池菊芳，郭航遠，林 輝

·專題研究·

心臟康復的管理與服務

池菊芳*，郭航遠，林 輝

心臟康復是一項全面長期的計劃，其目的在于限制心血管疾病帶來的生理和心理的影響，降低再發(fā)心血管事件和猝死的風險，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，使患者重回社會。盡管心臟康復的獲益已被證實，但目前參與心臟康復的人數(shù)仍然較少。本文回顧了心臟康復的發(fā)展歷史，總結國內(nèi)現(xiàn)有心臟康復創(chuàng)新模式，分析心臟康復面臨的問題和機遇，以期推動心臟康復的有效管理和全面服務，讓更多的患者從中獲益。

康復；心臟??；管理；服務

池菊芳，郭航遠，林輝.心臟康復的管理與服務[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(20)：2432-2438.[www.chinagp.net]

CHI J F,GUO H Y,LIN H.Management and services for cardiac rehabilitation[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2432-2438.

隨著我國人口老齡化、心血管疾病預防基礎薄弱以及患病年齡年輕化的三重壓力，心血管疾病患者急劇增長。雖然心血管疾病急性期的救治技術在不斷發(fā)展，但疾病后續(xù)的管理并不理想，導致患者反復住院，治療費用高，醫(yī)療資源的浪費以及患者的困惑不滿等一系列問題的出現(xiàn)。因此，心血管事件發(fā)生后的康復治療顯得尤為重要。心臟康復(cardiac rehabilitation)的發(fā)展歷史已有半個多世紀，尤其是近5年以來心臟康復得到快速發(fā)展，并日益走向成熟。大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明心臟康復為患者及社會帶來了巨大效益[1]。

目前歐美國家已經(jīng)建立了較為完善的心臟康復體系，而我國心臟康復起步較晚，1991年中國康復醫(yī)學會心血管疾病康復委員會成立，陸續(xù)有相關文獻報道心臟康復取得的成就[2-3]，但面對目前中國心血管疾病的“堰塞湖”[4]，心臟康復的管理和服務任重而道遠，大有可為。

1 心臟康復的定義

心臟康復是當代冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)管理的重要組成部分，是一項綜合的長期的多維治療方法，包括運動訓練、醫(yī)學評價、控制心血管危險因素、教育和咨詢等，旨在限制心血管疾病帶來的生理和心理的影響，降低再發(fā)心血管事件和猝死的風險，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，提高患者的社會心理和職業(yè)地位[5]。同時，心臟康復計劃為醫(yī)務工作者提供了較好的檢查藥物處方和護理目標的機會，確保管理指導方針正確，協(xié)調(diào)一致，以患者為中心。因此，心臟康復與二級預防密切相連，既包含康復，也包含預防的雙重含義，屬于廣義上的二級預防概念[6]。此外，心血管危險因素的康復干預屬于一級預防的范疇，而心肌梗死等心臟病的心臟康復則屬于三級預防。心臟康復的概念隨著醫(yī)療的進步被不斷擴展。

2 心臟康復的發(fā)展和現(xiàn)行模式

20世紀早期，冠心病心肌梗死患者急性期常規(guī)臥床6～8周，甚至更長。早期活動可能引起心力衰竭、室壁瘤、心臟破裂和猝死等惡性心血管事件[7]。20世紀40年代，鑒于患者長期臥床相關的血栓形成，胃腸道功能失調(diào)和情緒抑郁等并發(fā)癥，LEVINE等[8]開始主張對急性心肌梗死患者解除嚴格臥床，并提倡“椅子療法”，認為對發(fā)病后1周內(nèi)的急性心肌梗死患者試行“椅子療法”有較好的安全性和有效性。患者在心肌梗死事件4周后可以每天進行3～5 min的步行運動。人們開始認識到早期步行運動能預防許多臥床靜養(yǎng)引起的并發(fā)癥。WENGER等[9]的研究顯示，急性心肌梗死患者根據(jù)病情及早床上或床旁活動是安全的，而且利大于弊；并總結了一套急性心肌梗死住院期間心臟康復方案。完成了心臟康復的從靜到動的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了一次大跨越，從此心臟康復發(fā)展迅速。到20世紀90年代，出現(xiàn)了以運動鍛煉為核心的心臟康復模式[10]，并且適應證從急性心肌梗死和/或冠狀動脈旁路移植術擴大到各種心血管疾病，包括心力衰竭[11]。隨著對心臟康復的不斷探索，當代的心臟康復逐漸趨向于整體化管理和電子化服務，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 從單純的冠心病心肌梗死后的心臟康復發(fā)展為所有心臟病患者的康復 最初，心臟康復的對象主要為冠心病急性心肌梗死患者[12]。隨著心血管患病人數(shù)和經(jīng)濟負擔的增加，人們開始認識到心臟康復的重要性，通過一系列臨床試驗證明了心臟康復的療效，將其對象擴展到了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后[13]、心臟移植[14]、心力衰竭[15]和心臟瓣膜置換術患者[16]。而目前，根據(jù)新的歐洲心臟學會(ESC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)指南，心臟康復適用于所有病情穩(wěn)定的心血管疾病患者[17-19]，由于冠心病患者類型不同，病情不一，故每例患者應接受個體化的康復治療模式[20]。依據(jù)臨床治療策略，將目前心臟康復的人群進行分類，主要包括以下三類人群：(1)患者有心絞痛、缺血性心肌病、心肌梗死、心律失常、穩(wěn)定性心力衰竭、原發(fā)性高血壓病和外周動脈疾病等患者。(2)曾經(jīng)歷各種相關的手術如冠狀動脈內(nèi)支架植入術、冠狀動脈旁路移植術、血管成形術、心臟瓣膜修復術或置換術、心臟起搏器植入術、心臟移植或心肺聯(lián)合移植等。(3)存在至少兩個危險因素，如膽固醇>5.5 mmol/L、血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2、超過35歲的男性、絕經(jīng)后女性、吸煙或曾吸煙者、糖尿病患者、存在心臟病家族史、久坐少動等。心臟康復適應證的擴大可以讓更多的患者參與到心臟康復中來，確保其獲得心臟康復的效益。

2.2 從單純運動康復發(fā)展到以患者為中心的全面全程管理服務與關愛 自20世紀90年代以來，運動便成了心臟康復的核心。但隨著非傳染性疾病(病因復雜，既有環(huán)境因素，又有基因、生活方式和行為等因素)開始肆虐以后，單純的生物醫(yī)學模式顯得蒼白無力[21-22]。傳統(tǒng)的醫(yī)學模式開始轉(zhuǎn)為新的社會-心理-生物醫(yī)學模式。人們開始關注心理狀態(tài)以及所處的社會環(huán)境。新的心臟康復計劃應運而生，以患者為中心，以團隊服務為模式的全面管理和全程關愛，是醫(yī)學的革命性創(chuàng)新。新的心臟康復制定了適合心臟病患者康復的五大處方：藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方(含睡眠管理)、戒煙處方。

2.2.1 藥物處方 主要用于控制心血管疾病危險因素，控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，延緩疾病進展和改善預后[23]。藥物使用的規(guī)范性非常重要，需注意三個要點：一是個體化用藥，每例患者的身體情況不同，因此良好的康復應根據(jù)個體差異選擇藥物類別，同時要注意把握藥物劑量；二是藥物不良反應管理，康復治療過程中，應考慮到藥物間的相互作用，及時發(fā)現(xiàn)和鑒別藥物不良反應；三是把握藥物依從性?；颊叩闹鲃訁⑴c和臨床藥師的協(xié)助可使藥物處方更具科學性。

2.2.2 運動處方 心臟病的運動治療如同藥物處方一樣，需建立在疾病的正確診斷之上。開具心臟病患者運動處方首先必須綜合患者病史、體格檢查及實驗室檢查進行評估及危險分層，其中運動負荷試驗是必不可少的[24-26]。常用的運動負荷試驗方法有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗，后者更精確[27]。通過運動負荷試驗一方面可以觀察患者在運動中有無心肌缺血、心律失常，血壓反應是否正常等，另一方面觀察患者實際的運動能力，為運動處方的制定提供安全、有效的保障。運動處方需要由包括心內(nèi)科醫(yī)師、康復醫(yī)師、運動治療師在內(nèi)的團隊在對患者做出準確評估后開具[28]。運動處方組成包括：方式、強度、時間、頻率、注意事項。常見的運動方式有有氧運動、阻抗運動、柔韌性訓練、平衡訓練[29]。在制定運動處方時，需要加強醫(yī)學監(jiān)護，并根據(jù)患者運動能力及時調(diào)整運動方式以獲得最佳的運動療效。

2.2.3 營養(yǎng)處方 營養(yǎng)缺乏、代謝綜合征、肥胖同樣是冠心病的高危因素[30]。對食物營養(yǎng)的理解和飲食質(zhì)量的改變是營養(yǎng)處方的關鍵點[31]?；颊咧鲃拥臓I養(yǎng)咨詢可改善膳食多樣性，提升心臟康復患者的“飲食幸福感”，改善健康狀況[32-33]。營養(yǎng)處方同樣需要遵循因人而異的原則。心血管疾病患者營養(yǎng)處方的總原則是在平衡膳食的基礎上，控制總能量的攝入，食物多樣，粗細搭配，保證優(yōu)質(zhì)蛋白、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的攝入，控制鈉鹽、膽固醇和飽和脂肪酸的攝入。引入膳食多樣化評分將有助于客觀管理心臟康復患者的營養(yǎng)處方[34]。

2.2.4 心理處方 發(fā)生心血管疾病后，很多患者對自身的病情并沒有一個全面的認識，從而產(chǎn)生焦慮、不安的心理，這對心臟康復極為不利。心理干預在心臟康復中的地位也顯得尤為重要[34]。良好的心理處方可增加患者的自信，消除焦慮、抑郁的負面情緒，能與心臟康復相互促進、協(xié)同發(fā)展。醫(yī)生要與患者充分溝通，在詳細了解病史的基礎上更加關注患者的情緒，如果患者在詢問篩查中有兩個以上給予肯定回答,或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索,可有針對性進行軀體癥狀自評量表或9條目患者健康問卷(PHQ-9)/廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)或醫(yī)院性焦慮和抑郁量表(HADS)評估[35]，及時給予心理干預治療，如冠心病知識講解，認知行為治療，抗焦慮、抗抑郁藥物治療等。此外，在心臟康復心理干預的過程中，結合靜坐、冥想或許更有益于改善心理和軀體不適[36]。

2.2.5 戒煙處方 吸煙是心血管疾病的主要危險因素，是急性心血管事件后復發(fā)和死亡的有力預測因子。戒煙可明顯降低急性心血管事件后的不良心血管事件[37]，降低6個月內(nèi)心肌梗死再發(fā)率[38]。由于戒煙和心臟康復均可有效降低心血管疾病發(fā)病率和病死率，兩者的關系毋庸置疑受到極大的關注。戒煙是心臟康復的關鍵環(huán)節(jié)，是否戒煙明顯影響心臟康復成效[38]。如果患者PCI術后不戒煙，效果將大打折扣，增加支架內(nèi)血栓形成的風險，所以心臟病患者在康復過程中，必須戒煙。然而，戒煙非常具有挑戰(zhàn)性，戒煙應落實到心臟康復的各個環(huán)節(jié)，包括轉(zhuǎn)診(referral)、參與(attendance)和維持(adherence)[39]。值得注意的是，由于女性患者心臟康復的參與率明顯低于男性患者[40]，但女性患者吸煙并不少見[41]，因此，在臨床工作中需要關注到這部分患者的戒煙情況。

2.3 從簡單的住院期間康復發(fā)展為住院、門診和社區(qū)的一體化服務 心臟病的全程康復分為3期：住院急性期(一期)，出院后強化康復(二期：3～6個月，可延長至9～12個月)和家庭或社區(qū)康復(三期)[42]。心臟康復的全程服務有些國家做得比較好，例如德國模式[43-45]，有以下突出特點：(1)康復(包括心臟康復)有立法保障。(2)康復(包括心臟康復)有全員醫(yī)保經(jīng)費支撐。(3)心臟康復必須由一定數(shù)量心血管?？漆t(yī)生做主導(team leader)。(4)二期分為住院康復3～4周和門診康復3～4個月。(5)三期為患者俱樂部機制(heart group)。每15～20例患者為一組，每組一位運動治療師?；颊呙孔鲆淮?期康復，醫(yī)保付費6歐元。俱樂部還有一部分合理的患者會員費收入。目前德國有6 600多個心臟俱樂部，服務對象達15萬例患者。(6)德國心臟康復極重視職業(yè)康復，指導、鑒定和幫助患者回歸工作，回歸社會。一方面康復減少了反復住院和不必要的再次手術或支架，合理控制了醫(yī)療費用，另一方面，患者恢復工作后，社會和企業(yè)必須繼續(xù)為其提供醫(yī)療保險，心臟康復獲得更多經(jīng)費支持，形成了良性循環(huán)。(7)基于法律，在德國無法開展隨機對照的心臟康復預后評估研究，因為法律不允許設對照組，心臟康復對預后改善的證據(jù)基于真實世界的大數(shù)據(jù)。在我國，類似結構的心臟康復體系尚處于起步階段，心臟康復一期項目主要限于大型三級甲等醫(yī)院且尚處于研究探索階段。目前國內(nèi)正在推行醫(yī)聯(lián)體的試點，以后心臟康復可以參照德國心臟康復模式，結合醫(yī)聯(lián)體的運行，推行一種更適合中國的心臟康復體制。

2.4 從單純心臟康復提升為防治康三個維度 心臟康復已被ESC、AHA和ACC作為Ⅰ類推薦寫入心血管疾病治療指南[46]。而很長一段時間以來，我國的醫(yī)療體系把主要資源放在患者發(fā)病或發(fā)病后治療、急性事件的應對和疾病終末期的救治或疾病復發(fā)的治療，心血管疾病的治療就像是“只賣汽車沒有4S店”[21]。心臟康復最初主要關注患者功能的恢復，并未重視心血管危險因素的控制以及患者社會職能的恢復。當代的心臟康復要樹立大健康和大康復的視野與頂層設計，不僅應關注治和康，也要兼顧防，將重治輕防的模式向預防為主，防治康合理布局轉(zhuǎn)變。

2.5 從心臟康復拓展為心肺腎三個臟器的康復治療 狹義的心臟康復主要是恢復以心臟為中心的循環(huán)系統(tǒng)的功能。而人是一個有機整體，各個器官、系統(tǒng)之間有著密不可分的聯(lián)系。心力衰竭患者的低心排血量和靜脈充血可引起腎灌注不足，導致腎衰竭；腎功能不全可加重心力衰竭，腎臟疾病可通過若干機制加速冠心病發(fā)展，大多數(shù)慢性腎病患者尚未有機會行腎臟移植，就因高血壓等原因而過早死于加速發(fā)展的心血管疾病[47]。血液循環(huán)跟心臟和肺密切相關，也和運動密切相關，即“肺-心-運動肌群(加上循環(huán))”，這三者為一個整體，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響到另外兩個環(huán)節(jié)，同理，無論其中哪一環(huán)節(jié)需要康復治療，均應注意三者兼顧[48]。所以心肺腎康復需要從全局出發(fā)，提高患者的整體功能。以心臟康復帶動肺腎康復，組成臟器康復體系。在這些轉(zhuǎn)變和提升過程中要充分發(fā)揮醫(yī)學會和康復學會的力量，推行防治康的一體化發(fā)展。加強醫(yī)院行政領導如院長、科主任對心臟康復的認識和推動，尤其是住院急性期和出院后強化康復期的患者需要加強科主任和護士長的力量，醫(yī)護一體把心臟病患者的康復做好。

2.6 從面對面到虛擬化遠程心臟康復 盡管心臟康復顯示出諸多裨益，但僅依靠監(jiān)督的心臟康復是不夠的[49]。醫(yī)生和患者共同參與心臟康復的障礙主要包括有限的可用方案、費用高、溝通不足引起對心臟康復的誤解等[50-51]。傳統(tǒng)的心臟康復模式不符合許多亟須康復患者的需求，這可能也是心臟康復普及率不高的原因之一，急需創(chuàng)新來提高利用率[52]。近年來，美國、澳大利亞、荷蘭等國家將信息化技術應用于心肌梗死患者的心臟康復程序，并應用相關軟件收集患者的心血管危險因素及健康信息，通過互聯(lián)網(wǎng)方式實時反饋給醫(yī)護人員[53-55]，這種新的心臟康復模式增強了公眾對于疾病預防及自我管理的意識，使得防治康三維度康復治療融和成一體。這提示遠程醫(yī)療、借助于物聯(lián)網(wǎng)/云計算技術的電子醫(yī)療、人工智能的專家系統(tǒng)、嵌入式系統(tǒng)的智能化設備，可以構建起完美的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系，使心臟病患者在家享受頂級的醫(yī)療服務，解決或減少門診心臟康復患者數(shù)據(jù)收集和隨訪困難等難題。在移動互聯(lián)網(wǎng)的助推下，可穿戴技術即將大規(guī)模進入普通人的生活。因此移動互聯(lián)網(wǎng)與可穿戴設備的結合，使二、三期心臟康復患者進入全新的“智慧醫(yī)療”時代。

3 心臟康復的展望

中國心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)估計目前全國有心血管疾病患者2.9 億[56]，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢明顯，接受PCI的患者數(shù)量也持續(xù)增加。目前的醫(yī)療模式對于發(fā)病前預防以及發(fā)病后康復不夠重視，導致大量發(fā)病后患者得不到進一步的醫(yī)學指導，從而“陷入”反復發(fā)病、反復住院的惡性循環(huán)，醫(yī)療開支不堪重負。我國的心血管醫(yī)療費用在以每年18.6%的速度增長，極大超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的增長速度[6]。因此，心臟康復在中國勢在必行。

雖然已經(jīng)明確參加心臟康復可以安全有效地改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量，并降低患病率和病死率，但許多研究發(fā)現(xiàn)，實際上只有20%～40%符合心臟康復條件的患者參與了心臟康復計劃[57-58]，心臟康復參與率低成為最令心血管醫(yī)生頭痛的問題。這與很多原因相關。目前心臟康復的收費機制使得其經(jīng)濟收入回報低，加上患者對心臟康復的理解存在誤區(qū)，我國心臟康復轉(zhuǎn)診率和參與率不容樂觀。此外，目前國內(nèi)缺乏完善的心臟康復人才培訓和準入體系，醫(yī)療界內(nèi)對心臟康復的理念和實踐了解不足。

令人鼓舞的是，由于醫(yī)療改革的不斷推進，國家各界日益重視康復醫(yī)療，伴之社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，心臟康復發(fā)展勢頭強勁，目前全國已建立200多家心臟康復中心。要緊緊把握心血管醫(yī)學發(fā)展的正確方向，大力推動心臟康復，實現(xiàn)心臟康復的有效管理和全面服務，使患者回歸家庭、回歸社會。

本文文獻檢索策略：

以“心臟康復and管理”“心臟康復and服務”為關鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，以“rehabilitation and heart diseases and management” “rehabilitation and heart diseases and service”為關鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫。

作者貢獻：池菊芳負責確定論文選題，設計論文框架，檢索、整理文獻，撰寫初稿和修改文章；郭航遠負責對論文提出觀點和修改意見；林輝負責文章修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Management and Services for Cardiac Rehabilitation

CHIJu-fang*,GUOHang-yuan,LINHui

ShaoxingPeople′sHospital，ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor:CHIJu-fang,Chiefphysician；E-mail:jf_chi@163.com

Cardiac rehabilitation is a comprehensive and long-term program of exercise,aiming to reduce the physiological and psychological effects due to cardiovascular diseases,reduce the risk for recurrent cardiovascular events or sudden death,control cardiac symptoms,stabilize or reverse the atherosclerotic process,which in turn assist the selected patients to adjust to society.Although the benefits of cardiac rehabilitation for cardiovascular diseases have been proved,it is undertaken by dismal proportion of clinically eligible cardiac patients.We reviewed the history of cardiac rehabilitation,summarized the current domestic innovated models of cardiac rehabilitation and analyzed the challenges and opportunities of future cardiac rehabilitation,in order to promote the effective management and comprehensive services delivery for cardiac rehabilitation,which could be of great benefit to more patients.

Rehabilitation；Heart diseases；Management；Service

R 493

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.002

2017-04-13；

2017-06-06)

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院 浙江大學紹興醫(yī)院

*通信作者：池菊芳，主任醫(yī)師；E-mail：jf_chi@163.com