宋豎旗，李 燦，馮興華△

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2．北京市衛(wèi)生局臨床藥學(xué)研究所，北京 100035)

馮興華痹癥“貴肝”學(xué)術(shù)思想探析*

宋豎旗1，李 燦2，馮興華1△

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2．北京市衛(wèi)生局臨床藥學(xué)研究所，北京 100035)

痹癥;從肝論治;學(xué)術(shù)思想;馮興華

馮興華教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師，1983年畢業(yè)于中國中醫(yī)研究院研究生部，師從謝海洲、方藥中教授，從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床醫(yī)療與研究工作40余年，逐漸形成了痹癥“貴肝”的學(xué)術(shù)特色。筆者跟師臨證學(xué)習(xí)，逐漸領(lǐng)悟了老師痹癥從肝論治的學(xué)術(shù)精髓?，F(xiàn)從以下4個(gè)方面探討其痹癥“貴肝”學(xué)術(shù)思想的理論淵源、理論基礎(chǔ)、辨證要素和常用方劑。

1 理論淵源

1.1 百病生于氣

《素問·舉痛論》:“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)。”這里的氣就是指氣機(jī)。它強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生責(zé)之為七情內(nèi)傷，情志失調(diào)可導(dǎo)致人體氣機(jī)的異常變化，影響氣的正常升降出入，最終導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生?！鹅`樞·百病始生》曰:“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通……著而不去，而積成矣?！薄端貑枴づe痛論》說:“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。［1］”

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中指出:“怒傷肝”，強(qiáng)調(diào)情志過激可傷及相應(yīng)臟腑，大怒最易傷肝?！芭瓌t氣上“指過怒導(dǎo)致肝氣疏泄太過，氣機(jī)上逆，甚則血隨氣逆、并走于上的病機(jī)變化?！秲?nèi)經(jīng)》涉及“怒”者達(dá)47篇，共計(jì)93個(gè)詞條。怒為肝志，為五志之首，在七情致病因素中具有特殊地位［2］。

1.2 肝為氣樞

1.2.1 肝為氣樞的概念 (1)“肝”空間位置:人體五臟的生理功能特點(diǎn)與其所處的空間位置密切相關(guān)。人體可分上、中、下焦，肝(膽)既為三焦氣機(jī)升降出入之樞紐，就必然處于中焦這個(gè)樞紐之地。《醫(yī)貫》云:“膈膜之下有肝……膈膜下有胃……其左有脾，與胃同膜?！备文懢用{部偏右，左與脾胃相鄰，肝膽與脾胃同處中焦。肝膽化生膽汁，與中焦脾胃共同完成食物的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸，體現(xiàn)了中焦“主樞”的功能。從診法而言，寸口脈診，肝膽居于左手關(guān)部，脾胃則應(yīng)于右手關(guān)部，兩脈均在中焦診部，而舌診也將肝膽置于中焦位置。因此從空間位置而言，肝處中焦，中焦乃氣機(jī)上下內(nèi)外通達(dá)之樞紐，肝(膽)之氣在中焦運(yùn)動(dòng)對這個(gè)“樞紐”起關(guān)鍵性作用［3］。(2)肝主疏泄:疏泄即疏暢發(fā)泄樞調(diào)氣機(jī)之意。周學(xué)海云:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”所以，雖云中焦脾胃為氣機(jī)之樞，但脾胃之氣的運(yùn)動(dòng)卻賴于肝(膽)之氣的疏泄，因此若論氣之樞實(shí)質(zhì)上以肝(膽)為主導(dǎo)?？傊徽搹目臻g位置還是從功能而言，“肝”對人體氣機(jī)上下升降、內(nèi)外出入都起著重要的樞紐作用［3］。

1.2.2 肝為氣樞對臟腑功能的作用 三焦為諸氣運(yùn)行之道路，中焦為其要沖，是承上啟下之樞紐。肺主氣居上焦，所主之氣賴于肝之樞調(diào)而得以正常宣降。若肝氣郁滯、氣樞不和則肺氣不利。心位上焦主血而藏神，血的正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)。氣的正常宣達(dá)有賴于氣樞的調(diào)暢，若肝氣郁滯、氣樞失和則宗氣不暢。脾胃處于中焦，主運(yùn)化水谷精微，但必藉肝氣以樞調(diào)之。只有肝氣和順、氣樞常運(yùn)脾胃升降方得調(diào)和不病，共成“中焦如漚”之功。若肝氣不和、氣樞失常，則可直接影響脾胃之運(yùn)化。

腎居下焦主水，水雖賴于腎陽的蒸化，但與肝氣之樞達(dá)亦不無關(guān)系。若肝氣不暢，氣樞失調(diào)，影響腎的蒸騰氣化功能，致水液代謝失常。因此，肝對三焦氣機(jī)起著重大的樞調(diào)作用［3］，肺之宣降、心之主血、脾之運(yùn)化、腎之氣化，無不賴于肝氣之樞轉(zhuǎn)、氣機(jī)之條暢。

1.2.3 肝主情志 情志以血(精)為本，以氣為用，其活動(dòng)均借氣的推動(dòng)。肝為氣樞，又藏血液，故必對情志、神志者有著樞調(diào)作用。楊上善云:“肝臟……主守神氣出入，通塞悲樂”，即強(qiáng)調(diào)肝氣對情志、神志的樞調(diào)作用。若肝(膽)氣樞失和，則常會(huì)出現(xiàn)驚、狂、癲、郁等情志失常疾病，因此情志調(diào)暢與肝主氣樞密切相關(guān)。

1.3 痹癥發(fā)病責(zé)之肝氣樞失和

痹癥又有“痹”“痹病”“歷節(jié)”“風(fēng)濕”“痛風(fēng)”等稱呼，痹有閉阻不通之意。因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能暢行，引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等主要臨床表現(xiàn)，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)病、干燥綜合征、痛風(fēng)等多種疾病。

痹癥的病因須從《內(nèi)經(jīng)》說起。《素問·痹論》指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，認(rèn)為痹癥是由于人體同時(shí)感受外界的風(fēng)、寒、濕邪氣所致。自此之后，歷代醫(yī)家多崇尚痹癥發(fā)病因外感風(fēng)寒濕之說。

隨著時(shí)代的變遷、環(huán)境的變化，對痹癥病因的認(rèn)識(shí)逐漸加深。馮興華認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏逐漸加快，人們生存壓力加大與痹癥相關(guān)。痹癥多為慢性病，其病程較長，遷延難愈，往往造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力。外界環(huán)境、七情內(nèi)擾、氣機(jī)失調(diào)、“肝”氣失和而發(fā)為痹癥，辨證當(dāng)屬肝郁氣痹，治療則強(qiáng)調(diào)痹癥當(dāng)從肝論治。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 五臟貴肝

《素問·陰陽類論》曰:“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈乏主時(shí)，臣以其臟為最貴?！边@里的“是脈”指肝之脈，揭示了五臟貴肝的思想，其因一是肝氣通于春，主一身生升之機(jī)，能啟迪諸臟氣，并司其升降出入之活動(dòng);二是肝膽與脾胃同處中焦，共“主漚”、“以生血?dú)狻?，為諸臟腑之化源;三是肝膽居中焦，為三焦氣機(jī)升降出入之樞紐，對血液之運(yùn)行有樞調(diào)作用，對人的生命活動(dòng)亦起著重要作用;四是《內(nèi)經(jīng)》云:“得神者昌，失神者亡?！鄙癖居谘?精)而動(dòng)之以氣，肝為氣血之樞，故神氣亦賴以治亂;五是肝合膽?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“凡十一臟取決于膽也?！币蚨?膽)對諸臟腑有著重要的決斷作用，由此看出五臟之中肝為貴［3］。

2.2 肝主疏泄，調(diào)理氣血

肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)進(jìn)而促進(jìn)氣血的運(yùn)行輸布。肝氣的疏泄作用是調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢無阻。機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的機(jī)能活動(dòng)，全賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。由于肝氣的生理特點(diǎn)是主升主動(dòng)，這對于全身氣機(jī)的疏通、暢達(dá)是一個(gè)重要的因素。同時(shí)血液的運(yùn)行和輸布代謝，有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。氣能運(yùn)血，氣行則血行，故說肝氣的疏泄作用能促進(jìn)血液的運(yùn)行，使之暢達(dá)而無瘀滯。因此肝氣的疏泄功能，對各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)平衡，起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)條達(dá)舒暢，氣行則血行，血的運(yùn)行就不會(huì)發(fā)生瘀滯。若情志失調(diào)、抑郁不疏導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，肝氣抑郁、氣機(jī)不暢則血行受阻而發(fā)生瘀滯。表現(xiàn)在肢體上可出現(xiàn)以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主要癥狀的病證。這種病證由于臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主，故亦當(dāng)診斷為痹癥［4］。

2.3 肝主藏血，主筋

《素問·痿論》說:“肝主一身筋膜?！苯钅な且环N聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉、專司運(yùn)動(dòng)的組織，即所謂“肝主筋”，同時(shí)肝有藏血的功能，肝主筋的功能有賴肝血的滋養(yǎng)。正如《素問·五藏生成》說:“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备窝溆瘎t筋膜得養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如;若肝血不足，血不養(yǎng)筋，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、肌膚麻木等，而發(fā)生痹癥［4］。

3 辨證要素［4］

(1)疼痛或輕或重，重則可因疼痛徹夜不眠，或竄痛(狀似風(fēng)痹);(2)疼痛程度常因情緒波動(dòng)的改變;(3)大小關(guān)節(jié)、肌肉均可受累;(4)關(guān)節(jié)功能不受限;(5)關(guān)節(jié)無腫脹;(6)中年人多見，女性多于男性;(7)多伴肢冷惡畏風(fēng)寒，狀似寒痹;(8)常有工作緊張、心情焦慮或有情志不遂病史;(9)伴有心煩、易怒、口干、苦、胸悶、腹脹、脅痛、噯氣頻繁、頭痛、不寐等癥狀或抑郁不安、悲觀欲哭，甚者痛不欲生等; (10)如不合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病，常無X線及實(shí)驗(yàn)室檢查的異常;(11)常見舌脈有舌淡、暗，苔薄白，脈弦。

4 從肝論治常用方劑

逍遙散是治療肝郁氣痹的代表方劑，馮興華臨床常用加味逍遙散加香附、郁金治療肝郁氣痹。辨證如上肢痛加桑枝、桂枝;肌肉痛加葛根，產(chǎn)后肢體疼痛加雞血藤，不寐加夜交藤、合歡皮，痰濕盛加石菖蒲、遠(yuǎn)志。此外，常用方劑還有四逆散、柴胡疏肝散、柴胡溫膽湯等。

在許多風(fēng)濕性疾病中有不同程度的抑郁癥臨床表現(xiàn)，可以配合疏肝解郁法的治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、產(chǎn)后風(fēng)濕病、纖維肌痛綜合征、強(qiáng)制性脊柱炎等疾病合并抑郁臨床表現(xiàn)者，配合疏肝解郁法能提高其他抗風(fēng)濕藥的療效。

［1］馮興中，王永炎．論“百病生于氣也”［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37(1):5-6．

［2］張嵐，鄒純樸．《黃帝內(nèi)經(jīng)》怒志理論發(fā)展概要［J］．中醫(yī)雜志，2013，54(11):904．

［3］劉渡舟，楊波，侯欽豐，等．肝膽源流論［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1989:3-595．

［4］馮興華．淺論痹癥從肝論治［J］．中醫(yī)雜志，2007，48(7): 666．

R255．6

A

1006-3250(2017)01-0049-02

2016-06-17

中國博士后科學(xué)基金第 57批面上項(xiàng)目(2015M571245);北京市科委重大項(xiàng)目(D161100005116003);北京市科委“十病十藥”項(xiàng)目(Z151100003815030);全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教發(fā)［2014］20號(hào));“十二五”國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目;國家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)藥傳承博士后科研流動(dòng)工作項(xiàng)目(135157)

宋豎旗(1977-)，男，河南孟州人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，傳承博士后，從事中西醫(yī)結(jié)合防治泌尿系統(tǒng)疾病的臨床基礎(chǔ)及中醫(yī)藥傳承研究。

△通訊作者:馮興華，Tel:010-88001132，E-mail:fxh2188@ sina．com。