù)據(jù)，所以無法調(diào)整年齡、疾病等因素對住院患者死亡率的影響。雖然本研究存在一些不足，但首次以全國代表性的二級綜合醫(yī)院為樣本，研究結(jié)果能夠揭示護士人均出院患者數(shù)、平均住院日和碩士醫(yī)生比例與死亡率之間的關(guān)聯(lián)性。

[1] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2015-09-11) [2016-05-06]. http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 裴冬梅,郭啟勇,鄭黎強,等.我國二、三級綜合醫(yī)院床位使用率現(xiàn)狀對比分析[J].中國醫(yī)院,2016,20(1):20-22.

[3] 郭佳凱,鄭黎強,岳陽陽,等.我國二、三級醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備配置和使用情況分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像,2016,27(2):127-130.

[4] 岳陽陽,鄭黎強,郭佳凱,等.我國三級醫(yī)院住院患者死亡率影響因素分析[J].中國醫(yī)院,2016,20(3):20-23.

[5] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知[EB/OL].(2015-03-06)[2016-05-06]. http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/ content_9560.htm.

[6] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會科技教育司.國家衛(wèi)生計生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2014-01-17)[2016-05-06].http://www.moh.gov.cn/qjjys/s359 3/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059. shtml.

[7]A i k e n L H, C l a r k e S P, C h e u n g RB, et al. Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality[J]. JAMA,2003,290(12):1617-1623.

[8] Estabrooks CA,Midodzi WK,Cummings GG,et al.The Impact of Hospital Nursing Characteristics on 30-Day Mortality[J]. Nurs Res,2005,54(2):74-84.

[9] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知[EB/OL].(2015-11-18) [2016-05-06].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-11/20/content_10328.htm.

The influencing factors of inpatient mortality on secondary hospitals in China

/ YUE Yangyang, ZHENG Liqiang, GUO Jiakai, CHAI Yingjie, JI Chao, WANG Zhuofei, PEI Dongmei, GUO Chuanji, YAO Pin, HUANG Jinling, WANG Yi, WANG Fei, GUO Qiyong// Chinese Hospitals. -2017,21(2):27-30

secondary hospitals, inpatient mortality rate, patients per nurse, master’s doctor, average length of stay

Objective: To analyze the influencing factors of inpatient mortality on secondary hospitals in China. Method: Secondary hospitals that have complete data of mortality rate, the numbers of doctors and nurses and financial indictors in the Baseline Survey of Healthcare Service Capacity for Chinese Secondary and Tertiary Hospitals were selected and analyzed. Result: The median (Q25-Q75) of the secondary hospitals in China is 0.386%(0.192%-0.893%).There is no significant dif erence among dif erent districts and types. The probability of high mortality impatient will decrease 1.8% when patients per nurse increase 1. When average length of stay increases 1 day, the probability of inpatient mortality will increases 9.7%. And there is no correlations found between inpatient mortality and educational level of nurses. Conclusion: The clinic experience of nurses can significantly decrease inpatient mortality. High education levels for doctors may not stand for high clinical level. The severity of patient disease is the most important factor determining mortality. Carrying out clinical skill training or further education in tertiary hospitals for doctors and nurses are the ef ective methods to decrease inpatient mortality of secondary hospitals.

Author’s address：Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District, Shenyang, 110022, Liaoning Province, PRC

2016-05-11](責(zé)任編輯 張曉輝)

①中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110022 沈陽市和平區(qū)三好街36號

②國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

郭啟勇：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長，教授、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)科大學(xué)副校長

E-mail: guoqy@sj-hospital.org