汪皖君 巫嘉陵

腦卒中早期康復(fù)及康復(fù)技術(shù)研究：中國(guó)學(xué)者海外報(bào)道

汪皖君 巫嘉陵

腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)第2位病死原因和首位病殘?jiān)颉Ｈ毖宰渲性缙诳祻?fù)業(yè)已獲得廣泛認(rèn)可，而出血性卒中早期康復(fù)尚存爭(zhēng)議，特別是早期康復(fù)開始時(shí)間和安全性。為改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、提高日常生活活動(dòng)能力，腦卒中康復(fù)技術(shù)的探索仍在進(jìn)行中。本文選擇中國(guó)學(xué)者近3年發(fā)表在國(guó)外雜志的關(guān)于腦卒中早期康復(fù)的3項(xiàng)高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，重點(diǎn)介紹其研究方法和結(jié)果。

卒中；康復(fù)；中國(guó)；綜述

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No. 2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

近年來(lái)，中國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年升高，已成為第2位病死原因和首位病殘?jiān)颍??2］。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人們對(duì)生活質(zhì)量的要求，腦卒中康復(fù)越來(lái)越受到重視，特別是腦卒中早期康復(fù)。然而，缺血性卒中與出血性卒中在危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、急性期治療和預(yù)后等方面均不同，前者早期康復(fù)甚至極早期康復(fù)已獲得臨床廣泛認(rèn)可，而后者早期康復(fù)尚存爭(zhēng)議，特別是早期康復(fù)開始時(shí)間和安全性［3?4］。而且，腦卒中康復(fù)技術(shù)日新月異，目前普遍應(yīng)用的Bobath技術(shù)有其局限性，如何采用更好的康復(fù)技術(shù)提高腦卒中患者生活質(zhì)量，是康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師不斷探索的方向。本文重點(diǎn)介紹中國(guó)學(xué)者近3年公開發(fā)表在國(guó)外雜志的關(guān)于腦卒中早期康復(fù)及康復(fù)技術(shù)的3項(xiàng)前瞻性高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，旨在使國(guó)內(nèi)同道了解我國(guó)腦卒中早期康復(fù)領(lǐng)域的最新成果，同時(shí)亦展現(xiàn)我國(guó)腦卒中早期康復(fù)研究在國(guó)際同類研究中的水平和貢獻(xiàn)。

一、早期坐位、站位和行走訓(xùn)練聯(lián)合Bobath技術(shù)治療腦卒中后重度運(yùn)動(dòng)障礙

Bobath技術(shù)是目前治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙和平衡障礙最常用的康復(fù)治療方法［5］，是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致功能、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)控制障礙而進(jìn)行評(píng)價(jià)和治療的康復(fù)技術(shù)。業(yè)已證實(shí)Bobath技術(shù)對(duì)腦卒中后輕至中度偏癱患者有效，但對(duì)于腦卒中后重度運(yùn)動(dòng)障礙患者，Bobath技術(shù)仍不能充分恢復(fù)獨(dú)立活動(dòng)能力。早期坐位、站位和行走訓(xùn)練聯(lián)合Bobath技術(shù)包括兩部分：（1）早期進(jìn)行坐位、站位和行走訓(xùn)練以誘導(dǎo)正確運(yùn)動(dòng)模式，如早期平衡反應(yīng)和保護(hù)性伸展訓(xùn)練［6］。（2）通過(guò)Bobath技術(shù)降低訓(xùn)練難度，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，通過(guò)認(rèn)知、淺感覺和本體感覺的提示，更好地完成康復(fù)訓(xùn)練。與單純Bobath技術(shù)相比，早期坐位、站位和行走訓(xùn)練聯(lián)合Bobath技術(shù)能否更好地促進(jìn)腦卒中后重度運(yùn)動(dòng)障礙患者運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能康復(fù)尚待進(jìn)一步探討。

中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院以及湖南省腦科醫(yī)院綜合康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科的多位學(xué)者在國(guó)家自然科學(xué)基金資助下進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［7］。該項(xiàng)研究篩查2009年3月-2013年2月在湖南省腦科醫(yī)院住院治療的腦卒中后重度運(yùn)動(dòng)障礙患者共1786例，僅56例符合納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次缺血性或出血性卒中，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI證實(shí)。（2）腦卒中后1個(gè)月內(nèi)開始康復(fù)治療。（3）臥床或嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙患者腦卒中運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)評(píng)價(jià)量表（STREAM）評(píng)分≤5分［8］。（4）未接受本研究以外的康復(fù)治療。（5）年齡60～74歲。（6）生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病情穩(wěn)定，神志清楚，無(wú)譫妄。（7）排除蛛網(wǎng)膜下隙出血、不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)法控制的高血壓、嚴(yán)重肺部疾病和嚴(yán)重肝腎功能障礙。本組患者隨機(jī)分為Bobath技術(shù)組和聯(lián)合治療組，其中Bobath技術(shù)組有5例、聯(lián)合治療組有3例患者于康復(fù)治療2周內(nèi)轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院，最終僅納入48例患者。Bobath技術(shù)組24例，其中缺血性卒中16例、出血性卒中8例，男性17例、女性7例，平均年齡（66.9± 4.1）歲，平均康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間（16.8±4.9）天；聯(lián)合治療組24例，缺血性卒中15例、出血性卒中9例，男性16例、女性8例，平均年齡（68.2±4.1）歲，平均康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間（16.60±5.05）天，兩組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均于住院期間進(jìn)行4～6周康復(fù)訓(xùn)練，出院后繼續(xù)2～4周康復(fù)訓(xùn)練。Bobath技術(shù)組據(jù)Bobath理論制定標(biāo)準(zhǔn)治療策略，包括7項(xiàng)內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)患者深淺感覺、本體感覺、認(rèn)知功能、言語(yǔ)功能和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)如平衡反應(yīng)和保護(hù)性伸展。淺感覺包括觸覺、痛覺和溫度覺，可以棉簽、細(xì)針、冷熱水檢測(cè)；深感覺包括運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺；認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）；言語(yǔ)功能評(píng)價(jià)采用中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表（CRRCAE）［9］；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)價(jià)參照Trombly［10］的步驟。（2）采用STREAM量表和Berg平衡量表（BBS）［11］評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能。（3）明確運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能存在的問(wèn)題。（4）證實(shí)存在相對(duì)完整的淺感覺、本體感覺、認(rèn)知功能和言語(yǔ)功能。（5）基于個(gè)體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)。（6）患者通過(guò)相對(duì)保留的淺感覺、本體感覺、認(rèn)知功能、言語(yǔ)功能和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)完成康復(fù)訓(xùn)練，例如患者存在聽覺理解障礙，康復(fù)治療師通過(guò)示范和演示而非語(yǔ)言指令指導(dǎo)其完成訓(xùn)練任務(wù)。（7）治療期間康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)隨患者運(yùn)動(dòng)功能的改善而逐漸調(diào)整，由易至難。聯(lián)合治療組在Bobath技術(shù)基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)調(diào)腦卒中早期坐位、立位和行走訓(xùn)練，由于動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練更易誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，故采用早期動(dòng)態(tài)平衡或早期動(dòng)態(tài)與靜態(tài)平衡進(jìn)行訓(xùn)練。康復(fù)治療師應(yīng)進(jìn)行的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練包括：（1）在患者坐位、站位和行走訓(xùn)練中向前方、后方和側(cè)方推患者，先緩慢輕推，再快速用力推。（2）旋轉(zhuǎn)患者身體。（3）囑患者坐或站在可移動(dòng)的物體表面?；颊邞?yīng)完成的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練包括：（1）在坐位、立位和行走訓(xùn)練中向前方、后方和側(cè)方伸夠物體。（2）旋轉(zhuǎn)身體。如果患者進(jìn)行15次坐位平衡訓(xùn)練后達(dá)到坐位靜態(tài)平衡而未達(dá)到坐位動(dòng)態(tài)平衡，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行立位平衡訓(xùn)練；如果患者進(jìn)行15次立位平衡訓(xùn)練后達(dá)到立位靜態(tài)平衡而未達(dá)到立位動(dòng)態(tài)平衡，應(yīng)在有充分保護(hù)措施的前提下嘗試早期行走訓(xùn)練，可縮短步長(zhǎng)、增加步寬、增加健側(cè)肢體步幅。對(duì)于立位或行走訓(xùn)練中害怕跌倒的患者，應(yīng)提供充分的保護(hù)，而不是讓患者緊抓康復(fù)治療師，康復(fù)治療師應(yīng)逐漸減少支撐力度，最終使患者能夠在無(wú)支撐但有保護(hù)的情況下訓(xùn)練。如果患者進(jìn)行15次立位平衡訓(xùn)練后仍未達(dá)到立位靜態(tài)平衡，應(yīng)在進(jìn)行立位平衡訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行扶杖行走訓(xùn)練。兩組患者均進(jìn)行每天50分鐘、每周5天的康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)8周。分別于治療前、治療后4和8周采用STREAM和BBS量表評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能，其中STREAM量表包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能和基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能3項(xiàng)內(nèi)容。結(jié)果顯示：兩組患者性別、年齡和康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前STREAM總評(píng)分和各項(xiàng)分評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4周聯(lián)合治療組患者STREAM總評(píng)分（F=11.700，η2=0.203，P＜0.001）、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（F=20.200，η2=0.305，P＜0.001）和基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（F=20.600，η2= 0.310，P＜0.001）均高于Bobath技術(shù)組；治療后8周亦得到相同結(jié)果，聯(lián)合治療組患者STREAM總評(píng)分（F=24.100，η2=0.344，P＜0.001）、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（F=24.000，η2=0.343，P＜0.001）和基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（F=102.600，η2=0.690，P＜0.001）均高于Bobath技術(shù)組；而治療后4和8周兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者治療前BBS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4和8周聯(lián)合治療組患者BBS評(píng)分均高于Bobath技術(shù)組（治療后4周：F=35.400，η2=0.435，P＜0.001；治療后8周：F=73.100，η2=0.614，P＜0.001）。兩組患者治療期間和治療后均無(wú)跌倒及其他不良事件。本研究表明，早期坐位、立位和行走訓(xùn)練聯(lián)合Bobath技術(shù)可以促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能的康復(fù)，治療腦卒中后重度運(yùn)動(dòng)障礙患者是安全、有效的，其缺點(diǎn)是不能促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

二、早期康復(fù)治療對(duì)出血性卒中患者預(yù)后的影響

中國(guó)出血性卒中患者占全部腦卒中的30%，遠(yuǎn)高于西方國(guó)家的15%［12?13］。出血性卒中較缺血性卒中預(yù)后更差，這是由于出血性卒中病死率和病殘率更高［14］?！吨袊?guó)腦出血診治指南（2014）》推薦［15］，治療早期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格控制血壓。這使得眾多腦出血患者早期主動(dòng)活動(dòng)受限，盡管指南也建議應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，但腦出血患者何時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練尚未達(dá)成共識(shí)。目前普遍認(rèn)為，出血性卒中患者康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間應(yīng)晚于缺血性卒中。

西安交通大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院的多位學(xué)者于2014年在Stroke發(fā)表關(guān)于腦出血患者早期康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［16］。該項(xiàng)研究篩查2010年4月-2013年5月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一、第二和第三附屬醫(yī)院住院治療的腦出血患者436例，其中326例符合納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次腦出血，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI證實(shí)。（2）無(wú)腦出血48小時(shí)內(nèi)活動(dòng)禁忌證。（3）Fugl?Meyer評(píng)價(jià)量表（FMA）［17］評(píng)分為27～90分（排除輕度和重度運(yùn)動(dòng)障礙患者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙而不能完成臨床資料收集的患者；合并其他疾病如嚴(yán)重心功能衰竭、急性冠脈綜合征（ACS）、下肢疾病妨礙早期活動(dòng)的患者。57例轉(zhuǎn)入其他科室或其他醫(yī)院，26例拒絕雙盲法或拒絕簽署知情同意書，最終納入243例腦出血患者。詳細(xì)記錄患者基線資料，包括：（1）社會(huì)人口學(xué)資料，如性別、年齡、職業(yè)和受教育程度。（2）腦卒中部位和嚴(yán)重程度［根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分分為輕度、中度和重度腦出血］。（3）病史，如高血壓、糖尿病和心血管病等，以及腦卒中危險(xiǎn)因素，如吸煙、酗酒、睡眠時(shí)間、體育鍛煉等。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查，如血壓、血糖和血脂水平。所有患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組（121例）和早期康復(fù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療組（聯(lián)合治療組，122例）。標(biāo)準(zhǔn)治療自入院持續(xù)至出院，系患者家屬在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成，主要包括：（1）日常生活和活動(dòng)、牽伸運(yùn)動(dòng)。（2）功能性訓(xùn)練，即重復(fù)進(jìn)行以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，如伸夠、抓握等。標(biāo)準(zhǔn)治療組腦出血7天內(nèi)可以臥床或坐起，但未進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，7天后開始康復(fù)訓(xùn)練；每次訓(xùn)練60分鐘，每月超過(guò)16次。早期康復(fù)系指腦出血48小時(shí)內(nèi)即開始康復(fù)治療。結(jié)局指標(biāo)：初級(jí)終點(diǎn)事件是腦出血后6個(gè)月病死率；次級(jí)終點(diǎn)事件是腦出血后3和6個(gè)月預(yù)后，包括36條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF?36）［18］、改良Barthel指數(shù)（mBI）［19］、Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）［20］和腦出血復(fù)發(fā)率。聯(lián)合治療組有1例患者因關(guān)節(jié)疼痛而中途退出。結(jié)果顯示：兩組患者基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合治療組平均住院時(shí)間［（24.0± 11.2）天］較標(biāo)準(zhǔn)治療組［（34.0±15.10）天］少10天。標(biāo)準(zhǔn)治療組有73例（60.33%）、聯(lián)合治療組有64例（52.46%）于住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.318）。腦出血后6個(gè)月隨訪時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)治療組有90例（74.38%）經(jīng)歷≤2次不良事件，顯著高于聯(lián)合治療組的37例（30.33%，P＜0.001），不良事件包括早期神經(jīng)功能惡化、跌倒、癲癇發(fā)作、感染、褥瘡或心理問(wèn)題等。兩組患者腦出血復(fù)發(fā)率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腦出血后3個(gè)月隨訪時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡10例（8.26%），聯(lián)合治療組死亡1例（0.82%，P＜0.001）；腦出血后6個(gè)月隨訪時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡12例（9.92%，5例死于腦出血復(fù)發(fā)、4例死于心功能衰竭、3例死于糖尿病），而聯(lián)合治療組死亡3例（2.46%，1例死于腦出血復(fù)發(fā)、1例死于心功能衰竭、1例死于糖尿?。?，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。采用Kaplan?Meier法描畫生存曲線，腦出血后6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)治療組生存率更低。單因素分析提示的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=4.250，95%CI：1.200～15.070），經(jīng)校正心臟瓣膜病和年齡混淆因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果（校正HR=4.440，95%CI：1.240～15.870）相一致。腦出血后3個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者次級(jí)終點(diǎn)事件（SF?36、mBI和SAS評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦出血后6個(gè)月隨訪時(shí)，聯(lián)合治療組患者次級(jí)終點(diǎn)事件均明顯改善，而標(biāo)準(zhǔn)治療組明顯惡化，其中聯(lián)合治療組SF?36量表8項(xiàng)分評(píng)分均高于標(biāo)準(zhǔn)治療組，尤其是身體狀況評(píng)分（95%CI：4.200～8.700）和心理狀況評(píng)分（95%CI：4.500～9.500），mBI評(píng)分高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（95%CI：6.800～18.300），SAS評(píng)分低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（95%CI：?8.300～?4.400）。本研究表明，與腦出血后7天開始康復(fù)訓(xùn)練相比，腦出血48小時(shí)內(nèi)即開始早期康復(fù)治療可以縮短住院時(shí)間、提高長(zhǎng)期生存率、改善功能性預(yù)后，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，證實(shí)腦出血早期康復(fù)治療可行、有效、安全。

三、基于正常步態(tài)模式的功能性電刺激治療早期腦卒中

2014年，中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的多位學(xué)者發(fā)表一項(xiàng)基于正常步態(tài)模式的四通道功能性電刺激（FES）治療早期缺血性卒中患者的單盲分層隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［21］。該項(xiàng)研究篩查2011年5月-2012年4月在中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)治療中心就診的368例腦卒中患者，僅55例符合納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次缺血性卒中，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI證實(shí)。（2）單側(cè)偏癱。（3）年齡45～80歲。（4）均于發(fā)病3個(gè)月內(nèi)行康復(fù)訓(xùn)練。（5）Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ或Ⅳ期。排除進(jìn)展性缺血性卒中、小腦或腦干病變；溶栓治療或栓子切除術(shù)后；嚴(yán)重失語(yǔ)或感覺減退；認(rèn)知功能障礙（MMSE評(píng)分＜7分）；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或顱腦創(chuàng)傷（TBI）；拒絕簽署知情同意書。本組患者隨機(jī)分為四通道組（19例）、四通道安慰劑組（18例）和雙通道組（18例）。四通道功能性電刺激儀由中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院自行研究設(shè)計(jì)，包括1個(gè)刺激器和4組雙刺激電極，共分為2套刺激程序。程序1：經(jīng)4個(gè)通道傳遞電刺激，每一通道的2個(gè)電極分別置于患肢脛骨前肌、股四頭肌、股后肌群和腓腸?。?2］，在1個(gè)步態(tài)周期中按肌肉收縮先后順序和時(shí)間依次予以電刺激。程序2：將4個(gè)通道中2個(gè)相結(jié)合，分別刺激脛骨前肌和腓骨長(zhǎng)短肌，促進(jìn)踝背伸和外翻，其電刺激順序同步。所有患者均予相同康復(fù)治療，包括每天30分鐘的以神經(jīng)發(fā)育易化技術(shù)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)療法和以日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練為主的作業(yè)療法。其中，四通道組患者接受四通道功能性電刺激，采用程序1刺激患側(cè)下肢，模擬正常步態(tài)周期；四通道安慰劑組患者也接受四通道功能性電刺激，但實(shí)際上僅指示燈工作，而無(wú)電流輸出；雙通道組患者接受雙通道功能性電刺激，采用程序2促進(jìn)患側(cè)踝背伸。兩種程序輸出的電刺激頻率均為30 Hz，脈沖持續(xù)時(shí)間0.20秒，電流強(qiáng)度調(diào)節(jié)至患者能夠耐受的最大強(qiáng)度。四通道功能性電刺激的步態(tài)周期為5秒，雙通道為啟動(dòng)5秒、停止5秒，周而復(fù)始。所有患者治療時(shí)采取側(cè)臥位，患側(cè)下肢通過(guò)2個(gè)在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)上方的懸吊裝置固定，踝關(guān)節(jié)保持中立位避免足下垂，每天30分鐘，每周5天，連續(xù)3周。分別于治療前，治療后每周和治療后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效。采用FMA量表評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能；腦卒中患者姿勢(shì)評(píng)價(jià)量表（PASS）［23］和BBS量表評(píng)價(jià)平衡功能，其中PASS量表主要關(guān)注腦卒中早期臥位至坐位轉(zhuǎn)移時(shí)的姿勢(shì)控制，BBS量表預(yù)測(cè)腦卒中后平衡功能；功能性步行分級(jí)量表（FAC）［24?25］評(píng)價(jià)行走能力；mBI量表評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力。四通道組有3例、四通道安慰劑組有3例、雙通道組有4例不能耐受功能性電刺激而退出試驗(yàn)，僅45例最終完成試驗(yàn)。結(jié)果顯示：3組患者性別、年齡、腦卒中發(fā)作時(shí)間和Brunnstrom分期等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者治療前FMA、PASS、BBS、FAC和mBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后3周四通道組患者FMA評(píng)分高于雙通道組（P= 0.024），而與四通道安慰劑組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四通道組PASS和BBS評(píng)分高于四通道安慰劑組（P=0.031，0.022），而與雙通道組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前四通道組、四通道安慰劑組和雙通道組mBI評(píng)分為48.9±23.8、48.5± 21.7和48.1±22.6，治療后3周均有所改善（分別為80.3±16.5、66.7±19.1和64.6±17.8），四通道組好轉(zhuǎn)增加64.2%、四通道安慰劑組好轉(zhuǎn)增加37.5%、雙通道組好轉(zhuǎn)增加34.3%，尤以四通道組改善最為顯著（P=0.039，0.021）。治療前45例患者中26例不能獨(dú)立行走，即四通道組9例、四通道安慰劑組9例和雙通道組8例，治療后3周行走能力均明顯改善，四通道組5/9例、四通道安慰劑組2/9例和雙通道組2/ 8例可獨(dú)立行走。治療后3個(gè)月，8例失訪，最終共37例（四通道組13例、四通道安慰劑組12例、雙通道組12例）完成隨訪，與治療結(jié)束時(shí)相比，3組患者FMA、PASS、BBS、FAC和m BI評(píng)分均進(jìn)一步改善，但僅四通道組患者BBS和mBI評(píng)分與四通道安慰劑組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028，0.047）。治療后3個(gè)月，四通道組11/16例、四通道安慰劑組6/15例、雙通道組5/14例可獨(dú)立行走。本研究表明，四通道和雙通道功能性電刺激均可提高早期缺血性卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、行走能力和日常生活活動(dòng)能力，且治療效果可以持續(xù)至治療后3個(gè)月。與雙通道功能性電刺激相比，基于正常步態(tài)模式的四通道功能性電刺激可能是更好的選擇。

我國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療研究才剛起步，尚待進(jìn)一步探討不同類型腦卒中的最佳康復(fù)開始時(shí)間和更有效的康復(fù)技術(shù)。

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Study on early rehabilitation and rehabilitation technology after stroke:Chinese scholars'reports published abroad

WANG Wan?jun,WU Jia?ling
Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China

WU Jia?ling(Email:wywjl2009@hotmail.com)

Stroke has become the second most common cause of death and the leading common cause of disability in China.Early rehabilitation of ischemic stroke has been approved widely,but early rehabilitation of hemorrhagic stroke has not been agreed,especially regard to the time for commence and the safety of early rehabilitation.Rehabilitation technology after stroke has been explored and researched continuously,in order to improve motor function and activities of daily living(ADL)of patients with stroke. This paper selected three high?quality perspective randomized controlled trails(RCTs)by Chinese scholars regarding early rehabilitation after stroke,which were published in foreign journals during past 3 years,and focused on study methods and results.

Stroke;Rehabilitation;China;Review

2017?02?13）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.002

國(guó)家體育總局科研課題重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015B098）；天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2013KG122）

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

巫嘉陵（Email：wywjl2009@hotmail.com）