佟玲玲,敖 禹,盛敏佳,張愛臣*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033;2.吉林大學第一醫(yī)院 兒科ICU)

腹腔鏡輔助下巨大闊韌帶肌瘤核出1例

佟玲玲1,敖 禹2,盛敏佳1,張愛臣1*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033;2.吉林大學第一醫(yī)院 兒科ICU)

1 臨床資料

44歲女性患者，因“月經(jīng)周期延長半年”入院。14年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，下腹恥骨聯(lián)合上方可見橫行手術(shù)瘢痕。入院查體：于腹部偏右側(cè)可觸及一大小約30×28×20 cm的包塊，下達恥骨聯(lián)合，上達右側(cè)肋緣下，左側(cè)達腋前線，右側(cè)達腋中線，質(zhì)韌，邊界清晰，活動性差。化驗檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)免疫，凝血常規(guī)，肝功、離子、腎功、糖、腫瘤標志物均正常。婦科彩超：子宮前位，宮體大小7.2×5.6×3.8 cm，輪廓清晰，各壁反射欠均勻。宮腔內(nèi)探及內(nèi)膜樣反射，厚約0.5 cm。盆腹腔內(nèi)探及巨大混合回聲，上達3右側(cè)肋緣，兩側(cè)達腋前線，實性部分散在血流信號，左側(cè)附件區(qū)可探及一大小約4.3×2.4 cm的無回聲。CT提示盆腹腔內(nèi)巨大囊實性腫物，術(shù)前診斷盆腔腫物，經(jīng)過術(shù)前討論后擬行腹腔鏡探查術(shù)，在全麻下置入腹腔鏡探查見：盆腹腔內(nèi)巨大腫物，約30×28×20 cm，質(zhì)硬，表面灰白色，與周圍盆腹壁及腸系膜疏松粘連，子宮被腫物推向盆腔左側(cè)，大小約7×5×5 cm，表面尚光滑，于子宮右側(cè)壁近宮底處可見一直徑約4 cm的肌瘤結(jié)節(jié)樣凸起，腫物似起源于子宮右側(cè)壁向右側(cè)闊韌帶內(nèi)生長，右側(cè)輸卵管拉長附著于腫物上，右側(cè)卵巢無法暴露，左側(cè)附件形態(tài)外觀正常。術(shù)中診斷：右側(cè)闊韌帶巨大肌瘤、子宮肌瘤，故決定行腹腔鏡輔助下開腹右側(cè)闊韌帶肌瘤核出術(shù)、子宮次全切除術(shù)。以雙極凝切右側(cè)圓韌帶，右側(cè)輸卵管峽部，于右側(cè)宮旁打開腫物表面右側(cè)闊韌帶，凝切腫物與子宮右側(cè)壁間組織，切斷右側(cè)闊韌帶肌瘤的供應血管，雙極凝切右側(cè)宮旁組織，凝切左側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、宮旁組織近子宮峽部，雙極電凝創(chuàng)面止血；取出舉宮器、腹腔鏡及器械、各套管。繼之于下腹部原手術(shù)瘢痕處橫行切口約10 cm，剔除原手術(shù)瘢痕，逐層切開腹壁各層達腹腔，洗手探查見：子宮血流阻斷、右側(cè)闊韌帶肌瘤、宮體變色，以兩把直鉗夾持雙側(cè)宮角，沿子宮右側(cè)壁找到盆腔內(nèi)腫物與子宮相連處，見有蒂與子宮右側(cè)壁峽部近宮頸相連，離斷腫物蒂部，鈍性分離腫物包膜，將腫物自包膜內(nèi)鈍性游離并取出，創(chuàng)面以紗墊壓迫止血。將子宮次全切除，取出盆腔腫物創(chuàng)面紗墊，查創(chuàng)面無活動性出血，以2-0可吸收線連續(xù)縫合反折腹膜將其包埋。手術(shù)經(jīng)過順利，出血約100 ml，術(shù)后患者恢復良好出院。右側(cè)闊韌帶肌瘤瘤體大小約30×28×20 cm，稱重5 kg。

2 討論

闊韌帶肌瘤是位于闊韌帶內(nèi)生長的良性腫瘤，臨床少見，根據(jù)起源位置的不同分為真性和假性兩種，真性闊韌帶肌瘤起源于子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織，而假性闊韌帶肌瘤是連于宮體或?qū)m頸側(cè)壁而向闊韌帶前后腹膜內(nèi)生長的肌瘤[1]。巨大闊韌帶肌瘤因生長迅速多數(shù)伴有變性，不均勻變性后的超聲影像與卵巢腫瘤回聲相似，而且巨大闊韌帶肌瘤擠壓子宮和卵巢，使子宮及卵巢位置發(fā)生變化，超聲下掃查不到卵巢更易誤診為卵巢腫瘤。CT和MRI對于鑒別巨大闊韌帶肌瘤有重要意義，可以顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，尤其是MRI可以顯示腫瘤的血管來源，根據(jù)血管來源進一步判斷腫瘤來源。本例右側(cè)巨大闊韌帶肌瘤借蒂與子宮右側(cè)壁峽部近宮頸相連，其腫瘤主要血供應該來源于蒂部。由于闊韌帶肌瘤生長位置特殊，闊韌帶內(nèi)有豐富的血管，基底部為輸尿管的必經(jīng)之路，闊韌帶肌瘤尤其是巨大的闊韌帶肌瘤又使輸尿管及子宮血管發(fā)生移位，導致手術(shù)難度增加，發(fā)生輸尿管損失和大出血的幾率增加[2]

本例為腹腔鏡輔助下巨大闊韌帶肌瘤核出，先行腹腔鏡探查，對腫瘤及盆腹腔內(nèi)的情況進行全面探查，在鏡下辨認好輸尿管的大致走形，盡量在遠離輸尿管處打開右側(cè)闊韌帶及肌瘤包膜，凝切腫瘤周圍血管時均在瘤體包膜內(nèi)進行，這樣減少輸尿管副損傷的發(fā)生，剝離瘤體時正確分離出層次，采用邊凝邊剝的方法，減少出血。腹腔鏡下凝切供應巨大闊韌帶肌瘤的血管、宮旁組織、子宮動靜脈后繼之沿腹部原橫切口進入腹腔見子宮血流阻斷，右側(cè)闊韌帶肌瘤及宮體變色，切除瘤體及子宮。此術(shù)式保留了原來的腹部橫切口，避免了再次行腹部縱行切口而影響美觀，并減少了出血和副損傷的發(fā)生。

[1]沈 堅,馬 丁.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:307.

[2]劉新民 主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:213.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2014-02

2017-02-19)