張桂英 張艷梅 鄭紅志 李玉峰 沈國(guó)鳳 白雪景

右美托咪定聯(lián)合氟哌啶醇用于全麻術(shù)后鎮(zhèn)靜治療效果觀察

張桂英 張艷梅 鄭紅志 李玉峰 沈國(guó)鳳 白雪景

目的 觀察氟哌啶醇聯(lián)合右美托嘧啶應(yīng)用于全麻術(shù)后精神障礙(POP)患者的臨床鎮(zhèn)靜效果。方法選擇2012年1月至2016年6月收治的靜吸全麻術(shù)后，POP患者90例。非急診手術(shù)，神經(jīng)外科、顱腦手術(shù)后除外。所有患者均經(jīng)過(guò)Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分，分值在2～4分，處于躁動(dòng)、非常躁動(dòng)和好斗之間。每個(gè)患者均給予氟哌啶醇5 mg肌內(nèi)注射同時(shí)給予右美托咪定配成4 μg/ml濃度，以1 μg/kg靜脈泵入10 min，然后繼以0.2～1 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。用藥期間密切觀察神志、血壓、心率、瞳孔變化、呼吸等。結(jié)果90例患者應(yīng)用該治療方案，均取得良好鎮(zhèn)靜效果。75例10 min即安靜入睡，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室。該鎮(zhèn)靜治療方案無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論氟哌啶醇聯(lián)合右美托嘧啶治療全麻術(shù)后精神障礙患者效果好，無(wú)呼吸抑制，無(wú)明顯不良反應(yīng)?；颊咭讍拘眩己门浜细鞣N檢查，隨時(shí)完成病情評(píng)估，保障患者安全，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；全麻術(shù)后精神障礙；右美托咪定聯(lián)合氟哌啶醇

吸入性全麻術(shù)后復(fù)蘇期患者常有躁動(dòng)，精神異常情況發(fā)生，臨床上稱(chēng)之為全麻術(shù)后精神障礙(POP)。其原因多種多樣，最終大腦功能紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意識(shí)等不同程度的活動(dòng)障礙[1]，是全麻術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，嚴(yán)重威脅全麻術(shù)后安全。2012年1月至2016年6月我科應(yīng)用氟哌啶醇聯(lián)合右美托嘧啶用于POP患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年6月我科收治的靜吸全麻術(shù)后，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)，成功拔出氣管插管后出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等情況的POP患者90例。均非急診手術(shù)。神經(jīng)外科、顱腦手術(shù)后除外。其中男52例，女38例；年齡23～76歲，平均年齡(53±9)歲。骨科四肢手術(shù)8例，脊柱手術(shù)22例，普通外科胃結(jié)腸直腸手術(shù)19例，開(kāi)胸食管、肺切除手術(shù)8例，肝膽手術(shù)18例，婦科子宮癌、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后15例。患者均經(jīng)過(guò)Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分，評(píng)分結(jié)果90例患者分值在2～4分，處于躁動(dòng)、非常躁動(dòng)和好斗之間。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)均為芬太尼3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg。氣管插管后用異佛醚維持，潮氣量8～10 m/kg,呼吸頻率12次/min，吸呼比，1∶2。所有患者術(shù)中均全程多參數(shù)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格操作規(guī)程，手術(shù)順利，滿(mǎn)足拔管條件后，拔出氣管插管。

1.3 治療方法 本組90例患者全麻術(shù)后送往復(fù)蘇室，經(jīng)嚴(yán)密生命體征觀察、維持生命體征正常，吸氧、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、支持等常規(guī)治療。每個(gè)患者均給予Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分，評(píng)分2～4分的上述患者給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，方案采用氟哌啶醇5 mg肌內(nèi)注射同時(shí)給予右美托咪定配成4 μg/ml濃度，以1 μg/kg 靜脈泵入10 min，然后繼以0.2～1 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。用藥期間密切觀察血壓、心率、SpO2、呼吸、RASS評(píng)分等。

1.4 療效判斷及標(biāo)準(zhǔn) 目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍采用Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分-2～+1。在復(fù)蘇室內(nèi)以譫妄評(píng)價(jià)以及每隔半小時(shí)喚醒評(píng)估進(jìn)行藥物增減量依據(jù)。達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍為有效，加倍劑量應(yīng)用右美托咪定仍不能達(dá)到有效鎮(zhèn)靜范圍為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 90例患者應(yīng)用該治療方案。75例10 min即安靜入睡，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，在復(fù)蘇室內(nèi)監(jiān)護(hù)6 h轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室，隨訪48 h，患者精神障礙消失，神志清，行為正常，RASS評(píng)分-2～+1，停用該鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，患者好轉(zhuǎn)。13例患者20 min即安靜入睡，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，在復(fù)蘇室內(nèi)監(jiān)護(hù)12 h，轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室，觀察術(shù)后72 h癥狀消失，停用該鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，患者好轉(zhuǎn)。2例患者半小時(shí)安靜入睡，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，在復(fù)蘇室內(nèi)監(jiān)護(hù)24 h轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室，觀察5 d仍有輕微認(rèn)知、情感障礙，停用該鎮(zhèn)靜方案，1例術(shù)后15 d自愈，1例術(shù)后1個(gè)月癥狀消失。見(jiàn)表1。

表1 有效患者用藥前后各時(shí)間點(diǎn)情況統(tǒng)計(jì)

2.2 不良反應(yīng) 鎮(zhèn)靜前及鎮(zhèn)靜有效達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即患者呼吸頻率、SpO2、心率、血壓變異值等各項(xiàng)指標(biāo)在用藥前和用藥后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該藥物鎮(zhèn)靜治療方案無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。見(jiàn)表2。

監(jiān)護(hù)指標(biāo)用藥前用藥后30min用藥后1h用藥后4h用藥后6h呼吸(次/min)23±320±319±2.817±315±3SpO2(%)97±296±2.596±396±3.597±3心率(次/min)100±590±786±585±983±6血壓變異值*(mmHg)15±310±58±35±35±3

注：*收縮壓比較基礎(chǔ)值

3 討論

在復(fù)蘇室理想合適的鎮(zhèn)靜，是起效迅速，效果確切。通過(guò)鎮(zhèn)靜控制應(yīng)急反應(yīng)，減少不良刺激，抑制交感神經(jīng)興奮，降低代謝率，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，不影響患者自主呼吸，避免二氧化碳儲(chǔ)留。同時(shí)使患者容易喚醒，利于病情觀察，有助予改善舒適性，減少體內(nèi)氧耗及應(yīng)急反應(yīng)，配合監(jiān)護(hù)治療，提高治療成功率[9]。

右美托咪定是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等)不一樣的是：右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的關(guān)鍵部位不是大腦皮層，而是藍(lán)斑核，藍(lán)斑核是產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜作用的關(guān)鍵部位。右美托咪定通過(guò)作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2a受體，抑制疼痛等不良刺激的傳遞，而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[10]。美國(guó)藥品與食品管理局(FDA)在1999年批準(zhǔn)將右美托嘧啶應(yīng)用于成人ICU內(nèi)短時(shí)間(24 h)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療[11]。該藥為高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)它不會(huì)引起呼吸抑制，其對(duì)呼吸的影響與深度睡眠對(duì)呼吸的影響相似[12-14]。易喚醒并配合完成各種測(cè)試，刺激終止患者即可入眠的良好特點(diǎn)，其獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，對(duì)呼吸沒(méi)有抑制，且能產(chǎn)生一定降壓效果[15]，從而達(dá)到合適的鎮(zhèn)靜，保持生命體征平穩(wěn)，所以右美托嘧啶適合用于重癥監(jiān)護(hù)室的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[16]。氟哌啶醇作用與氯丙嗪相似，作用原理亦相同。特點(diǎn)為:抗焦慮、抗精神病作用強(qiáng)而久，對(duì)精神分裂癥與其他精神病的躁狂癥狀都有效。鎮(zhèn)吐作用亦較強(qiáng)，但鎮(zhèn)靜作用弱。氟哌啶醇肌注后加右美托嘧啶持續(xù)靜脈泵人這一聯(lián)合鎮(zhèn)靜方案使患者達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)有效率高。

我們應(yīng)用氟哌啶醇聯(lián)合右美托嘧啶治療全麻術(shù)后精神障礙患者90例，通過(guò)臨床觀察，所有患者起效快，10 min即安靜入睡，效果好，無(wú)呼吸抑制，無(wú)明顯不良反應(yīng)。鎮(zhèn)靜程度掌控好，患者易喚醒，良好配合各種檢查，隨時(shí)完成病情評(píng)估，保障患者安全。實(shí)踐證明，右美托咪定聯(lián)合氟哌啶醇應(yīng)用于全麻術(shù)后精神障礙患者治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院

R 614.2

A

1002-7386(2016)24-3782-03

2016-06-21)