蔣承建，郭航遠，池菊芳

早期心臟康復(fù)在心血管學(xué)科建設(shè)中的地位

蔣承建，郭航遠*，池菊芳

心血管疾病的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。越來越多的證據(jù)表明心臟康復(fù)和預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和病死率的一項費用效益比良好的方法。本文主要是從心臟康復(fù)的概念、對心功能的影響、遠期預(yù)后、基礎(chǔ)理論研究新熱點和康復(fù)模式的更新5個方面進行闡述，并根據(jù)我國康復(fù)建設(shè)和發(fā)展的現(xiàn)狀強調(diào)心臟早期康復(fù)在心血管學(xué)科建設(shè)中的地位。

康復(fù)；心臟病；預(yù)后

蔣承建，郭航遠，池菊芳.早期心臟康復(fù)在心血管學(xué)科建設(shè)中的地位[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(20)：2427-2431.[www.chinagp.net]

JIANG C J,GUO H Y,CHI J F.Role of early cardiac rehabilitation in cardiovascular disease discipline development[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2427-2431.

現(xiàn)階段,逐漸進入老齡化社會，心血管疾病的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。特別是近幾年因急性心肌梗死治療及預(yù)后，給社會造成巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，使得冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的病死率有明顯下降，但是心絞痛、心肌梗死和心源性死亡等并發(fā)癥仍具有較高的復(fù)發(fā)率。研究表明，運動訓(xùn)練可以改善患者心功能，改善冠狀動脈微循環(huán)，冠心病的發(fā)病風(fēng)險得到降低，提示心臟康復(fù)是心血管疾病治療方面一項必不可少的部分[1]。

1 心臟康復(fù)概念

心臟康復(fù)是指通過醫(yī)學(xué)評價、運動處方、心臟危險因素的干預(yù)以及健康教育使心血管疾病患者恢復(fù)一定的體力、心理和社會適應(yīng)能力，減輕心血管疾病的心理和生理影響，減少患者再次發(fā)生心肌梗死和猝死的風(fēng)險，并使患者依靠通過自己的活動和努力盡可能改善自己的生活質(zhì)量，提高在社會中的價值。

心臟康復(fù)團隊主要由康復(fù)治療師、護師、營養(yǎng)師、心血管疾病醫(yī)師以及心理咨詢師等組成；心臟康復(fù)目標人群主要集中在以下患者，如心肌梗死、急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)后，目前慢性心力衰竭和外周動脈疾病也是心臟康復(fù)的首選人群，通過改善患者生活方式和體能，減少各種易患因素，減慢或終止動脈粥樣硬化病變進程，降低冠心病事件和死亡風(fēng)險?？偠灾?，心臟康復(fù)可減少痛苦，改善生活質(zhì)量，延長壽命，使患者恢復(fù)和保持最佳生理、心理和社會職業(yè)狀態(tài)[2]。

2 對心功能的影響

ROGERS[3]認為心臟循環(huán)和神經(jīng)激素模型強調(diào)左心室射血分數(shù)和心臟輸出，對呼吸困難和疲勞的癥狀沒有提供適當?shù)慕忉尅＜∪饧僬f補充了這些傳統(tǒng)模型。該研究認為，心力衰竭時異常的骨骼肌激活肌肉能感受器，導(dǎo)致呼吸急促，疲勞感，以及交感神經(jīng)的激活。至少有1/4的慢性心力衰竭患者受到骨骼肌異常而不是心臟輸出的限制。心臟康復(fù)訓(xùn)練可以導(dǎo)致鍛煉能力的增加，這比從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑獲得的鍛煉能力更強。BELARDINELLI等[4]隨機連續(xù)入組118 例行PCI的患者進行為期6 個月的運動訓(xùn)練，結(jié)果提示接受運動訓(xùn)練的患者峰值攝氧量和生活質(zhì)量方面有顯著改善，血管造影再狹窄率未受到運動訓(xùn)練的影響，在經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)或冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(CS)后沒有明顯的差異；然而，接受運動訓(xùn)練的患者剩余直徑狹窄程度較低(-29.7%)；在血管造影再狹窄的患者中，鉈的吸收僅為接受運動訓(xùn)練的患者(19%；P<0.001)；隨訪期間，接受運動訓(xùn)練的患者不良事件發(fā)生率〔11.9%與32.2%，RR=0.71,95%CI(0.60，0.91)〕和住院率〔18.6%與46.0%，RR=0.69,95%CI(0.55，0.93)〕明顯低于對照組。GADEMAN等[5]研究認為，經(jīng)過長期有氧運動可降低血中兒茶酚胺的水平，降低外周血管的張力，從而降低心臟的負荷，使心功能得到改善。GIALLAURIA等[6]調(diào)查了心肌梗死后患者左心房重塑的變化，結(jié)果顯示：經(jīng)過6個月的康復(fù)鍛煉，左心房及左心室容積明顯下降，峰值攝氧量明顯改善。一項在缺血性心力衰竭患者的研究中，評價了6 個月的體育鍛煉對左心室形態(tài)、運動能力及安全性的影響，共50例患者，隨機分為鍛煉組(25例)，非鍛煉組(25例)，完成6個月的觀察后，未發(fā)生嚴重不良事件，結(jié)果顯示鍛煉組左心室指標：包括射血分數(shù)、舒張末容積、室壁運動積分指數(shù)均有改善趨勢，而非鍛煉組則趨勢相反[7]。在另一項臨床隨機對照試驗中，入選50例患者，在ST段抬高型心肌梗死后(9±3)d開始進行運動康復(fù)6個月，其中康復(fù)組24例(運用自行車測力計)，對照組26例(只進行了日常運動指導(dǎo)和改善生活方式)，應(yīng)用單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)進行評價，結(jié)果顯示在康復(fù)組，壓力誘導(dǎo)的心肌缺血減少；靜息和運動后心肌活動及室壁厚度積分指數(shù)得到改善；通氣功能也得到提高[8]。

3 影響遠期預(yù)后的相關(guān)因素

目前的研究已表明，影響冠心病患者遠期預(yù)后的因素中，糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙占據(jù)重要地位[9]。國外研究證實，心臟康復(fù)可改善血壓、血脂、血糖等水平，可以提高運動耐量，并有助于糾正不良生活習(xí)慣，從而降低心肌梗死患者再次心肌梗死發(fā)生率和中遠期病死率[10]。9 項臨床研究的薈萃分析表明，337 例2 型糖尿病(T2DM)患者分為兩組，在服用降糖藥物基礎(chǔ)上，隨訪8年，運動訓(xùn)練使T2DM發(fā)作的危險減少58%，并且體質(zhì)量也減輕。然而藥物治療使T2DM發(fā)作的危險減少僅31%[11]。MACDONALD等[12]組織8例邊緣期收縮期高血壓患者完成30 min的循環(huán)測量，在70%的峰值攝氧量和30 min的安靜休息后，受試者完成了70 min的輕度運動和模擬日常生活活動能力，利用動脈導(dǎo)管全程監(jiān)測血壓；運動鍛煉降低了收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓力(MAP)，與對照組相比，SBP、DBP、MAP之間的最大差異分別為26、7、13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均差異分別為16、5、8 mm Hg；此外，試驗期間，運動后期血壓值明顯低于運動前的血壓值。這一研究進一步證明運動具有降壓作用。BADER等[13]將入組的449例心臟康復(fù)患者，按體質(zhì)指數(shù)(BMI)分為正常體質(zhì)量、超重和肥胖3組，根據(jù)心臟危險因素和飲食習(xí)慣進行心臟康復(fù)訓(xùn)練，并對運動耐受性、體質(zhì)量和脂質(zhì)譜進行了測量；與正常體質(zhì)量患者相比，肥胖患者更年輕，并且具有更大的不良風(fēng)險特征(糖尿病和高血壓患病率較高，腰圍更大，運動能力較低，高密度脂蛋白膽固醇水平較低)；10周后，各組患者運動能力明顯提高，肥胖患者體質(zhì)量減輕。提示減肥是心臟康復(fù)的重要組成部分，在現(xiàn)代心臟康復(fù)項目中針對體質(zhì)量管理進行有針對性的干預(yù)是很重要的。

近年來研究報道說明PCI能迅速改善冠狀動脈循環(huán)，提供心肌供血，使患者心功能和臨床癥狀得到及時改善，但是PCI只是緩解了臨床癥狀，動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)并沒有改變，PCI術(shù)后再次狹窄的風(fēng)險仍然很高[14]。有研究證實PCI術(shù)后患者適合做心臟康復(fù)，并且證明PCI術(shù)后患者經(jīng)心臟康復(fù)治療后可顯著增加運動貯量，改善心功能，減少心肌耗氧量，降低血脂水平，顯著減少心血管事件發(fā)生率[15-16]。由此可見，早期心臟康復(fù)對PCI術(shù)后患者遠期預(yù)后效果顯著。

戒煙是冠心病患者最有效的二級預(yù)防措施之一。已有報道表明接受心臟康復(fù)的患者1年后運動與飲食等出現(xiàn)明顯改善。隨訪顯示，1年督導(dǎo)式家庭心臟康復(fù)能有效改善吸煙和運動等生活方式，且依從性較高[16]。

4 基礎(chǔ)理論研究新熱點

運動訓(xùn)練的核心作用指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要是形成心臟側(cè)支循環(huán)，提高冠狀動脈儲備，提高心肌內(nèi)在收縮性，逆轉(zhuǎn)冠狀動脈病變[17]。缺血是激發(fā)或促進血管閉塞性疾病自我保護機制的誘因，而側(cè)支循環(huán)形成是保護心肌的重要因素。研究已經(jīng)證明心肌缺血是促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的必要條件，心絞痛患者發(fā)生心肌梗死或致死性心肌梗死比例較??；既往無心絞痛病史患者反而容易并發(fā)致死性心肌梗死等心血管事件[18]。目前國外正開展基因療法促進血管再生以治療各種動脈閉塞性疾病的研究，但是基因轉(zhuǎn)入與缺血心肌很難達到準確的銜接，何況基因轉(zhuǎn)錄方式也有困難和危險[19]。通過缺血有效地促進側(cè)支循環(huán)形成，或許成為基因轉(zhuǎn)錄到缺血心肌的導(dǎo)向因素，從而開創(chuàng)新的治療途徑。NOЁL等[20]選擇22例缺血性心臟病患者，隨機分配到運動訓(xùn)練組和對照組，運動訓(xùn)練目標強度是誘發(fā)心肌缺血(運動訓(xùn)練組)，或遵循當前的指導(dǎo)方針(對照組)。在持續(xù)的心電圖監(jiān)測下，運動訓(xùn)練逐漸增加到60 min。以不同的時間間隔測量心臟肌鈣蛋白T(cTnT)；在6周的運動訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)兩組患者均沒有明顯的心律失常或cTnT水平升高，并且運動訓(xùn)練組左心室功能未見受損。此項研究有力證明，高強度的運動訓(xùn)練雖然誘發(fā)心肌缺血，卻不會誘發(fā)累加性的心臟損害和惡性心律失常發(fā)生。

外周適應(yīng)作用普遍認可的心臟康復(fù)治療機制是指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變。(1)其主要內(nèi)容是指長期運動訓(xùn)練后心肌毛細血管密度和數(shù)量增加，運動時毛細血管開放的數(shù)量和口徑增加，血液-細胞氣體交換的面積和效率相對增加[21]；(2)外周骨骼肌適應(yīng)作用：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認的心臟康復(fù)治療機制。

5 康復(fù)模式轉(zhuǎn)變新趨向

除了提倡規(guī)范化的二級預(yù)防之外，心臟康復(fù)正從住院康復(fù)模式轉(zhuǎn)向社區(qū)康復(fù)與家庭康復(fù)模式。近年來，國內(nèi)外康復(fù)專業(yè)人士進行了積極的嘗試后，又提出了疾病的自我管理模式，其核心理念是強調(diào)在醫(yī)生和患者共同參與下，充分調(diào)動患者家屬、志愿者參與的積極性，使患者主動學(xué)習(xí)健康知識、改善不良生活方式、合理飲食、戒煙限酒以達到促進和保持自身健康的目的。另一方面，在網(wǎng)絡(luò)康復(fù)模式流行的架構(gòu)下，采取與在線康復(fù)專家、營養(yǎng)師或護師一對一的交流，打破空間和距離的限制，可下載的運動心率、血壓、體質(zhì)量和血糖的監(jiān)測數(shù)據(jù)，教會患者各項自我監(jiān)測手段，并且可隨時保持醫(yī)患、患患之間的互動性，這種基于互聯(lián)網(wǎng)的心臟康復(fù)在臨床上顯著改善了風(fēng)險因素和與得到標準心臟康復(fù)相似的鍛煉能力，成功幫助了那些無法進入傳統(tǒng)醫(yī)院心臟康復(fù)的患者[22]。此外，以問題為導(dǎo)向的康復(fù)模式是指近期發(fā)生冠心病事件患者在標準治療的基礎(chǔ)上幫助患者主動發(fā)現(xiàn)和解決影響健康的各種問題，提示活動監(jiān)視器可測量這些患者的身體活動，較低水平的體育活動比間接數(shù)據(jù)更重要[23]。

6 問題和展望

目前我國心血管疾病危險因素沒能得到有效控制，人口老齡化增加了冠心病的發(fā)病率和病死率，雖然目前介入技術(shù)的發(fā)展，最大挽救了瀕死和缺血心肌。研究表明心臟康復(fù)和預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和病死率的一項費用效益比良好的方法[18]。國際上已將冠狀動脈旁路移植術(shù)、急性冠脈綜合征或PCI術(shù)后患者行ⅠA 類推薦心臟康復(fù)[24]。我國以往一直將重點放在心血管疾病急性發(fā)作救治的技術(shù)上，對患者的遠期預(yù)后以及生活質(zhì)量重視不夠，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和意識的轉(zhuǎn)變，社會各界對康復(fù)的日益重視，心臟康復(fù)作為心血管疾病防治不可分割的一部分，在維持治療效果，減少費用支出，提高生活質(zhì)量以及降低疾病的復(fù)發(fā)率發(fā)揮著不可替代的作用，望進一步完善及提升早期心臟康復(fù)在心血管學(xué)科建設(shè)中的地位。

本文文獻檢索策略：

檢索數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)會議論文全文數(shù)據(jù)庫(中文版)、PubMed。中國學(xué)術(shù)會議論文全文數(shù)據(jù)庫(中文版)檢索策略：高級檢索；標題中包含：心臟康復(fù)，關(guān)鍵詞中包含：運動訓(xùn)練，共檢索到34篇符合條件的論文。PubMed檢索策略：ADVANCED；標題中包含：Cardiac rehabilitation，關(guān)鍵詞中包含：exercise training，共檢索到4 952篇符合條件的論文。文獻納入標準：(1)符合心臟康復(fù)；(2)近10年內(nèi)相關(guān)文獻；(3)影響力較高的雜志發(fā)表。

作者貢獻：蔣承建進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；池菊芳進行論文的修訂；郭航遠負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Role of Early Cardiac Rehabilitation in Cardiovascular Disease Discipline Development

JIANGCheng-jian,GUOHang-yuan*,CHIJu-fang

ShaoxingPeople′sHospital，ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor:GUOHang-yuan,Professor，Doctoralsupervisor；E-mail:ghangyuan@hotmail.com

The incidence and mortality of cardiovascular disease are increasing year by year.A growing body of evidence suggests that cardiac rehabilitation and prevention is a method with good cost-effectiveness ratio for reducing cardiovascular morbidity and mortality.We elaborated the concept,theoretical basis and research trend of cardiac rehabilitation,effects of cardiac rehabilitation on cardiac function and long-term prognosis,and recent developments in cardiac rehabilitation models,as well as highlighted the role of early cardiac rehabilitation in cardiovascular disease discipline development based on the status of domestic cardiac rehabilitation development.

Rehabilitation；Heart diseases；Prognosis

R 493

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.001

2017-04-13；

2017-06-06)

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院

*通信作者：郭航遠，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail:ghangyuan@hotmail.com