毛書霞，強(qiáng)也，張玫玫，李宏波，馬云飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029)

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經(jīng)陰道三維超聲評價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值

毛書霞，強(qiáng)也，張玫玫，李宏波，馬云飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029)

目的 探討經(jīng)陰道三維超聲評價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值。方法 選擇不孕癥患者90例，其中卵巢儲(chǔ)備功能下降45例[DOR組，血清促卵泡刺激素(FSH)≥10 IU/L]、卵巢儲(chǔ)備功能正常45例(對照組，F(xiàn)SH<10 IU/L)。同步經(jīng)陰道三維超聲進(jìn)行定量檢測，檢測指數(shù)包括竇卵泡數(shù)(AFC)、卵巢3D體積(OV)、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈峰值流速(PSV)、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)，并分析上述指標(biāo)與FSH的關(guān)系。結(jié)果 DOR組AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI均低于對照組(P均<0.01)。Pearson相關(guān)分析顯示，AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI與FSH均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.58、-0.55、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)；選擇相關(guān)性最高的AFC進(jìn)一步擬合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AFC與FSH呈冪相關(guān)(r2=0.665，P<0.01)。結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲定量檢測指標(biāo)與血清FSH水平均呈負(fù)相關(guān)，可用于評價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能。

卵巢儲(chǔ)備功能；經(jīng)陰道三維超聲；促卵泡刺激素

卵巢儲(chǔ)備是指卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量和數(shù)量，是衡量女性生育潛能的重要標(biāo)志，可間接反映卵巢功能[1]。美國疾病預(yù)防控制中心輔助生育協(xié)會(huì)指出，卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量、數(shù)量下降可導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)。而DOR是助孕結(jié)局不良的重要因素，在女性不孕中約占10%[2]，因DOR行試管嬰兒助孕者活產(chǎn)率為40%～50%。因此，及早評估卵巢儲(chǔ)備功能至關(guān)重要。目前，評估卵巢儲(chǔ)備功能的方法主要是生化檢測及卵巢影像學(xué)檢查，生化檢查主要是臨床性激素水平測定，包括基礎(chǔ)促卵泡刺激素(FSH)、 基礎(chǔ)抗苗勒管激素(AMH)、 抑制素因子B等。以FSH最常用，可反映卵巢功能，但無法評估卵巢形態(tài)學(xué)方面異常；后兩者因檢查費(fèi)用較高尚未普及。超聲檢查安全、無創(chuàng)、直觀，是卵巢影像學(xué)檢查的優(yōu)選方法，二維超聲可客觀評價(jià)卵巢形態(tài)學(xué)改變，但無法提供定量指標(biāo)。近年來隨著三維超聲的迅速發(fā)展，使其形態(tài)學(xué)上的指標(biāo)得以量化，其診斷價(jià)值日益受到臨床認(rèn)可。本研究探討經(jīng)陰道三維超聲定量檢查評估卵巢儲(chǔ)備功能的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3～5月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的不孕癥患者90例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚育齡期婦女，年齡20～40歲，有不孕史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)或單側(cè)卵巢切除者；②盆腔炎急性發(fā)作者；③近期使用性激素類藥物者；④卵巢有囊腫或其他位性疾病者；⑤多囊卵巢者。根據(jù)入組超聲檢查FSH水平示卵巢儲(chǔ)備功能下降者45例(DOR組，F(xiàn)SH≥10 IU/L)、卵巢儲(chǔ)備功能正常者45例(對照組，F(xiàn)SH<10 IU/L)。DOR組年齡(31.20±3.38)歲，對照組年齡(30.60±3.86)歲，兩組比較P>0.05。

1.2 檢查方法 所有患者在經(jīng)期2～4天(閉經(jīng)者除外)行陰道超聲檢查，采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭頻率5～9 MHz(兼具二維和三維掃查功能)，檢查前囑患者排空膀胱，平臥位，雙腿屈曲。將套有無菌安全套的探頭送入陰道，常規(guī)行二維超聲進(jìn)行預(yù)掃，觀察雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)，測定雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的竇卵泡個(gè)數(shù)(AFC)。二維下獲取卵巢最大徑切面后，在能量多普勒疊加下，啟動(dòng)3D模式進(jìn)行容積掃描，掃描結(jié)束后，選擇Volume Analysis手動(dòng)方法，每旋轉(zhuǎn)30度進(jìn)行一次卵巢邊界描記，共旋轉(zhuǎn)6次，重建獲得卵巢3D體積(OV)。繼續(xù)點(diǎn)擊Volume Histogram獲取卵巢血流定量參數(shù)，包括卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)，將結(jié)果導(dǎo)入工作站留存并分析記錄。同時(shí)選擇卵巢較粗大間質(zhì)動(dòng)脈測量卵巢間質(zhì)動(dòng)脈峰值流速(PSV)。最后統(tǒng)計(jì)分析時(shí)AFC取雙側(cè)卵巢的竇卵泡總數(shù)之和，OV、PSV、VI、FI、VFI取雙側(cè)卵巢的平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲檢查相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組超聲檢查相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

2.2 FSH與超聲檢查各指標(biāo)的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清FSH水平與OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.55、-0.58、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)。對照組FSH 為(6.53±1.86) IU/L, DOR組FSH為(32.23±33.32) IU/L。

選取與FSH相關(guān)性最強(qiáng)的AFC進(jìn)一步分析，通過曲線擬合的方式，分析比較線性、對數(shù)、二次方、三次方、倒數(shù)、指數(shù)及冪模型下，AFC與FSH的r及P值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用冪方程擬合AFC與FSH相關(guān)性時(shí)，相關(guān)度最高(r2=0.665，P<0.01)，明顯優(yōu)于線性相關(guān)(r2=0.330，P<0.01)。見圖1。

圖1 AFC與FSH的關(guān)系

3 討論

卵巢儲(chǔ)備是衡量女性生育潛能的重要標(biāo)志，DOR在女性不孕中約占10%，近年來隨著女性生育年齡的延遲、內(nèi)外環(huán)境影響等諸多因素，越來越多女性因卵巢儲(chǔ)備功能降低導(dǎo)致不孕。2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會(huì)的博洛尼亞共識(shí)指出，卵巢儲(chǔ)備功能下降(AFC<7個(gè)或AMH<1.1 ng/mL)可導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)性，其臨床妊娠率較低[4]。正確評估卵巢儲(chǔ)備功能可為后續(xù)臨床能否妊娠提供可靠信息。既往評估卵巢儲(chǔ)備功能主要依賴于臨床激素水平檢查，無法獲取卵巢形態(tài)學(xué)方面信息，且臨床指標(biāo)的單獨(dú)使用有其局限性[5，6]。常規(guī)二維超聲局限性在于無法提供定量指標(biāo)。近年來三維超聲評估卵巢儲(chǔ)備功能成為研究熱點(diǎn)，可使卵巢影像學(xué)評估指標(biāo)量化，為臨床提供重要參考信息。

竇卵泡數(shù)AFC指直徑2～9 mm的原始卵泡個(gè)數(shù)，可作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[7]，超聲可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測AFC。Jayaprakasan等[8]將AFC正常界值定為>10個(gè)(雙側(cè))，本研究發(fā)現(xiàn)正常組2例患者雙側(cè)AFC之和<10個(gè)，分別為8、9個(gè)，余43例均≥10個(gè)，與國外報(bào)道相符。當(dāng)雙側(cè)AFC之和平均≤5.2個(gè)時(shí)預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下降，即卵巢低反應(yīng)[9]；Muttukrishna等[10]以AFC≤5為診斷界值，預(yù)測卵巢功能減退的敏感性為89%。本研究DOR組AFC明顯低于正常組，雙側(cè)AFC之和均≤7個(gè)，45例DOR患者中66.7%(30/45)AFC≤5個(gè)；24.4%(11/45)AFC為6個(gè)；8.9%(4/45)AFC為7個(gè)，與博洛尼亞共識(shí)中AFC預(yù)測DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致。因此認(rèn)為，AFC≥10個(gè)時(shí)卵巢儲(chǔ)備功能正常，AFC≤7個(gè)預(yù)示卵巢儲(chǔ)備功能下降。

既往二維超聲無法獲取卵巢定量體積，三維超聲獲得卵巢體積直觀、準(zhǔn)確、定量[11]?；A(chǔ)狀態(tài)下卵巢體積減小，說明原始卵泡少，卵巢功能減低。Gibreel等[12]認(rèn)為，OV<3 cm3提示卵巢儲(chǔ)備功能降低，臨床妊娠率亦較低。本研究對照組OV均>3 cm3；DOR組82.2%(37/45)OV≤3 cm3，7例DOR患者OV>3 cm3，其原因可能與這7例DOR患者FSH水平略高于正常值、儲(chǔ)備功能降低輕微、卵巢功能代償性尚可有關(guān)，故體積尚未明顯縮小。因此，三維定量指標(biāo)OV亦可評估卵巢儲(chǔ)備功能。

卵巢功能與卵巢血供密切相關(guān)，三維定量血流參數(shù)VI、FI、VFI顯示卵巢血流灌注，結(jié)合間質(zhì)動(dòng)脈峰值流速PSV，可用來評估卵巢功能。VI表示組織內(nèi)血管的密集程度，F(xiàn)I代表三維掃描時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞的數(shù)量，VFI為VI與FI兩者乘積。王偉群等[13]、Younis等[14]研究表明，卵巢血流信號(hào)減少與卵巢儲(chǔ)備功能下降有關(guān)。本研究DOR組PSV、VI、FI、VFI 均低于對照組，提示其血流灌注低于對照組。以PSV 10 cm/s為診斷界值[15]，DOR組42例患者PSV均<10 cm/s。DOR患者卵巢血流灌注欠佳，VI、FI、VFI均值為1.60%、23.41、0.43，明顯低于對照組均值(6.49%、29.82、2.09)。與張利華等[16]報(bào)道一致。說明血流定量指標(biāo)評估卵巢功能有一定價(jià)值。卵巢體積、竇卵泡數(shù)、卵巢血流灌注等是反映卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)[17]。

本研究證實(shí)，三維超聲定量參數(shù)OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI與臨床FSH水平均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)度AFC>OV>PSV>VI>FI>VFI，且AFC與FSH呈冪相關(guān)。三維超聲定量指標(biāo)AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI可用于評價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能,為臨床提供重要參考價(jià)值。

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江蘇省中醫(yī)院院級課題面上項(xiàng)目(Y16027)。

殷立平(E-mail: yinliping003@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.018

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B

1002-266X(2016)36-0056-03

2016-06-10)