黃曉川 林斌 劉暉 周亮 何永志 黃磚枝

Wiltse 入路與后正中入路 TLIF 手術治療腰椎間盤突出癥的比較研究

黃曉川 林斌 劉暉 周亮 何永志 黃磚枝

目的探討 Wiltse 入路與后正中入路 TLIF 手術治療腰椎間盤突出癥臨床療效及術后相鄰節(jié)段退變是否存在差異。方法2014 年 6 月至 2015 年 6 月，我科對 100 例腰椎間盤突出癥患者采用 TLIF 手術治療，按入院順序編號利用 SPSS 軟件隨機采用 Wiltse 入路和后正中手術入路兩種方法進行。90 例獲隨訪，其中 Wiltse 入路 46 例，后正中入路 44 例。比較兩組術前、術后 1 天肌酸激酶值 ( creatine kinase，CK )，術前、術后 3 個月及終末隨訪的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )，術前、終末隨訪多裂肌脂肪浸潤評分和融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI指數(shù)。結果所有患者均無定位錯誤、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，隨訪時間 11～23 個月，平均 ( 15.8±3.7 ) 個月，Wiltse 入路組術前、術后 1 天 CK 分別為 ( 83.84±24.79 ) U / L，( 164.26± 23.74 ) U / L；后正中手術入路組術前、術后 1 天 CK 分別為 ( 79.93±23.50 ) U / L，( 419.27±40.94 ) U / L。Wiltse 入路組術前、術后 3 個月和終末隨訪 VAS 評分分別為 ( 7.00±1.23 ) 分，( 1.52±0.67 ) 分，( 1.48± 0.51 ) 分；后正中手術入路組術前、術后 3 個月和終末隨訪 VAS 評分分別為 ( 7.27±1.24 ) 分，( 2.09± 0.61 ) 分，( 2.18±0.66 ) 分。Wiltse 入路組術前、術后 3 個月和終末隨訪 ODI 評分分別為 68.26±8.97，22.78± 4.30，22.96±3.95；后正中手術入路組術前、術后 3 個月和終末隨訪 ODI 評分分別為 69.18±9.83，27.55± 2.82，27.82±3.54。Wiltse 入路組術前、終末隨訪多裂肌脂肪浸潤評分分別為 ( 1.26±0.45 ) 分，( 1.35± 0.57 ) 分；后正中手術入路術前、終末隨訪多裂肌脂肪浸潤評分分別為 ( 1.36±0.49 ) 分，( 2.05±0.58 ) 分；Wiltse 入路組術前、終末隨訪融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù)分別為 69.98±16.68，68.85±12.38；后正中手術入路術前、終末隨訪融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù)分別為 67.98±14.84，55.19±11.99。兩組術前 CK、VAS、ODI、多裂肌脂肪浸潤評分、融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義，兩組術后 1 天 CK、術后 3 個月 VAS、終末隨訪 VAS、術后 3 個月 ODI、終末隨訪 ODI、終末隨訪多裂肌脂肪浸潤評分、終末訪融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。Wiltse 手入路組在術后疼痛、療效、多裂肌損傷和融合節(jié)段相鄰上位椎間盤退變情況比后正中入路組具有優(yōu)勢。結論 在腰椎間盤突出患者行 TLIF 手術的治療過程中，Wiltse 手術入路比后正中入路具有優(yōu)勢，延緩融合相鄰節(jié)段退變，提高患者的生活質(zhì)量。

椎間盤移位；腰椎；最小侵入性外科手術；相鄰節(jié)段退變

隨著老齡化社會的到來，腰椎退變性疾病成為影響人們生活質(zhì)量的常見病，腰椎后路減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定是治療腰椎間盤突出癥的重要手術方式。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 可以通過后正中和經(jīng) Wiltse 肌間隙兩種入路進行。后正中入路將椎旁肌剝離，常導致術后下腰痛的發(fā)生，Wiltse 入路從椎旁肌肌間隙進入，不損傷椎旁肌，降低腰椎融合術后下腰痛發(fā)生率，是腰椎微創(chuàng)手術入路[1]。TLIF手術椎間融合率高，但國內(nèi)外文獻報道腰椎融合術后導致相鄰節(jié)段退變[2]。目前，越來越多的學者關注腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變，近年來，筆者采用Wiltse 入路結合 Quandrant 微創(chuàng)通道行 TLIF 手術治療腰椎間盤突出癥取得良好療效。對 2014 年 6 月至2015 年 6 月，我院收治的 90 例腰椎間盤突出癥患者進行前瞻性對比研究，明確 Wiltse 入路和正中入路的 TLIF 手術在治療腰椎間盤突出癥的療效和術后相鄰節(jié)段的退變方面的差異。報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴有不穩(wěn)；( 2 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療半年療效不佳；( 3 ) 患者知曉并簽署知情同意書。

2. 排除標準：( 1 ) 多節(jié)段椎間盤突出癥；( 2 ) 腰椎滑脫；( 3 ) 腰椎先天性發(fā)育異常；( 4 ) 患者不同意納入此項研究。

二、一般資料

本組共納入 100 例，行 TLIF 手術治療，按入院順序編號利用 SPSS 軟件隨機采用 Wiltse 入路和后正中入路兩種方法治療，每組各 50 例。90 例獲隨訪，其中 Wiltse 入路 46 例，后正中入路 44 例，隨訪時間 11～23 個月，平均 ( 15.8±3.7 ) 個月；Wiltse入路組男 32 例，女 14 例，年齡 43～68 歲，平均( 55.9±7.9 ) 歲；后正中入路組男 29 例，女 15 例，平均年齡 41～65 歲，平均 ( 54.1±6.7 ) 歲 ( 表1 )。

三、手術方法

Wiltse 入路組：全身麻醉，俯臥位，常規(guī)消毒，根據(jù)術前 MRI 多裂肌弧形最凸點到棘突正中線距離測量，并結合術前在 C 型臂機前后位透視下，標記手術節(jié)段椎弓根位置，采用 Wiltse 手術切口，棘突正中旁雙側長約 3 cm 的 2 個縱向切口。切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜后，將導管從多裂肌與最長肌肌間隙插入，直至骨性結構，逐級擴張導管，選擇合適深度的 Quadrant 通道頁片，連接固定至自由臂，撐開葉片，并連接光源。鉆出椎弓根釘置釘通道，插入導針，定位透視滿意，拔出導針，骨蠟封閉針眼，癥狀重一側行開窗減壓，切除椎間盤，放置椎間融合器，按原先置釘通道置入椎弓根螺釘，透視椎弓根釘位置良好，裝上連接桿固定。以同樣方式在癥狀輕一側安放連接通道，不減壓，置入連接椎弓根釘，沖洗后雙側切口，放置引流管，逐層閉合切口。

后正中入路組：傳統(tǒng)后正中入路手術，癥狀重一側行開窗減壓。

四、觀察內(nèi)容及評價指標

( 1 ) 術前、術后 1 天肌酸激酶 ( creatine kinase，CK ) 值；( 2 ) 術前、術后 3 個月和終末隨訪疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )；( 3 ) 術前、術后 3 個月和終末隨訪 Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )；( 4 ) 術前和終末隨訪 MRI 多裂肌內(nèi)脂肪浸潤評分，根據(jù)歐陽林等[3]報道，將多裂肌內(nèi)脂肪浸潤分為 3 度：I 度，肌內(nèi)不顯示脂肪信號或單個線狀、點狀脂肪信號；II 度，肌內(nèi)顯示多發(fā)灶性脂肪信號 ( 超過 2 處，但沒有形成網(wǎng)格狀或羽毛狀 )；III 度，肌內(nèi)顯示網(wǎng)格狀或羽毛狀脂肪信號。I 度為 1 分，II 度為 2 分，III 度為3 分；( 5 ) 采用 Sobajima 等[4]報道的方法進行融合節(jié)段相鄰上位椎間盤信號測量，在影像 PACS 系統(tǒng)勾勒出髓核區(qū)域的輪廓線，即能顯示其信號強度( signal intensity，SI ) 和面積，計算兩者的乘積為MRI 指數(shù)。選取同節(jié)段腦脊液信號值作為參照值，以消除因磁場場強不均造成的偏差，修正 MRI 指數(shù)＝髓核 SI×面積÷腦脊液 SI，如圖 1 所示。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用 χ2檢驗比較兩組性別，采用 t 檢驗比較兩組年齡，術前、術后及隨訪各觀察內(nèi)容數(shù)據(jù)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 修正 MRI 指數(shù)的測量Fig.1 The measurement of modifed MRI index

結 果

所有患者均無定位錯誤、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，Wiltse 入路組隨訪時間 11～23 個月，平均 ( 16.1±3.9 ) 個月，后正中入路組隨訪時間 11～23 個月，平均 ( 15.5±3.6 ) 個月。術前兩組 CK、VAS、ODI、術前多裂肌脂肪浸潤評分、術前融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )；兩組術后 1 天 CK、術后 3 個月和終末隨訪 VAS、術后 3 個月和終末隨訪ODI、終末隨訪多裂肌脂肪浸潤評分、終末隨訪融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，Wiltse 入路組在術后疼痛、療效、多裂肌損傷情況 ( 圖 2 ) 和融合節(jié)段相鄰上位椎間盤退變情況比后正中入路組具有優(yōu)勢 ( 表1 )。

討 論

腰椎多裂肌主要維持脊柱穩(wěn)定性，Rosatelli 等[5]報道腰椎多裂肌除了 L5包含淺、深 2 層，其余的均包含淺、中、深 3 層。淺層起于腰椎各個棘突，向外下走行，跨過多個節(jié)段止于 L5、S1的乳突以及骶骨、髂骨。中層起于腰椎各個棘突，L1、L2、L3分別止于 L4、L5及 S1的乳突，L4中層多裂肌止于 S2背面。深層起源于腰椎各個椎板，跨過 2 個節(jié)段后分別止于下 2 個節(jié)段的乳突。由于中層多裂肌較薄，和淺層均起于棘突，跨越節(jié)段長，淺、中層結構和功能極其相似，因此有學者并不把多裂肌中層獨立分出，而把腰椎的多裂肌分為淺、深 2 層[6]。

傳統(tǒng)腰椎后正中入路廣泛剝離椎旁肌特別是多裂肌，導致其損傷，常導致腰椎術后下腰痛[7]。1968 年，Wiltse 等[8]報道腰椎多裂肌與最長肌之間肌間隙手術入路，該入路對多裂肌干擾極小，降低腰椎術后下腰痛發(fā)生率[9]。本研究術后 3 個月及終末隨訪的 VAS 評分和 ODI 評分 Wiltse 入路組明顯低于后正中入路組。

圖2 兩組術前、終訪 MRI 中多裂肌脂肪浸潤評分 a：Wiltse 入路術前 MRI 提示多裂肌脂肪浸潤為 2 分；b：Wiltse 入路術后 18 個月終訪 MRI 提示多裂肌脂肪浸潤為 2 分；c：后正中入路術前 MRI 提示多裂肌脂肪浸潤為 1 分；d：后正中入路術后 18 個月多裂肌脂肪浸潤為 2 分Fig.2 The fatty infltration score of the multifdus muscle in MRI between the 2 groups preoperatively and at the fnal follow up a: Preoperatively the fatty infltration score of the multifdus muscle was 2 in Wiltse approach; b: At 18 months after the operation the fatty infltration score of the multifdus muscle was 2 in Wiltse approach; c: Preoperatively the fatty infltration score of the multifdus muscle was 1 in posterior midline approach; d: At 18 months after the operation the fatty infltration score of the multifdus muscle was 2 in posterior midline approach

表1 Wiltse 入路組與后正中入路組各項指標的比較 (±s)Tab.1 The comparison of indexs between Wiltse approach group and posterior midline approach group (±s)

表1 Wiltse 入路組與后正中入路組各項指標的比較 (±s)Tab.1 The comparison of indexs between Wiltse approach group and posterior midline approach group (±s)

項目 Wiltse 入路( n＝46 )后正中入路( n＝44 ) χ2/ t 值 P 值例數(shù) ( 男 / 女，例 ) 32/14 29/15 0.138 0.822平均年齡 ( 歲 ) 55.90± 7.90 54.10± 6.70 0.86 0.397隨訪時間 ( 月 ) 16.10± 3.90 15.50± 3.60 0.31 0.761 CK ( U / L )術前 83.84±24.79 79.93±23.50 0.54 0.590術后 1 天 164.26±23.74 419.27±40.94 -25.70 0.000 VAS ( 分 )術前 7.00± 1.23 7.27± 1.24 -0.74 0.466術后 3 個月 1.52± 0.67 2.09± 0.61 -2.99 0.005終末隨訪 1.48± 0.51 2.18± 0.66 -3.99 0.000 ODI ( % )術前 68.26± 8.97 69.18± 9.83 -0.33 0.744術后 3 個月 22.78± 4.30 27.55± 2.82 -4.37 0.000終末隨訪 22.96± 3.95 27.82± 3.54 -4.34 0.000多裂肌脂肪浸潤評分 ( 分 )術前 1.26± 0.45 1.36± 0.49 -0.73 0.468終末隨訪 1.35± 0.57 2.05± 0.58 -4.08 0.000融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù)術前 69.98±16.68 67.98±14.84 0.43 0.673終末隨訪 68.85±12.38 55.19±11.99 3.76 0.001

肌酸激酶有 3 種同工酶，主要存在于骨骼肌、腦和心肌中。存在骨骼肌的肌酸激酶同工酶的升高主要與肌肉的損傷過程相關，一般術后第 1 天最高，術后 1 周基本恢復正常[10]。Kawaguchi 等[11]報道，腰椎傳統(tǒng)后路手術后肌酸激酶明顯高于前路手術，其認為后路比前路對肌肉損傷更為嚴重，可能是由于后路手術廣泛剝離椎旁肌導致?lián)p傷。由于血漿中骨骼肌同工酶含量占 96% 以上，因此，在對腦及心肌無影響手術中可以用肌酸激酶值反映骨骼肌的損傷情況。本研究術后 1 天 CK 值 Wiltse 入路組明顯低于后正中入路組，提示 Wiltse 入路組對于椎旁肌損傷低于后正中入路組；終訪 MRI 多裂肌脂肪浸潤評分 Wiltse 入路組明顯低于后正中入路組，進一步證實 Wiltse 入路組對于椎旁肌損傷低于后正中入路組；結合術后 VAS 評分及 ODI 評分 Wiltse 入路組明顯低于后正中入路組，證明多裂肌在維持腰椎穩(wěn)定起著重要作用，降低術后下腰痛的發(fā)生率。

Ozgur 等[12]首次報道腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變，這引起脊柱外科醫(yī)生廣泛關注。隨著對脊柱研究的不斷深入，有些學者認為，腰椎融合術后相鄰節(jié)段應力增加，小關節(jié)負荷增加，椎間盤壓力增大，以上因素加速相鄰節(jié)段退變[13]。學者對腰椎退變常常采用椎間隙高度下降、小關節(jié)關節(jié)炎等定性指標或半定量指標進行評價，這些指標并不能反映腰椎早期退變情況[14]。如何才能早期反映腰椎退變成為學者關注問題。椎間盤退變早期變化為髓核含水量下降，Benneker 等[15]研究表明，椎間盤 T2加權像上的信號強度和其內(nèi)部含水量相關，即可通過 T2加權像上的信號強度來反映椎間盤退變早期變化。Sobajima 等[4]報道，MRI 指數(shù) ( 即椎間盤髓核的信號強度與面積乘積 ) 與退變腰椎間盤組織學檢查相符，其反映了椎間盤早期退變。本研究通過PACS 影像數(shù)據(jù)系統(tǒng)選取同節(jié)段腦脊液信號值作為參照值，以消除因磁場場強不均造成的偏差。本研究終末隨訪融合節(jié)段相鄰上位椎間盤修正 MRI 指數(shù) Wiltse 入路組明顯高于后正中入路組，考慮多裂肌延遲腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變。后正中入路造成多裂肌的損傷，導致腰椎穩(wěn)定性的下降，隨后帶來的生物力學變化加速退變，使術后下腰痛發(fā)生率增加。

本研究表明，對于腰椎間盤突出癥的 TLIF 手術治療，Wiltse 入路與后正中入路相比，具有減小椎旁肌損傷、臨床療效好、較好延緩融合相鄰節(jié)段退變等特點。由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待于進一步大樣本、多中心及長期隨訪研究，進一步證實 Wiltse 入路 TLIF 手術治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢。

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( 本文編輯：王萌 )

A comparative study of transforaminal lumbar interbody fusion between Wiltse approach and posterior midline approach in the treatment of lumbar disc herniation

HUANG Xiao-chuan, LIN Bin, LIU Hui, ZHOU Liang,HE Yong-zhi, HUANG Zhuan-zhi. Center of Orthopaedics, the 175th Hospital of Chinese PLA, Zhangzhou, Fujian, 363000, China

ObjectiveTo investigate the clinical effects and the differences of adjacent segment degeneration between Wiltse approach and posterior midline approach in the treatment of lumbar disc herniation by transforaminal lumbar interbody fusion ( TLIF ).MethodsA total of 100 patients with lumbar disc herniation were treated with TLIF between June 2014 and June 2015. Each patient had a serial number according to admission order and were treated by Wiltse approach or posterior midline approach at random by the SPSS software. Ninety patients were followed up, including 46 patients treated by Wiltse approach and 44 patients treated by posterior midline approach. The 2 groups were compared in creatine kinase ( CK ) value, visual analogue scale ( VAS ) score, Oswestry disability index( ODI ) score, fatty infltration score of the multifdus muscle and modifed MRI index of the upper adjacent segment preoperatively, postoperatively and at the fnal follow-up.ResultsAll the patients had no positioning errors, nerve injury, cerebrospinal fuid leak, disc space infection or other serious complications. The average time of follow-up was ( 15.8 ± 3.7 ) months ( range: 11 - 23 months ). The CK values preoperatively and at 1 day after the operation were ( 83.84 ± 24.79 ) U / L and ( 164.26 ± 23.74 ) U / L respectively in Wiltse approach group, which were ( 79.93 ± 23.50 ) U / L and ( 419.27 ± 40.94 ) U / L respectively in posterior midline approach group. The VAS scores preoperatively, at 3 months after the operation and at the fnal follow-up were 7.00 ± 1.23, 1.52 ± 0.67 and 1.48 ± 0.51 respectively in Wiltse approach group, which were 7.27 ± 1.24, 2.09 ± 0.61 and 2.18 ± 0.66 in posterior midline approach group. The ODI scores preoperatively, at 3 months after the operation and at the fnal follow-up were 68.26 ± 8.97, 22.78 ± 4.30 and 22.96 ± 3.95 respectively in Wiltse approach group, which were 69.18 ± 9.83, 27.55 ± 2.82 and 27.82 ± 3.54 respectively in posterior midline approach group. The fatty infltration scores of the multifdus muscle preoperatively and at the fnal follow-up were 1.26 ± 0.45 and 1.35 ± 0.57 respectively in Wiltse approach group, which were 1.36 ± 0.49 and 2.05 ± 0.58 respectively in posterior midline approach group. The modifed MRI index of the upper adjacent segment preoperatively and at the fnal follow-up were 69.98 ± 16.68 and 68.85 ± 12.38 respectively in Wiltse approach group, which were 67.98 ± 14.84 and 55.19 ± 11.99 respectively in posterior midline approach group. No statistically significant differences were found between the 2 groups in CK value, VAS, ODI, fatty infiltration score of the multifdus muscle and modifed MRI index of the upper adjacent segment preoperatively, but there were statistically signifcant differences between the 2 groups in CK value at 1 day after the operation, VAS and ODI at 3 months after the operation and at the fnal follow-up and fatty infltration score of the multifdus muscle and modifed MRI index of the upper adjacent segment at the fnal follow-up. Wiltse approach was superior to posterior midline approach in postoperative pain, curative effects, multifidus muscle injury and degeneration of the upper adjacent segment.ConclusionsCompared with posterior midline approach, the treatment of lumbar disc herniation by TLIF through Wiltse approach has more advantages, which can delay adjacent segment degeneration and promote the quality of patients’ life.

Intervertebral disc displacement; Lumbar vertebrae; Minimally invasive surgical procedures; Adjacent segment degeneration

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.008

R681.5, R687.3

漳州市自然科學基金 ( ZZ2014J33 )

363000 漳州，中國人民解放軍第 175 醫(yī)院 ( 廈門大學附屬東南醫(yī)院 ) 全軍骨科中心

2016-08-12 )