戚飛成，沈建偉，龍如超，王建超

（浙江省蕭山醫(yī)院骨科，浙江 杭州 311200）

兩種內(nèi)固定手術(shù)治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

戚飛成，沈建偉，龍如超，王建超

（浙江省蕭山醫(yī)院骨科，浙江 杭州 311200）

目的探究兩種外科手術(shù)治療外側(cè)壁危險性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法回顧性分析2013年1月-2015年1月該院收治的110例外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。其中，53例患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘-Ⅱ（PFNA-Ⅱ）內(nèi)固定治療設(shè)為觀察組，57例患者采用動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療設(shè)為對照組。對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)總出血量、術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，手術(shù)總出血量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月隨訪，3例患者出現(xiàn)延遲愈合，無患者進(jìn)行翻修。觀察組患者的術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間短于對照組，術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，對照組患者為16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用PFNA-Ⅱ治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者骨折愈合較快，術(shù)后負(fù)重早，恢復(fù)較快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘-Ⅱ內(nèi)固定；動力髖螺釘內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位發(fā)生骨折，是關(guān)節(jié)囊外骨折[1]。外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于累及部分大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子的順向斜行不穩(wěn)定性骨折[2]。目前，臨床上對外側(cè)壁并沒有確定的概念，因而對外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用何種內(nèi)固定方式，也沒有明確的研究。股骨近端防旋髓內(nèi)釘-Ⅱ（proximal femoral nail anti-rotation-Ⅱ，PFNA-Ⅱ）內(nèi)固定是對股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式進(jìn)行改進(jìn)，操作簡單有效。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定能夠?qū)⒐晒穷^頸段和骨干固定在一起，有效預(yù)防髖內(nèi)翻[3]。為確定治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳內(nèi)固定方案，本文對PFNA-Ⅱ和DHS內(nèi)固定治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效進(jìn)行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月-2015年1月本院收治的110例外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。其中，男性66例，女性44例；年齡62～92歲，平均（72.9±6.3）歲；受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均（4.2±1.4）d。53例患者采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療設(shè)為觀察組，57例患者采用DHS內(nèi)固定治療設(shè)為對照組。觀察組男性33例，女性20例；年齡為65～89歲，平均（72.6±6.5）歲。對照組男性34例，女性23例；年齡為63～92歲，平均（71.7±6.1）歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究前所有患者知情并自愿簽署知情書。

危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折：采用Evans分型對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行分型，將Ⅲ～Ⅴ型的骨折不穩(wěn)定患者定為危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為單側(cè)危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者[4]；②未合并其他功能性障礙疾病的患者；③無手術(shù)禁忌證的患者；④原患肢無下肢靜脈曲張等疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦鄣幕颊?；②合并?yán)重的心、肝、肺等功能障礙者；③嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

所有患者由同一手術(shù)者進(jìn)行手術(shù)?；颊呷朐汉筮M(jìn)行全身檢查，患肢行皮牽引并進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。合并基礎(chǔ)疾病的患者首先對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，對患者的心、肺功能進(jìn)行評估后予以手術(shù)治療。術(shù)前對患者進(jìn)行全身麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉。手術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。使用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視牽引復(fù)位。若不穩(wěn)定型骨折無法閉合復(fù)位，需要進(jìn)行微創(chuàng)小切口閉合復(fù)位。通常股骨轉(zhuǎn)子間骨折在中立位或稍內(nèi)旋位復(fù)位良好。首先患肢外展外旋牽引，解除縮短移位，后邊內(nèi)收邊內(nèi)旋至患肢中立位或輕度內(nèi)旋位，仔細(xì)調(diào)節(jié)牽引即可獲得良好復(fù)位。利用C型臂X光機(jī)透視前后位和側(cè)位影像觀察，避免髖內(nèi)翻或髖外翻情況的發(fā)生，同時注意股骨內(nèi)側(cè)及后側(cè)皮質(zhì)骨的接觸情況。在側(cè)位像上可以估測股骨頸相對地面的前傾角。

1.2.1觀察組采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療。在大腿的外側(cè)大轉(zhuǎn)子的上方位置做3～5 cm的切口，顯露大轉(zhuǎn)子和梨狀窩，將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口錐作為開口，在股骨近端髓腔內(nèi)插入T型手柄連接導(dǎo)針。透過C型臂X線機(jī)的透視選擇導(dǎo)針適當(dāng)?shù)奈恢?，使用彈性空心開口鉆對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，將PFNA-Ⅱ主釘（上海索娜蒙托公司產(chǎn)）置入。通過瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位，將適當(dāng)長度的螺旋刀片和鎖定螺釘置入，并安裝主釘?shù)奈裁?。最后透過C型臂X線機(jī)檢查置入位置是否合適，位置合適后進(jìn)行沖洗并逐層縫合傷口。

1.2.2對照組采用動力髖螺釘DHS內(nèi)固定治療?；颊呗樽沓晒髮⑼鈧?cè)作為切口，將股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為始端向遠(yuǎn)短延伸10～15 cm。逐層切開皮膚，逐層打開皮下組織、闊筋膜、肌肉。在C型臂X線機(jī)透視下，在股骨頸內(nèi)打入加壓螺釘導(dǎo)針（上海索娜蒙托公司產(chǎn)），測量其長度后置入加壓螺釘（上海索娜蒙托公司產(chǎn)）。置入側(cè)方鋼板，使用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板和股骨干固定，經(jīng)C型臂X線機(jī)檢查各部分位置正確無誤后用1 500 ml生理鹽水沖洗切口，將切口逐層關(guān)閉后放置負(fù)壓引流管。

1.3觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)總出血量（稱血紗布重量）、術(shù)后完全負(fù)重時間（電話隨訪記錄）、骨折愈合時間（術(shù)后至復(fù)查結(jié)果為骨折愈合的時間）、術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①Harris髖關(guān)節(jié)評分：根據(jù)患者的功能活動、疼痛、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動范圍等對患者進(jìn)行評分，總分100分。分?jǐn)?shù)≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分（含80分）為一般，分?jǐn)?shù)≤70分為差；②術(shù)后隨訪：術(shù)后6個月內(nèi)每周對患者進(jìn)行電話隨訪1次，患者每個月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，記錄患者的骨折愈合時間、術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。100例患者術(shù)后至出院均由本院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，出院前患者及其家屬接受護(hù)理人員的自我管理教育，出院后患者在家靜養(yǎng)，合理飲食，盡量避免劇烈運(yùn)動。100例患者6個月內(nèi)無一例失訪，隨訪率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間、手術(shù)總出血量比較

兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)總出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，手術(shù)總出血量高于對照組。見表1。

表1　兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)總出血量比較（±s）

表1　兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)總出血量比較（±s）

組別手術(shù)時間/min手術(shù)總出血量/ml觀察組（n=53）59.4±18.6512.2±14.0對照組（n=57）68.8±21.3389.1±9.8 t值2.3832.263 P值0.0190.039

2.2術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分比較

術(shù)后6個月隨訪中，3例患者出現(xiàn)延遲愈合，無患者進(jìn)行翻修。兩組患者的術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間短于對照組，術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于對照組。見表2。

表2　兩組患者的術(shù)后完全負(fù)重時間、骨折愈合時間、術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)評分比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，其中1例為延遲愈合合并褥瘡；對照組為16.00%，其中1例為內(nèi)固定松動合并深靜脈血栓，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。給予髖內(nèi)翻和內(nèi)固定松動患者外科手術(shù)治療，給予褥瘡患者聚甲酚磺醛溶液治療，給予深靜脈血栓患者下腔靜脈濾器植入后抗凝溶栓治療，所有患者經(jīng)治療后均痊愈。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（%）

2.4臨床影響

選取觀察組（見圖1）和對照組（見圖2）中各1例患者的X線圖片作為本研究的資料，X線圖片清晰地顯示，2例外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨折部位均已復(fù)位并固定。

圖1　PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療后

圖2　DHS內(nèi)固定治療后

3 討論

近幾年臨床多采用內(nèi)固定手術(shù)治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但是采用何種內(nèi)固定物能夠得到較佳的臨床療效是臨床研究的重點(diǎn)[5]。因此本文對股骨近端防旋髓內(nèi)釘-Ⅱ內(nèi)固定和動力髖螺釘內(nèi)固定治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效進(jìn)行探究。

臨床中常用的兩種固定材料為股骨近端防旋髓內(nèi)釘-Ⅱ和動力髖螺釘。PFNA-Ⅱ是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改良設(shè)計(jì)得到的，其直徑較Gamma釘小，且使用過程中不需要擴(kuò)髓，釘外翻角較小，使用滑動孔，對骨髓腔內(nèi)的血運(yùn)產(chǎn)生的破壞較小，因而能夠減少手術(shù)總出血量，縮短手術(shù)時間[6]。DHS具有動力和靜力的雙重加壓作用，能夠較好地保持股骨頸干角，為患者早期完全負(fù)重或者部分負(fù)重提供條件，且DHS的滑動機(jī)制能夠通過產(chǎn)生動力加壓作用，促進(jìn)骨折部位的骨折愈合[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對照組。這是由于動力髖螺釘是髓外固定，不會對髓腔的血供造成破壞，也不會導(dǎo)致術(shù)后髓腔血管出血，且進(jìn)行復(fù)位固定后也可以對骨折端的出血量進(jìn)行減少，因而出血量較小[8]。而觀察組患者在手術(shù)過程中需要進(jìn)行擴(kuò)髓處理，并將部分骨質(zhì)磨除，因而手術(shù)總出血量較多。但是術(shù)后半年內(nèi)觀察組患者由于術(shù)中部分外側(cè)壁發(fā)生骨折，股骨頭脛骨塊因得不到外側(cè)壁的支撐阻擋，而沿拉力螺釘?shù)幕瑒虞S向外側(cè)發(fā)生過度滑動，導(dǎo)致股骨干向內(nèi)側(cè)滑移，造成局部外移塌陷，延遲骨折愈合，嚴(yán)重者發(fā)生髖內(nèi)翻。而動力髖螺釘是通過側(cè)方套筒的鋼板和髖內(nèi)拉力螺紋釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔?，將骨干和骨頭頸段固定為一體的固定方案，能夠有效預(yù)防髖內(nèi)翻的發(fā)生，適合應(yīng)用于粉碎嚴(yán)重或者長斜形轉(zhuǎn)子間骨折[9]。但對照組患者若螺釘尾部高于大粗隆頂部約1 cm，對局部軟組織造成刺激，在釘尾部會形成滑囊，延緩愈合。同時兩組患者術(shù)后需要長時間臥床休養(yǎng)，使靜脈流速變緩，組織創(chuàng)傷、炎癥浸潤、腫脹也會對靜脈回流造成阻礙，損害靜脈壁，且患者術(shù)后食欲不振，使血栓血容量不足，血液高凝，造成褥瘡和深靜脈血栓。分析兩種內(nèi)固定方式發(fā)現(xiàn)PFNA-Ⅱ手術(shù)具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)過程中不需要將股外側(cè)肌肉剝離，鉆孔和螺釘置入的位置和過程對外側(cè)壁造成的損傷較小，因而外側(cè)壁骨折的發(fā)生率較低[10]；②手術(shù)過程中使用的螺旋刀片在置入的過程中能夠?qū)⑺少|(zhì)骨壓實(shí)，進(jìn)而能夠提高固定物的錨合力，提高抗切力和骨折穩(wěn)定性，較好地預(yù)防塌陷和旋轉(zhuǎn)[11]；③較粗大的PFNA-Ⅱ防旋髓內(nèi)釘能夠?qū)晒穷^脛骨提供支撐力，較好地預(yù)防骨塌陷和外移。同時由于上述幾個優(yōu)點(diǎn)，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率也較低，患者恢復(fù)較快。但本研究中所選取的研究對象較少，對患者術(shù)后隨訪時間也較短，無法準(zhǔn)確評價PFNA-Ⅱ內(nèi)固定手術(shù)的長期療效，因而需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象，對PFNA-Ⅱ內(nèi)固定手術(shù)的長期臨床療效進(jìn)行探究和觀察，并與DHS內(nèi)固定手術(shù)的長期臨床療效進(jìn)行比較。

綜上所述，采用PFNA-Ⅱ治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折愈合較快，術(shù)后負(fù)重早，恢復(fù)較快且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

[1]李成付,陳曉藝,邊瑜健,等.PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(10):135-136.

[2]趙軍.經(jīng)皮加壓鋼板固定與動力髖螺釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(21):84-86.

[3]陳鵬,朱國興,楊玉生,等.動力髖螺釘鋼板輔以阻擋釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(4):338-340.

[4]PETER A,SEBASTIAN E,STEFANIE H,et al.Reply to letter to the editor:auxiliary locking plate improves fracture stability and healing in intertrochanteric fractures fixated by intramedullary nail(IMN)[J].Clinical Biomechanics,2013,28(4):481-482.

[5]閆石,劉振虹,趙成亮,等.應(yīng)用股骨近端鎖定釘板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(10):74-76.

[6]王軍勝,陳興禮,周曉清,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療外側(cè)壁不完整性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果觀察[J].中國綜合臨床,2013, 29(11):1219-1221.

[7]劉利國,哈斯魯,張謝卓,等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究, 2015,19(44):7202-7208.

[8]徐厚高.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國組織工程研究,2014,18(35):5611-5615.

[9]文浩,段戡,袁長深,等.股骨近端鎖定鋼板與動力髖螺釘修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評價[J].中國組織工程研究,2014,18(35): 5715-5722.

[10]馬遇伯.全髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國組織工程研究,2014,18(53):8542-8546.

[11]鄔黎平,黃遠(yuǎn)翹,陳元莊,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘-Ⅱ與經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(2):177-179.

（童穎丹 編輯）

Two kinds of internal fixation for treatment of intertrochanteric fracture of lateral femoral wall

Fei-cheng Qi,Jian-wei Shen,Ru-chao Long,Jian-chao Wang
(Department of Orthopedics,Xiaoshan Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou,Zhejiang 311200,China)

Objective To explore two kinds of internal fixation for treatment of lateral-wall dangerous type of intertrochanteric fracture.Methods The clinical data of 110 patients treated for intertrochanteric fracture of the lateral wall in our hospital between January 2013 and January 2015 were retrospectively analyzed.Among them 53 patients were treated with proximal femoral nail anti-rotation-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)fixation(observation group),and 57 patients were treated with dynamic hip screw(DHS)internal fixation(control group).The operating time,blood loss,postoperative full weight-bearing time,fracture healing time,Harris hip score after six months of fixation and postoperative complications were compared between the two groups.Results The observation group had shorter operation time and higher total surgical bleeding volume than the control group, the differences were statistically significant(P＜0.05).After 6 months of follow-up,3 patients had delayed union,no patients underwent renovation.Postoperative full weight-bearing time and fracture healing time were significantly shorter in the observation group than in the control group;the Harris hip score after six months of fixation in the observation group was significantly better than that in the control group(P＜0.05).The incidence of complications was 10.00%in the observation group and 16.00%in the control group,the difference was statistically meaningful(P＜0.05).Conclusions PFNA-Ⅱtreatment provides faster healing, faster recovery after loading and better recovery of hip function for patients with intertrochanteric fracture ofthe lateral wall,can be further promoted and used in clinical practice.

intertrochanteric fracture of the lateral wall;internal fixation of proximal femoral nail antirotation-Ⅱ;dynamic hip screw fixation

R687.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.023

1005-8982（2016）21-0109-04

2016-05-09