張?zhí)N 周郁鴻 劉淑艷

·中醫(yī)藥論壇·

烏頭類中藥的臨床安全用藥思考

張?zhí)N 周郁鴻 劉淑艷?

烏頭，為毛茛科植物烏頭的母根，學(xué)名Aconitum carmichaeli Debx。“烏頭”作為藥名，最早出于《神農(nóng)本草經(jīng)》，明代以前并無(wú)具體區(qū)分川烏和草烏，直至《本草綱目》才有明確區(qū)分。烏頭有除寒濕痹的作用，但其有至毒之性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)對(duì)烏頭化學(xué)成分的提純與分析，發(fā)現(xiàn)其有效成分主要為烏頭堿，烏頭堿可作用于神經(jīng)系統(tǒng)和心肌，致使神經(jīng)、肌肉麻痹，甚至心律失常等。中國(guó)藥典上也有關(guān)于劑量，炮制及注意事項(xiàng)等說(shuō)明，對(duì)于毒性的控制。經(jīng)典醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均在預(yù)防毒性侵害和如何將毒性減至最低，曾作過(guò)相應(yīng)研究。作者認(rèn)為臨床安全用藥的關(guān)鍵在于保證療效的同時(shí)，又能科學(xué)地降低或消除烏頭的毒性成分。

1 科學(xué)炮制煎煮

1.1 烏頭的毒效與成分組成 現(xiàn)代研究表明，烏頭［1］起主要藥理作用的成分是生物堿類，如苯甲酰單酯類生物堿、氨基醇類生物和脂堿類生物堿。而烏頭主要毒性成分為雙酯類生物堿，如烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等。其中，毒性最大的烏頭堿具有局麻、解熱、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管并產(chǎn)生腎上腺素樣作用。烏頭堿可以經(jīng)消化道或破損的皮膚［2］吸收，因其吸收速度快，中毒極為迅速，可于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀?，F(xiàn)代研究表明［3］烏頭堿主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可使感覺神經(jīng)、橫紋肌、血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞受累，使其先興奮后抑制，甚至麻痹。烏頭堿［4］還可作用于心肌，興奮迷走神經(jīng)中樞，致使心律失常發(fā)生。

1.2 炮制得當(dāng) 烏頭的炮制方法較多，大致可分為水處理（水或其它液輔料浸、泡、漂），干熱處理（烘、炮、炒、煨等）、濕熱處理（蒸煮或加輔料蒸煮）等三種類型，其目的均是降低烏頭毒性?，F(xiàn)代研究表明，烏頭毒性的降低程度取決于毒性最強(qiáng)的烏頭堿的分解程度，而這主要與炮制過(guò)程中加熱溫度的高低及時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。烏頭用水浸漂或浸泡等方法處理后，使烏頭堿水解而降毒，但水解后的產(chǎn)物如苯甲酰烏頭堿和烏頭原堿等，在水中溶解度大，易隨水流失，特別是生物堿大量流失，致有效成分亦受到損失，但若不經(jīng)浸泡，烏頭則難以蒸透或煮透。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明［5］，烏頭浸泡后，毒性明顯降低，且對(duì)烏頭的消炎鎮(zhèn)痛作用無(wú)明顯的影響。蒸、煮等干熱法亦可使烏頭堿水解而減小毒性，但蒸煮法降毒效果較好，炮制品中總的生物堿量較高，雙酯型毒性生物堿含量低。烘炒等干熱法對(duì)總生物堿量的影響不大，對(duì)藥效的影響也較小，但對(duì)溫度要求較高，一般藥廠或藥房難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，因此現(xiàn)在藥廠一般仍以蒸汽為熱源作為炮制手段。

1.3 煎煮適宜 古代烏頭入湯劑須久煎。張仲景描述其煎煮法［6］是“烏頭一味，以水三升……內(nèi)蜜二升，煎令水氣盡?！币运?，煮取一升，是久煮了，內(nèi)蜜二升煎令水氣盡，是又久煎也。如此煎煮既可除烏頭之大毒，又可讓烏頭藥力足而性味厚。仲景用烏頭之法可謂小心，唯恐其過(guò)服而中毒傷人?？梢姽糯m未對(duì)烏頭藥理進(jìn)行精密分析，亦從經(jīng)驗(yàn)中得出降低烏頭毒性的最好方法。

2 辯證施量

經(jīng)炮制后的烏頭，毒性作用已明顯降低，安全劑量也相應(yīng)增加，但劑量過(guò)大時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)。烏頭常用量各處記載不一，2000年《中國(guó)藥典》記載常用量為1.5g～3g，但現(xiàn)代臨床常用劑量為3～10g，《藥譜》所記川烏中毒劑量為3～90g；烏頭堿口服中毒劑量為0.2mg，致死量為烏頭堿2～4mg。依據(jù)藥典用量雖不致出現(xiàn)毒副反應(yīng)，但完全依照藥典劑量又很難有確切療效。因此烏頭用藥需從“證”和“量”上去把握。

在《金匱要略》中，烏頭用于丸劑，比一般常用藥劑量要小，比如赤丸方中為2兩，是茯苓、半夏用量的一半；用于湯劑，一般以枚數(shù)計(jì)量，如烏頭湯和大烏頭煎均用5枚。據(jù)考證，中等大小的川烏，1枚大約7g，偏大者1枚約10g。烏頭湯中5枚若按中等大計(jì)約為35g，首日服1/3則用量約為12g；大烏頭煎用大烏頭5枚約50g，體質(zhì)較強(qiáng)者首服1/3則大約17g，此用量比烏頭現(xiàn)代常用劑量 3～10g 略大。

2.1 嚴(yán)格控制用量 制川烏、制草烏的常用量為1.5～3g，水煎服，宜從小劑量開始，逐漸加大劑量，使用劑量過(guò)大時(shí)，須先煎久煮，使用劑量愈大，煎煮時(shí)間需愈久；體弱及有心臟病患者使用時(shí)更需注意。根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代臨床常用3～10g，而有些醫(yī)家在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，用量會(huì)酌情加大，比如朱良春［7］用量較為謹(jǐn)慎，從小劑量3～5g逐漸加量，一般至10～15g為宜。

2.2 劑量由小到大，因人而宜 烏頭有大毒，用量不宜大。烏頭的服用上仍需相當(dāng)謹(jǐn)慎。無(wú)論丸劑，還是煎劑，服用劑量均應(yīng)由小到大，漸漸加量，以防中毒。如烏頭湯，初“服七合，不知，盡服之。其次，根據(jù)體質(zhì)不同，劑量則因人而異。體質(zhì)稍弱者，服量則少于強(qiáng)者。如烏頭煎方，“強(qiáng)人服七合，弱人服五合”。再者，劑量較大者，日服一次即可，不可多服。如大烏頭煎，“強(qiáng)人服七合……不差，明日更服”。

3 配伍減毒

3.1 與蜜配伍 烏頭可與蜜同用。烏頭乃大毒之物，而蜜能解毒，故仲景在《金匾要略》中使用烏頭治病的五首方中皆以蜜為引。蜜能解毒，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中已有記載?！督饏T要略》烏頭湯中的烏頭，用蜜煎不用水煮，不僅可以除烏頭之毒，亦可使烏頭氣厚味薄，能升能散，速達(dá)關(guān)節(jié)。

3.2 與酒配伍 在醫(yī)案中，烏頭也有與酒同服的記載。古今臨床常以酒作為藥引，已達(dá)事半功倍的效果。由于烏頭與酒在性味上比較親近，故民間常以酒泡烏頭，用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、跌打損傷、腰腿疼痛等，但此類服藥方法難以估計(jì)和控制烏頭劑量。平時(shí)嗜飲酒者，易飲過(guò)量致中毒。

4 解救方法

催吐，靜脈補(bǔ)液和注射阿托品為烏頭中毒的解救方法［3］。如仍然出現(xiàn)頻發(fā)早搏，或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，可選用利多卡因、普魯卡因；中毒較輕者，可用白蜜120g合涼開水沖服。心律失?？捎每鄥?0g煎水溫服。中度或重度者配合口服甘草、生姜、綠豆、黑豆等中藥，可明顯降低毒性，這些中藥在古今醫(yī)案中與烏頭配伍，均有解毒作用。

綜上所述，烏頭的毒性，可通過(guò)控制劑量、合理配伍、合適的炮制手段來(lái)抑制。把握以上幾點(diǎn)，就可在較大程度上控制烏頭的毒性、和安全性，嘗試并得出自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，使之可重復(fù)，才是現(xiàn)代應(yīng)用的重點(diǎn)。烏頭從《神農(nóng)本草經(jīng)》時(shí)人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到其是大毒之藥，但仍然留下寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)供后人參考。古人對(duì)烏頭用藥從劑型、劑量、炮制煎煮都極其小心，關(guān)鍵是看現(xiàn)在如何用藥，除了從前人那里吸取經(jīng)驗(yàn)之外，借助現(xiàn)代手段而得到的具體數(shù)據(jù)也對(duì)臨床用藥是一個(gè)較好的輔助。作者在大量整理關(guān)于烏頭以及其他有毒中藥的資料中，深感有毒中藥并不可怕，在前人的經(jīng)驗(yàn)，和現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)、藥理研究下，有毒中藥應(yīng)該更有其揚(yáng)長(zhǎng)避短的機(jī)會(huì)和更客觀的定位，而不是棄之不用，逐漸荒廢?，F(xiàn)代對(duì)附子、細(xì)辛等中藥類似的研究相對(duì)烏頭已成熟許多，臨床應(yīng)用也普遍很多，相信以后會(huì)有更多有毒中藥能各得其所，盡其職。

［1］ 林文豐,張學(xué)蘭.烏頭炮制的現(xiàn)代研究.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).1999,7,23(4)：232-234.

［2］ 顏峰平,何玨,楊慶春,等.皮膚吸收烏頭堿中毒死亡1例.中國(guó)司法鑒定.2009,47：S7-S8.

［3］ 盧中秋.烏頭堿急性中毒及診治研究現(xiàn)狀.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2005,12 (2)：119-121.

［4］ M-K Song, H Liu,H-L Jiang,et al.Discovery of talatisamine as a novel specific blocker for the delayed rectifier K+ channels in rat hip-pocampal neurons.Neuroscience,2008,155：469-475.

［5］ 魏巍,李緒文,金永日.烏頭堿水解產(chǎn)物的研究.分析化學(xué).2009,37(A02)：186-187.

［6］ 張仲景.金匱要略.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：19.

［7］ 朱良春.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集.湖南：湖南科技出版社,2007：210.

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*通信作者