方邦江 孫麗華 卜建宏 陳 淼 宋景春 吳秋成 黃建華

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；4.南昌大學附屬長城醫(yī)院，江西 南昌 330000；5.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130033；6.復旦大學附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200031）

·專家述評·

論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應用*（中）

方邦江1孫麗華1卜建宏2陳 淼3宋景春4吳秋成5黃建華6

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092；4.南昌大學附屬長城醫(yī)院，江西 南昌 330000；5.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130033；6.復旦大學附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200031）

5 常見“急性虛證”疾病舉隅

5.1 膿毒癥 膿毒癥是由感染失控引起的宿主反應導致的危及生命的器官功能障礙。中醫(yī)古代文獻中并無此病記載。但在中醫(yī)的“傷寒”“溫病”“喘病”“關(guān)格”“急黃”“血證”“脫證”等病證的發(fā)生發(fā)展過程中，呈現(xiàn)膿毒癥的臨床特征。膿毒癥早期以外感熱病為特征?！秱摗吩啤胺藏收?，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死”“傷寒發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”。清代葉天士創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證，著《溫熱論》云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄乐啬摱景Y（繼發(fā)于感染的急性器官功能障礙）、膿毒癥休克（嚴重膿毒證伴經(jīng)液體復蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓狀態(tài)），以厥脫為主要表現(xiàn)，均為臨床急危重證［5］。本病屬于中醫(yī)“膿毒流注”“疔瘡走黃”“熱毒內(nèi)陷”等病證范圍?；静C是正虛毒損、毒熱、瘀血、痰濁壅滯脈絡、氣機逆亂、臟腑受損，其發(fā)生主要責之于正氣不足，邪毒尤盛，內(nèi)侵化熱，毒熱熾盛，耗氣傷陰；正氣暴虛，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)陷營血，絡脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，壅滯脈絡，進而各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為虛實兩類：病變的初期以實證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”的病理變化；隨著病情的不斷深入發(fā)展病變表現(xiàn)為“虛實夾雜”的復雜證候；極期突出在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài)，由臟器的功能失調(diào)最終發(fā)生“臟器衰竭”的局面；恢復期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。

膿毒癥常見的“急性虛證”病因病機是外感六淫、戾氣、蟲獸、金刃、毒物等侵襲機體，正邪交爭，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)。

膿毒癥的發(fā)生主要責之于正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)陷營血，絡脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡，進而令各器官受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)，邪實未去、正氣已虛；病機特點為本虛標實。

5.2 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機體受到嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷、休克等打擊后，在相關(guān)急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙的臨床綜合征［11］。其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（MOF）。MODS具有高發(fā)病率、高病死率、高耗資和持續(xù)增加的特點，是當前重癥患者中后期死亡的主要原因。MODS和MOF是當前重癥醫(yī)學所面臨的最大挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代危重醫(yī)學科學技術(shù)的進步與發(fā)展，使MODS/MOF危重患者的生存時間不斷延長，MODS/MOF是20世紀70年代以后出現(xiàn)的新課題。中醫(yī)學歷代醫(yī)書中沒有相應的固定病名論述，故直接使用“多器官功能障礙綜合征”這一病名。歷代文獻相關(guān)證候表現(xiàn)散見于如 “喘促”“關(guān)格”“虛勞”“厥證”“脫證”“急性熱病重癥（溫病、傷寒變證）”等論述中，與“亡陰亡陽”“閉脫并見”“氣血俱衰”等臟氣衰敗而導致的“急性虛證”的逆?zhèn)魑：蚨嘤邢嗨浦?。MODS常見的“急性虛證”病因病機有以下幾種［1］。1）外感或內(nèi)生邪毒、外感熱毒、暑濕、疫戾之邪，或毒邪直中，或誤治內(nèi)陷，發(fā)生變證，或內(nèi)生邪毒，正邪交爭，邪熱內(nèi)盛而耗氣、傷津、動血，邪氣嚴重可遏阻經(jīng)脈，從而導致氣機郁閉逆亂，邪盛正衰，絡脈瘀滯，氣虛陰傷陽損，傷及臟真而引發(fā)MODS。2）嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒/燙/凍傷、大手術(shù)、急性藥物或毒物中毒。此類原因多直接傷及氣血津液陰陽，造成正氣大虧，痰水瘀血內(nèi)生，臟腑間喪失其本來的生克平衡，出現(xiàn)乘侮逆亂，耗傷臟真，阻滯經(jīng)脈，引發(fā)MODS。3）各種原因?qū)е碌拟缽吞K后正氣嚴重虧虛，陰陽不相包涵，漸致陰陽將離的脫證，或陰陽暴然離決而氣不得接續(xù)而呈現(xiàn)臨床死亡，經(jīng)心肺復蘇得以陰陽繼相維續(xù)的，多接近孤陰孤陽狀態(tài)下的生化頓失，陰陽初得續(xù)時必有邪氣滯留，氣機逆亂，臟真受損，引發(fā)MODS。

5.3 休克 休克又稱急性循環(huán)衰竭，是指各種原因?qū)е聶C體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。臨床常表現(xiàn)為：意識障礙、呼吸表淺、肢體濕冷或皮膚花斑、尿量減少、血壓下降等。臨床上各種急危重癥均可出現(xiàn)休克。休克在中醫(yī)學里的記載可溯于中醫(yī)“脫證”的論述［15］?！懊摗敝醋浴鹅`樞·血絡論》篇?！毒霸廊珪へ誓妗吩啤皻獠檠?，血并為氣虛，此陰陽之偏敗也。今其氣血并走于上，則陰虛及于下，而神氣無根，是即陰陽之氣相離之候，故致厥脫而暴死”。清·吳鞠通進一步認識到溫熱病出現(xiàn)厥脫則預后不良，如《溫病條辨》九十七條云“春溫內(nèi)陷，下痢，最易厥脫”。休克的“急性虛證”常見病因病機有以下幾種。1）外感六淫。外感六淫邪氣，尤其是火熱暑邪，最易熾盛猖獗而耗散正氣，亡竭津液而致脫證，本證多見于感染引起的分布性休克。2）脈絡受損。外傷或臟腑病變導致的脈絡受損，血溢脈外，量多不止，亡失陰血，氣隨血脫失精而致脫證，本證多見于外傷失血引起的容量不足性休克。3）大汗大下。病邪勢盛，或正氣不固，或過用發(fā)汗吐下，致使津液亡失，氣無所載而致脫證，本證多見于各種原因脫水引起的容量不足性休克。4）情志刺激：大怒、大恐、驚恐、疼痛等強烈刺激亦可導致脫證。本證多見于分布性休克。

5.4 腦出血 腦出血據(jù)其癥狀和體征一般可歸屬于中醫(yī)學“中風”范疇［2］。有關(guān)腦出血認識的記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·生氣通天論》中描述“大怒則形氣絕，而血菀于上”、《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血之于氣并走于上，使人大厥”。腦出血發(fā)生固然與積損正衰有關(guān)，但大多數(shù)腦出血患者先實后虛，因?qū)嵵绿?，甚至導致陽氣欲脫的危急虛候。引起脫證，其主要的“急性虛證”病因病機為：陽浮于上，陰竭于下，陰陽有離決之勢，正氣虛脫，心神頹敗，故見突然昏仆，不省人事，目合、口張、鼻鼾、手撒、舌痿、二便失禁等五臟敗絕之危癥。呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脈細弱而微等均是陰精欲絕，陽氣暴脫之癥。治宜益氣回陽、救陰固脫。

筆者十分推崇王清任及其創(chuàng)立的補陽還五湯，補陽還五湯重用黃芪，常用至150 g，甚或更大劑量。對于氣虛者，若煎水代茶，療效亦佳。黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血壓的作用，臨床用量小時為升血壓，重用黃芪則降血壓，故筆者建議不必拘于血壓高低，辨證為氣虛者，大劑量用之，必獲良效。針對中風病導致快速的元氣耗損，筆者提出了以大量人參復元醒腦治療腦出血的方法，取得良好的臨床療效。進一步印證了腦出血的“急性虛證”理論的可靠性。

5.5 猝死 猝死（即卒死）是指各種內(nèi)外因素導致心之臟真臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機不能復返，心搏接近停止跳動或剛剛停止跳動而表現(xiàn)為發(fā)病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動消失，呼吸微弱或絕，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列臨床病象的危重疾病。猝死之名始見于《靈樞·五色》，該書云“人不病而猝死，何以知之？黃帝曰：大氣入于臟，不病而猝死矣”。葛洪《肘后備急方·猝死論》云“猝死……皆天地及人身自然陰陽之氣，忽有承離否隔，上下不通，偏竭所致”。

猝死相當于現(xiàn)代醫(yī)學的心跳呼吸驟停，即心臟射血功能的突然停止，臨床上表現(xiàn)為心音消失、脈搏不能觸及，血壓測不出，呼吸不連續(xù)，甚至停止，瞳孔散大，意識喪失。本病短時間內(nèi)可致死亡，預后極差，是對生命具有極大危害的突發(fā)急危重癥［10］。

猝死心臟驟停屬中醫(yī)學“卒死”范疇，是指各種內(nèi)外因素導致心、肺、腦等重要臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機不能復返的危象?！白渌馈敝家娪凇鹅`樞·五色》，該書云“人不病卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”。晉·葛洪《肘后備急方》云“卒死……皆天地及人身自然陰陽之氣，忽有乖離否隔上下不通，偏竭所致”。其病因病機為邪實氣閉。瘀濁內(nèi)閉心脈，或氣逆血沖致心神大亂或伏遏不行，開合之樞機驟停，腦髓突被痰瘀、邪毒所閉，腦氣與臟真之氣不相順接，樞機閉塞，氣道為異物梗阻，肺氣內(nèi)閉而衰絕等，均導致心氣驟損、肺氣耗散、臟腑氣機阻隔，升降之機閉塞，伏而不行，氣息不用，神機化滅而發(fā)生猝死。從中醫(yī)臨床角度來看，其基本病機為氣機逆亂，出入閉阻，陰陽之氣相互離決。病機有虛實之分，病位主要在五臟（心肝脾肺腎）。常見的猝死“急性虛證”的病因病機有以下幾個方面。1）七情內(nèi)傷。七情內(nèi)傷，氣逆為病，以因大怒而猝死者多。若所愿不遂，肝氣郁結(jié)，肝氣上逆，或大怒而氣血并走于上等，以致陰陽之氣不相維系。2）瘀血阻滯：血總統(tǒng)于心，化生于脾，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎。五臟功能障礙，氣機運行失常，都能導致瘀血內(nèi)生。瘀血內(nèi)阻，閉阻經(jīng)絡，瘀塞心竅，使營衛(wèi)不通，加之情志刺激，陰陽氣血突然離決而形成猝死。3）痰邪內(nèi)伏。多見于形盛氣弱之人，嗜食酒酪肥甘，脾胃受傷，運化失常，以致聚濕生痰，痰阻中焦，氣機不利。如遇惱怒氣逆，痰隨氣升，清陽被阻，心竅為之蒙蔽，神機失用則可發(fā)為本病。4）亡血傷津：如因大汗吐下，氣隨液耗，或因創(chuàng)傷出血，或產(chǎn)后大量失血等，以致氣隨血脫，陽隨陰消，神明無主，均可出現(xiàn)猝死。5）外邪侵襲。感受六淫或穢惡之邪，使氣機逆亂，陰陽之氣難以接續(xù)，即可發(fā)為猝死。此即《素問·繆刺論》“邪客于手足少陰、太陰、足陽明之絡……五絡俱竭，令人身脈皆動，而形無知也，其狀如尸，或曰尸厥”。六淫致死，其中以中寒、中暑導致元氣耗傷、陽氣暴脫比較多見?？傊瑹o論外感內(nèi)傷，均導致機體的急性陽氣暴脫，進而發(fā)生猝死是其共同的發(fā)病機制。

5.6 急性左心衰 急性左心衰在中醫(yī)學歸屬 “暴喘”“心水”“心衰”等病范疇，是指心體受損，臟真受傷，心脈“氣力衰竭”，無力運血行氣所導致的常見危重急證［11］。主要有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等內(nèi)外二因交互作用于心體，造成心體受損，心氣衰耗，血脈失用而成。病機以心陽虛衰為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)。病變臟腑以心為主，涉及肝、脾、肺、腎，同時與氣（陽）、血、水液關(guān)系密切。病性為本虛標實、虛實夾雜。虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主，重則為氣脫、陰脫、陽脫，造成心之陽氣日漸耗損，心之運血行脈之功受累，發(fā)生心衰；實者為痰飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻，甚則寒水射肺、水氣凌心，均可導致心體受損，心之“氣力衰竭”而成心衰。國醫(yī)大師顏德馨認為心衰是本虛標實之證，與氣血失常關(guān)系密切，“氣為百病之長，血為百病之胎”，心衰的病機觀點是心氣陽虛，心虛瘀阻。在臨床上將心衰分為心氣陽虛、心血瘀阻［3］。心氣陽虛為主者，溫運陽氣是重要法則；心血瘀阻為主者，行氣活血是關(guān)鍵。治療以麻黃附子細辛湯加減，佐活血化瘀，行氣益氣等藥味為主，暢利氣機，凈化血液，具扶正祛邪、固本清源的作用，具備多方面的雙向調(diào)節(jié)功能的作用。

5.7 外感熱病 外感熱病是感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣，導致營衛(wèi)失和、臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等的一類外感病證，是發(fā)熱時人體對于致病因子的一種全身反應。外感高熱主要見于急性感染性疾病、急性傳染病等，多屬衛(wèi)氣同病之候［4］。“毒”“癘”是外感發(fā)熱的致病因素，晉·葛洪重點論述了“毒”“癘”的概念，認為“毒”“癘”與“六淫”不同，“不能如自然惡氣治之”。提出了“癘”具有傳染性豐富了中醫(yī)學“毒”的范圍。外感熱病主要病理特點是傷陰耗血，導致“急性虛證”。邪自內(nèi)發(fā)，病初即見里熱證；病情復雜多變，易閉竅、動風、動血；易耗傷陰液，后期多肝腎陰傷。如溫熱病邪病位深而邪熱重，故極易耗傷陰液。初起可見煩渴、尿短赤、便秘等癥；病程中陰傷見癥突出，病程后期，多耗傷肝腎之陰，出現(xiàn)低熱，顴赤，口燥咽干，神倦，或手足蠕動，舌干絳而萎縮，脈虛等癥狀。正氣素虛，無力束邪，毒邪入血，彌漫血絡而為毒瘀證；阻格陰陽為厥為脫；衰耗臟氣易傷及心陽，造成心之“氣力衰竭”，而發(fā)心衰、心悸等證。

筆者認為，外感熱病應以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血及三焦統(tǒng)一的辨證體系為基礎(chǔ)，突破原有的辨證理論框架，構(gòu)建更加全面的“外感熱病三維辨證觀”非常必要。據(jù)臨床觀察，外感熱病的證候及其病理變化都是由病期、病位和病性三大基本要素組成。病期反映的是外感熱病疾病過程中各個層次或階段，其體現(xiàn)出一般外感熱病發(fā)展過程中的順序和規(guī)律，可劃分為衛(wèi)分期、氣分期、營血分期、正衰期、恢復期；病位指的是病變所在部位，反映了邪正相爭的主要場所，一般會出現(xiàn)此部位功能失調(diào)的一系列證狀，大致可分為邪在肌表、邪在半表半里、邪在臟腑、邪戀經(jīng)絡；病性是指病變的性質(zhì)，包括了病變的正虛邪實狀況、寒熱屬性以及病邪性質(zhì)等，筆者提出的“外感熱病三維辨證觀”學術(shù)思想得到其他學者的印證。在治療外感熱病過程中，立足于病期、病性及病位的外感熱病三維辨證方法，提倡“從風立論”，表里雙解，養(yǎng)陰生津，顧護胃氣，并善用蟲類藥物，療效頗佳。治療包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病的 “膿毒癥”，意在“早期截斷，防治傳變”；經(jīng)臨床證明，對“禽流感”“豬流感（H1N1）”“非典”等有明顯療效［5］。

5.8 暴吐 暴吐是指邪毒犯胃，胃氣不寧，暴逆上沖而引起的急性嘔吐的病證。國醫(yī)大師張鏡人認為暴吐病是夏秋二季多發(fā)病、常見?。?］。炎暑之際，人體內(nèi)正處于外盛內(nèi)衰的生理狀態(tài)。所謂內(nèi)衰者，是言陰氣盛于內(nèi)，陽氣弱于中，脾胃為中氣之源，因中陽外趨，中氣隨之也外達，造成外強內(nèi)弱的生理狀態(tài)。在此狀態(tài)下，邪毒容易內(nèi)侵為病。外有所感，內(nèi)邪招引外邪內(nèi)入，致使胃乏腐熟下降之功，脾失磨化上升之能，引發(fā)升降功能障礙，運化功能呆滯，中焦痞塞，毒邪內(nèi)逆，激惹胃氣上逆而成暴吐之疾。因此治則擬溫中和胃，降逆止嘔法?？傊?，不論外感寒濕穢濁之氣，抑或猝受暑熱疫毒之邪，一旦壅迫胃腑，失卻和降，即可夾食夾痰上逆外涌為患。暴吐后，短時間大量失液而陰竭，導致氣隨液脫，陽無以附而亡陽。然暴吐既為勢急之嘔吐，無疑更多的是因于邪實，少數(shù)才因于正虛，正如《景岳全書·嘔吐》所說“所謂邪者，或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內(nèi)逆，或以痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傳里聚于少陽、陽明之間，皆有嘔證，此皆嘔之實邪也；所謂虛者……必胃虛也”。

5.9 暴瀉 暴瀉是以突然暴迫下注如水，腹痛腸鳴，甚或抽搐、厥脫為主要臨床表現(xiàn)的一類疾?。?］。四季皆可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)多見。病因病機不外乎外感濕邪，或飲食內(nèi)傷，或由脾腎虛寒，脾胃運化失權(quán)，大腸傳導失職，水谷與糟粕混雜而下，發(fā)為暴瀉。暴瀉病位在脾胃和大腸、小腸，與肝腎關(guān)系密切。病性以邪實為主［9］。暴瀉后，短時間大量失液而陰竭，導致氣隨液脫，陽無以附而亡陽。國醫(yī)大師鄧鐵濤認為暴瀉病位在中焦脾胃，因脾胃損傷，不能轉(zhuǎn)輸水谷，致使脾胃成為受邪之官，毒生之所，又是邪毒轉(zhuǎn)移之樞［3］。中氣虛不能束邪，邪毒下注于大小腸，潛藏于腸內(nèi)之脂膜，成為發(fā)病之源。就其并行而論，多以實者為要，但亦有虛中夾實者。治療上擬定理脾、和胃、分利清濁、止瀉保津、固氣防脫等治法。

5.10 急性出血 急性出血是指出血量較大，出血勢較急，以及有廣泛出血傾向的一類血證［8］。本病發(fā)病急，病情重，病情變化迅速，并發(fā)證多（常見血脫、窒息等），不及時處理可危及生命。臨床上急性出血主要見于咯血、嘔血、便血。急性出血屬中醫(yī)“血證”范圍，乃血液不循常道，上溢于口鼻諸竅，下泄于二陰或滲出于肌膚所形成的疾患。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“血溢”“血泄”等記載。

咯血屬中醫(yī)學“血證”之“咳血”范疇，是因損傷肺及氣道脈絡而引起痰血相兼、唾液與血液同出的病證。肺為嬌臟，臟腑之華蓋，喜潤惡燥，喜清惡濁，不耐寒熱。內(nèi)外之邪擾肺，肺氣上逆則為咳，損傷肺絡血溢脈外則為咳血。與肝脾密切相關(guān)。國醫(yī)大師朱良春推崇仲景“柏葉湯”合劉鴻恩“獨梅湯”化裁治支擴咯血、或肺癆咯血急證，其用藥特點為“溫不傷陰”。朱老認為風心之咯血，一方面是氣虛不能帥血歸經(jīng)，一方面是瘀阻而新血難守。虛實錯雜，殊難措手。選唐容川氏治“瘀血乘脾，喘逆喘促”之“參蘇散”加味，消瘀寧絡治咯血，益氣固本寓其中，每收速效［12］。

嘔血屬中醫(yī)“血證”中“吐血”范疇，是血由胃而來，經(jīng)嘔吐而出，顏色黯紅或咖啡色，多夾有食物殘渣，并常伴有脘脅脹悶疼痛的病證。嘔血主要屬脾胃病變。胃為水谷之海、多氣多血之腑，脾主運化統(tǒng)攝。病因多與外感病邪、飲食不節(jié)、情志不和、勞倦過度、脾胃虛弱等因素均可使胃的脈絡損傷，而見吐血。若失血甚則氣血不足，可見神疲乏力，頭暈心悸等，倘若出血量大，可致氣隨血脫，乃見昏厥、汗出肢冷等危象。國醫(yī)大師鄧鐵濤認為上消化道出血證候辨證時首分虛實，實證為火熱氣盛，胃絡受損，迫血妄行；久病多虛，失血失液過多，氣隨血脫，陽氣虛衰，氣虛不攝［13］。

“便血”屬于中醫(yī)“血證”范疇。便血的基本病機為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導致胃腸積熱、胃腸脈絡受損，或瘀血阻絡、血不循經(jīng)，或氣不攝血，血液下溢入腸道由肛門排除體外［6］。

總之，急性出血的病因病機有虛實之別，實證責之于各種原因?qū)е碌幕馃嵫?，迫血妄行，虛證責之于氣虛不攝，血溢脈外，以及陰虛火旺，迫血妄行。實證和虛證雖各有不同的病因病機，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常常發(fā)生實證向虛證的轉(zhuǎn)化。往往疾病的早期多表現(xiàn)為火盛氣逆，迫血妄行之實證，但反復出血則會導致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，其無所附，以致氣虛陽衰，不能攝血。另外出血之后，離經(jīng)之血不能及時排出體外，留積體內(nèi)而為瘀血，瘀血又妨礙新血的產(chǎn)生和氣血的正常運行，形成瘀血致血虛，血虛加重瘀血的惡性循環(huán)。

5.11 中暑 中醫(yī)認為中暑是在長夏季節(jié)感受暑熱之邪，傷津耗氣而驟然發(fā)生的以高熱、汗出、煩渴、乏力或神昏抽搐等為主要臨床表現(xiàn)的一種急性熱病。對暑病的論述始于《素問·刺志論》，稱之為“傷暑”。發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，多發(fā)于長夏季節(jié)。病因病機乃外感暑熱之邪，內(nèi)兼正氣虛弱，正邪相爭而成。輕者耗氣傷津，氣津兩傷；重者可致暑熱內(nèi)閉，或內(nèi)陷心包，蒙蔽心神，或暑熱乖張，引動肝風，或暑熱傷陰，陽亢風動，發(fā)為暑風。病位在肺、心與心包絡，累及肝、脾、腎諸臟，病性虛實夾雜，既有暑熱內(nèi)盛，又有氣陰兩虛。

5.12 小兒肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一。重證肺炎喘嗽又被稱之為肺炎喘嗽變證，在病程中突然出現(xiàn)面色蒼白或青紫，呼吸淺促，甚而神昏抽搐，是肺炎喘嗽的急危重證，發(fā)病較急，來勢兇猛，迅速出現(xiàn)心陽虛衰、內(nèi)陷厥陰證候，常可危及患兒生命。本病四季皆有，而以冬春兩季尤為多見，好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小發(fā)病率越高，病情越重。肺炎喘嗽的外因責之于感受風邪，內(nèi)因責之于小兒肺臟嬌嫩，形氣未充。主要病機是外邪襲肺而致肺氣閉塞，病理產(chǎn)物是痰熱。其病位雖在肺，但與他臟互有關(guān)聯(lián)，特別是肺炎喘嗽之重證的病理演變可累及脾、心、肝。若熱邪熾盛，熱從火化，內(nèi)陷厥陰，則出現(xiàn)邪熱內(nèi)迫肝經(jīng)，內(nèi)陷心包之實證。若正不勝邪，肺氣閉塞，則心血瘀阻，心失所養(yǎng)，心氣不足，而致心陽虛衰之虛證。同時心陽不振則血脈不得溫運，亦會加重血瘀和肺氣閉塞，病理上的惡性循環(huán)最終會導致陽氣暴脫［7］。

5.13 崩漏 崩漏是指由于沖任不固，不能制約經(jīng)血而引起的婦女不在行經(jīng)期間，陰道突然大量出血，或淋瀝出血不斷者。一般來勢急，突然出血，量多者，稱之為“崩”；來勢緩，出血淋瀝，量少者，稱之為“漏”［6］。 兩者在疾病發(fā)展的過程中常常相互轉(zhuǎn)化，呈現(xiàn)崩漏交替，纏綿難愈，為婦科臨床常見的急重證。崩漏的發(fā)病機制主要是沖任不固，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，經(jīng)血非時而下。崩漏病因有血熱、腎虛、脾虛、血瘀等，但由于損血耗氣，日久均可以轉(zhuǎn)化為氣血兩虛或氣陰兩虛，或陰陽俱需，失血過多重則氣隨血脫。無論病起何臟，但其本在腎，即“四臟相移，必歸脾腎”，“五臟之傷，窮必傷腎”。崩漏發(fā)病機制復雜，病程較長，常是因果相干，氣血同病，多臟受累。

5.14 毒蛇咬傷 毒蛇咬傷是指被毒蛇咬傷后，蛇毒侵入機體引起的一種急危重證［17］。該病起初在肌膚，但可迅速侵襲神明、營血、臟腑，造成嚴重的全身證狀，甚至死亡。中醫(yī)學認為蛇毒系風火二毒，風者善行數(shù)變，火者生風動血、耗傷陰津。風毒偏盛，每多化火；火毒熾盛，極易生風。風火相煽則邪毒鴟張，必客于營血或內(nèi)陷厥陰、或閉肺或傷腎，導致急性的正氣虛損，形成嚴重的全身性中毒癥狀。

（未完待續(xù)）

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.017