李雯雯，賈 維，沈沛成

(1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海 200082; 2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200021)

調(diào)和營衛(wèi)法治療IgA腎病的理論探微*

李雯雯1，賈 維1，沈沛成2△

(1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海 200082; 2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200021)

通過對IgA腎病病因病機(jī)、營衛(wèi)學(xué)說理論及IgA腎病與營衛(wèi)二氣關(guān)系的梳理，歸納出營衛(wèi)失調(diào)導(dǎo)致IgA腎病發(fā)病的機(jī)理及調(diào)和營衛(wèi)法則治療IgA腎病的理論依據(jù)，并從現(xiàn)代免疫學(xué)理論角度探討營衛(wèi)二氣與免疫功能的關(guān)系，并以此為基礎(chǔ)論述以調(diào)和營衛(wèi)法則確立的自擬方益氣固本調(diào)免方治療IgA腎病的可行性，從而提出營衛(wèi)失調(diào)是IgA腎病發(fā)病的基本病機(jī)關(guān)鍵，調(diào)和營衛(wèi)是既繼承傳統(tǒng)理論又符合IgA腎病現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的治療法則。

IgA腎病;調(diào)和營衛(wèi);免疫;益氣固本調(diào)免方

IgA腎病是國內(nèi)最常見的慢性腎臟疾病，占原發(fā)性腎小球疾病的37.8% ～45.3%［1］。早期認(rèn)為IgA腎病病程良性，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)其呈慢性漸進(jìn)性進(jìn)展，是終末期腎病最常見的原因之一(國內(nèi)占18.6%)［2］。該病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，病理損害呈多樣化，臨床主要表現(xiàn)為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能的受損，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無理想的治療手段，防治形勢嚴(yán)峻［3］。IgA腎病屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“尿濁”“水腫”“腎風(fēng)”等范疇。在長期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)理論指導(dǎo)IgA腎病的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢，值得深入研究。

1 IgA腎病的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為IgA腎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)夾雜是其病機(jī)特點(diǎn)。本虛為臟腑虛損，以腎為中心，累及肺、脾、肝等臟，常見的有脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等證候，標(biāo)實(shí)則主要為風(fēng)熱、濕熱、瘀血為患［4-5］。五臟本虛據(jù)其臨床表現(xiàn)雖各有側(cè)重，但脾腎虧虛貫穿始終［6-7］。

2 營衛(wèi)學(xué)說與IgA腎病的關(guān)系

“亢則害，承乃制，制則生化”，所以疾病的產(chǎn)生是陰陽、臟腑、氣血津液的偏盛偏衰所致;“陰平陽秘，精神乃治”，故平衡內(nèi)守是疾病不生及好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。疾病的發(fā)生雖以五臟為中心，氣血津液在疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的過程中亦處于舉足輕重的地位，調(diào)節(jié)臟腑、氣血、陰陽的平衡，在疾病向愈的過程中亦是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。營衛(wèi)為氣血之用，氣血為營衛(wèi)之體［8］，因而營衛(wèi)是相對存在的氣血功能的反映，是氣血功能的表述形式之一。同時(shí)營氣、衛(wèi)氣是建立在經(jīng)絡(luò)學(xué)說之上，營衛(wèi)于絡(luò)脈處相互轉(zhuǎn)化、互滲津血，絡(luò)脈貫通營衛(wèi)，為營衛(wèi)氣化的場所，絡(luò)脈滲灌血?dú)?，互滲津血的生理功能賴營衛(wèi)氣化而實(shí)現(xiàn)［9］，營衛(wèi)通過絡(luò)脈相互貫通，氣化乃生，相互配合，調(diào)節(jié)氣血津液，保持陰平陽秘的生理常態(tài)［10］。疾病的主要病機(jī)為陰陽失調(diào)，由于營衛(wèi)與臟腑、氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，亦可將疾病的病機(jī)概括為營衛(wèi)失調(diào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“榮衛(wèi)稍衰，則真氣去”，“榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣”，故營衛(wèi)不足、營衛(wèi)不通等營衛(wèi)失調(diào)的狀態(tài)可導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生。

《諸病源候論·水病諸候》指出:“夫水之病……皆由榮衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)脈否澀……使水氣流溢，盈散皮膚。”其中的“水病諸候”則與現(xiàn)代的腎系疾病相關(guān)。營衛(wèi)失調(diào)是水氣泛濫的重要條件［11］，是風(fēng)水和水腫病的重要病機(jī)［12-13］，營衛(wèi)失調(diào)、津液代謝紊亂則小便異常［14］，營衛(wèi)不暢亦可導(dǎo)致血尿的產(chǎn)生［15］，故營衛(wèi)二氣與腎系疾病的發(fā)生關(guān)系密切。

營衛(wèi)失調(diào)可導(dǎo)致以脾腎為主的臟腑虛損、津液輸布障礙以及濕熱、痰濁、瘀血等實(shí)邪的產(chǎn)生，脾腎不足亦可導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，加重臟腑虛損、影響津液輸布以及使?jié)駸?、痰濁、瘀血等?shí)邪遷延難除，二者互為因果，可誘發(fā)腎系疾病的產(chǎn)生與反復(fù)發(fā)作。營衛(wèi)調(diào)和則臟腑功能正常、津液輸布有常、氣血津液調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通暢，從而痰濁、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物不生或易于清除。因IgA腎病以脾腎不足為其本，濕熱、瘀血阻絡(luò)為其標(biāo)，故營衛(wèi)失調(diào)亦為以脾腎不足貫穿始終的IgA腎病的基本病機(jī)。

《素問·痹論》將營衛(wèi)的特點(diǎn)描述為“榮者，水谷之精氣也”，“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，對于二者的生理功能《靈樞·邪客》論述營氣的生理功能為“泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，可以概括為營養(yǎng)濡潤的作用;衛(wèi)氣的生理功能《靈樞·本臟》描述為“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，可以概括為護(hù)衛(wèi)肌表、防御外邪的作用。衛(wèi)氣，固衛(wèi)實(shí)外者也，同時(shí)營衛(wèi)二氣又可互相轉(zhuǎn)化，發(fā)揮內(nèi)則濡養(yǎng)臟腑、外則抵御外邪的作用，由此可以看出營衛(wèi)二氣的作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫功能類似。業(yè)界公認(rèn)免疫學(xué)因素是IgA腎病發(fā)病的主要機(jī)制之一，因而可以通過調(diào)和營衛(wèi)發(fā)揮其類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫功能的作用，這對于治療IgA腎病將大有裨益。

3 調(diào)和營衛(wèi)法治療IgA腎病

營衛(wèi)失調(diào)的概念肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒雜病論》，經(jīng)過后世的臨證發(fā)揮已不完全局限于起初“衛(wèi)強(qiáng)營弱”“衛(wèi)弱營強(qiáng)”的涵義，而逐漸成為陰陽失衡的代表。營衛(wèi)失調(diào)表現(xiàn)為營衛(wèi)不足、營衛(wèi)不通、營衛(wèi)不和3個方面。脾腎虧虛以致營衛(wèi)化生乏源，營衛(wèi)不足內(nèi)則無以濡養(yǎng)臟腑，外則無以抵抗外邪，外邪入侵一則損傷臟腑，二則外邪留戀形成濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，此類病理產(chǎn)物的產(chǎn)生又會阻礙氣血運(yùn)行、津液布散，從而使?fàn)I衛(wèi)不通無以濡養(yǎng)臟腑。營衛(wèi)的不足、不通必然導(dǎo)致營衛(wèi)失于協(xié)調(diào)平衡而不能正常發(fā)揮功能，從而外不得御邪，內(nèi)不得濡養(yǎng)而致百病始生，因而調(diào)和營衛(wèi)能使臟腑得以濡養(yǎng)而正常發(fā)揮功能;營衛(wèi)調(diào)和則經(jīng)絡(luò)通暢，氣血津液循常道而行，瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物不生;營屬陰，衛(wèi)屬陽，營衛(wèi)和則陰陽協(xié)調(diào)平衡，百病不生，從而起到治療以脾腎氣虛為本，濕熱、痰濁、瘀血為標(biāo)的IgA腎病的目的。調(diào)和營衛(wèi)的治療法則在腎系疾病中雖未予以重視，但早有應(yīng)用。早在《金匱要略》中張仲景在與現(xiàn)代腎系疾病相關(guān)的風(fēng)水病、水氣病、水腫病、汗證、小便異常、尿血等疾病的論述中便引入營衛(wèi)致病的思想，故后世醫(yī)家將調(diào)和營衛(wèi)運(yùn)用于現(xiàn)代腎臟病的治療多有良效［16-18］。此前亦有醫(yī)家運(yùn)用調(diào)和營衛(wèi)的方藥治療IgA腎病，起到了降低蛋白尿、血尿的療效［19］。

我們以調(diào)和營衛(wèi)為治療法則，自擬益氣固本調(diào)免方用于IgA腎病的治療。該方由黃芪30 g、熟地20 g、黨參、旱蓮草、白芍各15 g、桂枝10 g、炙甘草6 g組成，方中桂枝、白芍、炙甘草為桂枝湯的主要藥物。桂枝湯中本用大棗益氣健脾、生津益營，但I(xiàn)gA腎病脾腎之虛非大棗一藥所能補(bǔ)，故易大棗為黃芪、黨參益氣健脾、固表實(shí)衛(wèi);再加熟地、旱蓮草生精益腎、養(yǎng)血斂營。諸藥配伍，既使脾腎雙補(bǔ)、營衛(wèi)生化有源，又使外邪得散、內(nèi)邪得除、經(jīng)絡(luò)得疏，共奏調(diào)和營衛(wèi)之功。另外，桂枝湯中本用生姜解表散邪，但I(xiàn)gA腎病多為慢性病程且表證不顯，故未收入益氣固本調(diào)免方中。該方以“調(diào)和營衛(wèi)第一方”桂枝湯為基礎(chǔ)方，實(shí)驗(yàn)研究亦表明桂枝湯具有調(diào)節(jié)免疫的作用，尤善于調(diào)節(jié)黏膜免疫功能。桂枝湯能夠通過調(diào)控環(huán)磷酸腺苷－蛋白激酶A－環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)原件結(jié)合蛋白(cAMP-PKA-CREB)信號途徑，增加人水通道蛋白5(AQP-5蛋白)及mRAN的表達(dá)，從而減輕反應(yīng)性鼻炎大鼠鼻黏膜的炎性反應(yīng)［20］，并能通過調(diào)節(jié)氣管黏膜CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量以及脾、胸腺指數(shù)指標(biāo)，影響桂枝湯灌胃的環(huán)磷酰胺免疫抑制小鼠、流感病毒感染小鼠肺泡灌洗液中分泌性免疫球蛋白A(sIgA)水平［21］。除此，桂枝湯還能減少Ⅱ型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎性痹癥小鼠腸黏膜免疫系統(tǒng)中CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量及sIgA水平［22］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外邪侵襲通過口鼻、肌表而入，首先侵襲肺臟，外邪所到之處與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鼻黏膜、呼吸道黏膜、腸黏膜具有一致性，而外邪侵襲時(shí)衛(wèi)氣可奮而抗?fàn)幍钟庑啊⒐绦l(wèi)肌表，所以具有調(diào)和營衛(wèi)之功的桂枝湯能夠調(diào)節(jié)紊亂的黏膜免疫系統(tǒng)。現(xiàn)代研究已表明，IgA腎病與黏膜免疫密切相關(guān)［23］。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、黨參、旱蓮草、熟地、白芍等均有調(diào)節(jié)免疫的作用［24-28］。

綜上，營衛(wèi)失調(diào)是IgA腎病發(fā)病的基本病機(jī)關(guān)鍵，調(diào)和營衛(wèi)是既繼承傳統(tǒng)理論又符合IgA腎病現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的治療法則，用調(diào)和營衛(wèi)方藥治療IgA腎病可能會有良好的療效。

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R256．5

A

1006-3250(2017)01-0053-02

2016-06-19

上海市科委中醫(yī)臨床重點(diǎn)項(xiàng)目(14401972203)-黃芪消白顆粒治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的臨床研究;上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)類項(xiàng)目(15401930100)-益氣固本調(diào)免方治療IgA腎病脾腎氣虛證的臨床研究;上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研項(xiàng)目(201440488)-四蠶加味方辨證治療慢性腎炎的臨床研究;上海市中醫(yī)藥三年行動計(jì)劃(ZY3-JSFC-2-1029)-黃芪消白顆粒治療脾腎氣虛濕熱型慢性腎炎蛋白尿的臨床有效性和安全性再評價(jià);上海市高級中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項(xiàng)目(ZYSNXD012-RC-ZXY003);國家臨床重點(diǎn)專科;國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科

李雯雯(1990-)，女，安徽臨泉人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病的臨床與研究。

△通訊作者:沈沛成(1972-)，男，上海人，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病的臨床與研究，Tel:13611748869，E-mail:spc111215@163．com。