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        廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與慢性病管理模式介紹

        2017-01-17 21:20:39楊叔禹
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2017年20期
        關(guān)鍵詞:共管??漆t(yī)生廈門(mén)市

        楊叔禹

        ·論著·

        ·慢病管理·

        廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與慢性病管理模式介紹

        楊叔禹

        全科醫(yī)學(xué);疾病管理;教育;廈門(mén)

        General practice;Disease management;Education;Xiamen

        楊叔禹.廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與慢性病管理模式介紹[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017,20(20):2526-2527.[www.chinagp.net]

        YANG S Y.Introduction of general practitioner education and chronic disease management model in Xiamen[J].Chinese General Practice,2017,20(20):2526-2527.

        楊叔禹,主任醫(yī)師、教授,廈門(mén)市糖尿病研究所所長(zhǎng)、廈門(mén)市糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)。倡導(dǎo)“首席質(zhì)控師”,推行醫(yī)院“全預(yù)約制度”,推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)的全面進(jìn)步。2014年起,在廈門(mén)市探索采用“三師共管”模式對(duì)糖尿病等慢性病進(jìn)行分級(jí)診療。該模式推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“下沉”,實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者更有效、方便的系統(tǒng)管理,獲得國(guó)家衛(wèi)計(jì)委肯定。 2017年初,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》,對(duì)未來(lái)幾年慢性病的防控提出了相應(yīng)的策略,如促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同,實(shí)現(xiàn)全流程健康管理,強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),建立健康管理長(zhǎng)效工作機(jī)制,推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展[1]。當(dāng)前,全國(guó)各地區(qū)針對(duì)慢性病的管理模式進(jìn)行了初步探索[2],積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。其中,廈門(mén)市自2012年開(kāi)始探索慢性病一體化管理,2014年基本形成“三師共管”模式。

        “三師共管”已成為廈門(mén)市的一個(gè)標(biāo)簽,經(jīng)過(guò)幾年的探索和實(shí)踐,“三師共管”對(duì)慢性病的管理、分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約等均發(fā)揮了一定的作用。本文對(duì)廈門(mén)市慢性病管理的“三師共管”模式進(jìn)行介紹,為促進(jìn)分級(jí)診療、改善慢性病患者的管理工作提供借鑒。

        1 分級(jí)診療背景

        在過(guò)去的30年,我國(guó)糖尿病患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前,我國(guó)糖尿病患病率非常高,糖尿病患者近1億人。另外,由于沒(méi)有參加篩查,再加上未知的糖尿病患者,糖尿病患者可能更多。然而,糖尿病患者的管理并不理想。糖尿病確診率較低,很多不知道已發(fā)生糖尿病的患者仍不注意飲食、鍛煉。即使正在治療的患者也并沒(méi)有進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),治療達(dá)標(biāo)率較低,血壓、血脂達(dá)標(biāo)率更低。2010年對(duì)全國(guó)近10萬(wàn)人的調(diào)查顯示,糖尿病患者確診率為30.1%,治療率為25.8%,治療達(dá)標(biāo)率僅為39.7%[3]。再者,我國(guó)糖尿病患者的合并疾病發(fā)生率較高,如心腦血管疾病等。之所以出現(xiàn)上述情況,是由于對(duì)糖尿病患者的管理不夠完善。糖尿病的治療策略是“五駕馬車(chē)”——飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育,其中飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育均涉及糖尿病的管理。然而,目前對(duì)糖尿病患者僅關(guān)注于藥物治療,而忽視了管理。

        當(dāng)前,我國(guó)尚未建立分級(jí)診療的醫(yī)療秩序,患者可自主選擇醫(yī)院、醫(yī)生,因此,患者集中于大醫(yī)院就診。雖然大醫(yī)院的??漆t(yī)生工作量較大,但因?yàn)楣⑨t(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制尚未完善,醫(yī)務(wù)人員收入仍是根據(jù)工作量考核,專科醫(yī)生對(duì)將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)院并沒(méi)有積極性。然而,患者接受藥物治療后,??漆t(yī)生并沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的隨訪管理,患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。另外,實(shí)行基本藥品目錄以后,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品減少,治療糖尿病的常用藥物只有大醫(yī)院才有,患者仍需至大醫(yī)院開(kāi)藥。同時(shí),患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的醫(yī)療水平缺乏足夠的信心,沒(méi)有足夠的信任。這是目前慢性病患者管理不夠完善的原因。

        2 “三師共管”的探索之路

        廈門(mén)市從2012年開(kāi)始探索慢性病一體化管理,初步設(shè)想是,推動(dòng)大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病預(yù)防控制中心對(duì)慢性病管理的有效力量組合在一起,即糖尿病患者由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同管理,??漆t(yī)生開(kāi)具處方,全科醫(yī)生進(jìn)行隨訪管理,如果需改變治療方案或住院,則全科醫(yī)生聯(lián)系大醫(yī)院的??漆t(yī)生。初期,進(jìn)行醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化,大醫(yī)院的??漆t(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生“結(jié)對(duì)子”。例如,專科醫(yī)生為患者制定治療方案后,推薦患者之后到居住地就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生按照既定的方案進(jìn)行治療、開(kāi)藥和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士進(jìn)行健康管理。??漆t(yī)生與全科醫(yī)生共享患者的健康信息,就患者的病情保持溝通。

        經(jīng)過(guò)幾年探索,2014年廈門(mén)市基本形成“三師共管”模式。所謂“三師”,即大醫(yī)院的??漆t(yī)師(內(nèi)分泌??漆t(yī)師、糖尿病??漆t(yī)師)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生及健康管理師??紤]到??漆t(yī)生和全科醫(yī)生無(wú)暇進(jìn)行健康教育,則由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師,后又動(dòng)員其他人員學(xué)習(xí)糖尿病的日常飲食、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和專業(yè)技能,協(xié)助??漆t(yī)生、全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行日常的健康教育,提高自我管理水平。“三師”的具體職責(zé)是,大醫(yī)院的??漆t(yī)生負(fù)責(zé)患者的明確診斷,確定治療方案并下達(dá)給全科醫(yī)生,定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡診、指導(dǎo);全科醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行治療方案,指導(dǎo)健康管理師業(yè)務(wù)及患者轉(zhuǎn)診;健康管理師負(fù)責(zé)對(duì)患者的健康教育,指導(dǎo)患者自我管理,向醫(yī)師反饋患者病情變化,幫助患者預(yù)約醫(yī)師,協(xié)助雙向轉(zhuǎn)診等。

        需強(qiáng)調(diào)的是,大醫(yī)院的??漆t(yī)生需注意把患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并幫助全科醫(yī)生提高慢性病的診療水平。

        全科醫(yī)生是“三師共管”模式的重要一環(huán)。將慢性病患者真正從大醫(yī)院引導(dǎo)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,而不再回流,且在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠接受良好的管理,關(guān)鍵角色就是全科醫(yī)生,這對(duì)全科醫(yī)生水平提出了更高的要求。為此,廈門(mén)市拓展了十余個(gè)病種對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),并通過(guò)專門(mén)的全科醫(yī)生分中心、高校設(shè)立全科醫(yī)師教研室等措施提高全科醫(yī)生水平。另外,還需調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生工作積極性。廈門(mén)市衛(wèi)計(jì)委明確提出各種評(píng)獎(jiǎng)、評(píng)優(yōu)及其他獎(jiǎng)勵(lì)活動(dòng)均要把全科醫(yī)生放在重要地位;同時(shí),廈門(mén)市對(duì)職稱評(píng)定也進(jìn)行了較大改革,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生職稱晉升為單獨(dú)系列,與專科醫(yī)生區(qū)分開(kāi)來(lái)。

        廈門(mén)市也采取多種措施方便患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。例如,增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物種類,增加單次就診時(shí)的取藥量以減少就診取藥次數(shù),增加在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的統(tǒng)籌支付比例,等等。

        廈門(mén)市對(duì)大醫(yī)院也進(jìn)行了改革。首先,對(duì)大醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制做了探索,比如對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院不再根據(jù)門(mén)診量進(jìn)行補(bǔ)貼,而是根據(jù)ICU患者數(shù)量、手術(shù)量等,引導(dǎo)三級(jí)甲等醫(yī)院降低普通門(mén)診量。其次,取消藥品加成。另外,引導(dǎo)大醫(yī)院辦“精品店”,將疑難雜病確定為發(fā)展方向。成立糖尿病防治中心,將疾病預(yù)防控制中心的慢性病管理力量集中到醫(yī)院。

        3 “三師共管”的初步成效

        在“三師共管”的初步實(shí)踐中,全科醫(yī)生水平不斷提高,對(duì)分級(jí)診療、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)揮的作用也越來(lái)越大?;颊邔?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科醫(yī)生的信任感不斷增加,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診量有較大升高,而大醫(yī)院門(mén)診量也在逐步降低(受急性病患者數(shù)量及來(lái)源于周邊地區(qū)患者數(shù)量的影響,大醫(yī)院門(mén)診量降低并不明顯)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均處方費(fèi)用降低,為財(cái)政和醫(yī)保節(jié)省了費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)顯示,“三師共管”前后,糖尿病患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診比例由40.72%提高至78.09%,而次均醫(yī)療費(fèi)用由239.96元降至174.00元,糖尿病控制達(dá)標(biāo)率也逐步提高。

        分級(jí)診療以及“三師共管”也帶來(lái)了其他情況的改善。由于患者下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,三級(jí)甲等醫(yī)院慢性病患者普通門(mén)診量有巨大下降,??漆t(yī)生有更多的精力處理疑難疾病。三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者也發(fā)生變化,全科醫(yī)生將重癥患者推薦給??漆t(yī)生,三家醫(yī)院的住院患者實(shí)際并未減少。同時(shí),需日常照顧的患者回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,使住院時(shí)間減少,也帶來(lái)藥占比的降低。

        目前,廈門(mén)市正在按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)計(jì)委的要求,對(duì)“三師共管”模式下糖尿病、高血壓的長(zhǎng)期管理效果進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)評(píng)估。

        當(dāng)前,我國(guó)糖尿病患者仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。臨床在加強(qiáng)患者規(guī)范化藥物治療的同時(shí),也應(yīng)同步進(jìn)行隨訪管理。廈門(mén)市根據(jù)實(shí)際,探索了“三師共管”模式,為慢性病患者的管理提供了借鑒。相信隨著該模式的不斷完善,探索可在全國(guó)推廣的管理形式,可為改善慢性病患者預(yù)后、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)揮更大作用。

        本文無(wú)利益沖突。

        [1]國(guó)務(wù)院辦公廳.中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)[EB/OL].(2017-01-22)[2017-03-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm. General Office of the State Council. Medium and long-term planning for the prevention and treatment of chronic diseases in China(2017-2025) [EB/OL].(2017-01-22)[2017-03-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm.

        [2]婁青林,卞茸文,劉冬梅,等.社區(qū)“5+1”分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理模式對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果及其影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(22):2713-2717,2726.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022. LOU Q L,BIAN R W,LIU D M,et al.Intervention effect of gommunity "5+1" staged diabetes target management mode on patients with type 2 diabetes mellitus and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2015,18(22):2713-2717,2726.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022.

        [3]XU Y,WANG L,HE J,et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.DOI:10.1001/jama.2013.168118.

        (本文編輯:吳立波)

        R 197.323

        A

        10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.020

        【編者按】 2017年3月,由《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志社承辦的第四屆海峽兩岸全科醫(yī)學(xué)大會(huì)在廈門(mén)市隆重召開(kāi),大會(huì)主題為“落實(shí)簽約服務(wù)、推進(jìn)分級(jí)診療、促進(jìn)健康中國(guó)”。在此次大會(huì)上,來(lái)自世界各國(guó)的專家、教授共同研討了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,分享了在全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)方向取得的成果。內(nèi)容涵蓋全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、全科醫(yī)生教育培訓(xùn)、互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)療、分級(jí)診療、慢病管理與合理用藥、基層衛(wèi)生改革與發(fā)展等多個(gè)方向,本刊將對(duì)會(huì)議精彩內(nèi)容進(jìn)行分期報(bào)道。本期重點(diǎn)報(bào)道楊叔禹教授對(duì)廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與“三師共管”模式的介紹,為慢性病患者的管理提供借鑒,敬請(qǐng)關(guān)注!

        361000福建省廈門(mén)市糖尿病研究所,廈門(mén)市糖尿病醫(yī)院

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