李慧芳,王萍萍,崔英春,董長青,張冬梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎風(fēng)濕內(nèi)科,吉林 長春130041)

混合性結(jié)締組織病并發(fā)硬皮病腎危象1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李慧芳,王萍萍,崔英春,董長青,張冬梅*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎風(fēng)濕內(nèi)科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“雷諾14年，眼痛、視物模糊伴頭痛3個月，少尿伴胸悶、氣短5天”收入我科。14年前無誘因出現(xiàn)雙手指遇冷發(fā)白、變紫伴雙手指腫脹，因未影響生活未系統(tǒng)診治。3個月前因眼痛、視物模糊伴頭痛就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，測血壓200/130 mmHg，診斷為“青光眼、高血壓病”，給予施慧達(dá)降壓及降眼壓對癥治療，上述癥狀無緩解，為求進(jìn)一步診治入住我院眼科，化驗(yàn)血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.64×1012/L、血紅蛋白109 g/L、血小板66×109/L，尿常規(guī)、肝功、腎功、離子、凝血常規(guī)、心肌酶均未見異常，完善眼科相關(guān)檢查后診斷為“慢性閉角型青光眼(雙)、白內(nèi)障(雙)、眼底出血(右)”，因血小板減少未予手術(shù)，遂轉(zhuǎn)入血液科，完善檢查示ANA譜：抗心磷脂抗體24 U/ml、核糖核蛋白U1RNP抗體(+++)、SSA抗體(+++)、SSB抗體(+)、52kDA蛋白抗體(+++)、ANA篩查1∶1 000(核顆粒型)，考慮血小板減少與風(fēng)濕免疫疾病有關(guān)，給予咖啡酸片等升血小板對癥治療，復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.71×1012/L、血紅蛋白112 g/L、血小板88×109/L，腎功：肌酐108 μmol/L，因血小板有所上升再次就診于眼科行手術(shù)治療，術(shù)后仍有視物模糊、眼痛及頭痛，但程度較前好轉(zhuǎn)。5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，并進(jìn)行性加重，呈端坐呼吸，伴少尿，入住我院心內(nèi)科，查肌酐1081 μmol/L，遂于當(dāng)日轉(zhuǎn)入我科。24 h尿量約300 ml。既往史：因周身不適口服“去痛片”20余年，約4片/日。個人史：從事教師職業(yè)30余年。吸煙史30余年，約15支/日。家族史：兄弟姐妹5人，一弟患強(qiáng)直性脊柱炎，一妹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，雙手關(guān)節(jié)變形，現(xiàn)已去世。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：105次/min，呼吸：18次/min，血壓：185/110 mmHg，身高：160 cm，體重：52 kg。一般狀態(tài)欠佳，端坐位，貧血貌，皮膚黏膜蒼白、未見皮疹、出血點(diǎn)及黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼視力弱，右眼為著。雙肺底可聞及細(xì)小爆裂音。叩診心濁音界不大，心率：105次/min，心音弱，聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝右肋下1橫指，質(zhì)地軟，脾臟未觸及。雙手指關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)10.5×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)1.60×1012/L，血紅蛋白57 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比13.49%，血小板計數(shù)54×109/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，紅細(xì)胞15.3/HPF，白細(xì)胞87.0/HPF；腎功：肌酐1081 μmol/L，尿素氮30.38 mmol/L,尿酸689 mmol/L；離子及血糖正常；肝功：總蛋白68.8 g/L，白蛋白36.2 g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶749 U/L，a-羥丁酸脫氫酶 472 U/L；B型鈉尿肽3375.0 pg/ml；超敏C反應(yīng)蛋白 28.21 mg/L；血沉113.0 mm；甲功：游離T3：2.48 pmol/L，游離T4：15.04 pmol/L，TSH:3.95 mIu/L，甲狀腺球蛋白抗體gt;500.0 U/ml,甲狀腺過氧化物酶抗體gt;1300.0 U/ml；補(bǔ)體C4:14.90 mg/dl，免疫球蛋白、補(bǔ)體C3正常范圍；ANA譜：核糖核蛋白U1RNP抗體 陽性(+++)、SSA抗體 陽性(+++)、SSB抗體 弱陽性(±)、52 kDa蛋白抗體 陽性(+++)、硬皮病70抗體(-)、抗著絲點(diǎn)蛋白B抗體(-)、ANA篩查1∶1 000(核顆粒型)；臥位腎素:173.87pg/ml ，立位腎素:110.65 pg/ml；溶血試驗(yàn)：陰性；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕因子、HLA-B27表型分析均正常；乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋抗體檢測均陰性；血栓性血小板減少性紫癜ADAMTS13基因測序：陰性，未檢測到符合臨床提示的致病性基因突變。心臟彩超：心包積液。腹部彩超提示：肝臟稍大；胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、兩肺間質(zhì)性病變、雙側(cè)胸腔積液。眼科會診：眼壓：R：11 mmHg，L：13 mmHg；雙眼青光眼術(shù)后；右眼上方虹膜根切口，角膜風(fēng)險在位，視盤邊界不清，網(wǎng)膜火焰狀出血；左眼上方虹膜根切口，角膜風(fēng)險在位，網(wǎng)膜點(diǎn)狀、條狀出血。唇腺活檢病理：組織內(nèi)見一個灶狀淋巴細(xì)胞浸潤，細(xì)胞數(shù)大于50個。腎活檢病理：惡性高血壓所致腎損傷。臨床診斷：混合性結(jié)締組織病，硬皮病腎危象，急性腎損傷，自身免疫性甲狀腺炎，彌漫性間質(zhì)性肺病，高血壓病3級(極高危險組)，急性左心衰，心功能IV級，心包積液，胸腔積液，尿路感染，慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡，慢性閉角型青光眼(雙)，白內(nèi)障(雙)，眼底出血，青光眼術(shù)后。治療經(jīng)過：入院后立即行無滌綸套的頸內(nèi)靜脈置管給予CRRT治療1次，癥狀好轉(zhuǎn)，改為每周3次規(guī)律血液透析治療，同時給予卡托普利降壓、輸入人丙種球蛋白、小劑量激素治療，并給予血漿置換5次。因腎功一直未恢復(fù)，尿量無增加，遂將無滌綸套的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管更換為有滌綸套的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，出院并于門診規(guī)律血液透析，口服小劑量激素及上述降壓藥物。隨后尿量逐漸增加，透析至8個月時改為每周1次，現(xiàn)總計透析時間為1年。

2 討論

混合性結(jié)締組織病(MTCD)是由Sharp等人[1]于1972年首先提出，具有系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等重疊特征的綜合征，同時伴有高滴度可提取抗核糖核蛋白 (抗u1-RNP)抗體陽性。現(xiàn)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病例患者符合Kasukawa診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。MCTD的腎損害高達(dá)20%[2]， 以腎小球病變多見，其中膜性腎病最常見，而血管病變與硬皮病腎損害類似[2,3]。硬皮病腎危象是MCTD較罕見同時也是較危重的并發(fā)癥之一，目前國外有個案報道[4]，國內(nèi)尚無相關(guān)報道。本例患者經(jīng)腎穿刺活檢病理，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為混合性結(jié)締組織病合并硬皮病腎危象(SRC)。該病以突然出現(xiàn)血壓升高、進(jìn)行性腎衰竭、不典型的微血管病性溶血性貧血和血小板減少為特征性表現(xiàn)，同時多伴有頭痛、視物模糊、呼吸困難[5，6]。SRC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為主要與腎臟血管病變引起的血漿腎素活性增高有關(guān)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥細(xì)胞浸潤、血小板聚集及血小板因子釋放，使血管通透性增加、膠原及纖維蛋白沉積，小葉間動脈和弓動脈內(nèi)膜增厚致管腔狹窄和腎血流減少，進(jìn)而引起腎小球旁器的增殖及腎素的釋放，使血壓惡性升高最終導(dǎo)致急性腎衰竭[6]。腎活檢對指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后非常重要，典型的SRC病理為小葉間動脈和弓動脈血管內(nèi)皮粘液樣、血栓及洋蔥皮樣改變，入球小動脈和毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死，腎小球缺血性硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化、炎性細(xì)胞浸潤[7,8]。本病例患者腎活檢病理與文獻(xiàn)報道基本一致。SRC需與溶血尿毒綜合征(HUS)及血小板減少性紫癜(TPP)相鑒別，血管性血友病因子裂解酶13(ADAMTS13)活性的測定對于鑒別診斷中具有重要的意義[6]。

硬皮病腎危象治療過程中有效且及時的控制好血壓是至關(guān)重要的，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)被稱為有里程碑意義的藥物，其中卡托普利半衰期短、起效快作為首選藥物。文獻(xiàn)報道[9]在SRC發(fā)生前使用ACEI反而使患者的預(yù)后差，1年病死率明顯增加，故不主張預(yù)防性應(yīng)用ACEI。激素對于SRC的發(fā)生起著重要的作用，可以誘發(fā)或者加重SRC，多用于合并其他血管閉塞性疾病、腎病綜合征水平的蛋白尿及其他重疊炎癥性肌病，使用前需權(quán)衡利弊，宜小劑量使用[10]。血液透析是重要的治療措施，部分SRC患者能在6-18個月腎功逐漸恢復(fù)并最終終止透析，腎功18個月后仍未恢復(fù)的患者可考慮腎移植，腎移植可明顯改善患者的生存率及預(yù)后，但移植存活率仍低于普通腎移植人群[6]。Cozzi等[11]發(fā)現(xiàn)血漿置換聯(lián)合ACEI可明顯改善SRC的預(yù)后。MCTD合并SRC臨床上較罕見，缺乏相應(yīng)的臨床資料及救治經(jīng)驗(yàn)。對于不可解釋的腎功異常及短期內(nèi)快速進(jìn)展且難以控制的高血壓需警惕該病，而腎活檢在診治過程中起著重要的作用，不僅有助于臨床診斷，而且可以指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

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*通訊作者

1007-4287(2017)11-2006-03

2017-01-11)