胡素泉 占萍 呂桂霞 梅嬛 曾學(xué)思 劉維達(dá)

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所真菌科（胡素泉、呂桂霞、梅嬛、劉維達(dá)），病理科（曾學(xué)思）；江西省皮膚病專科醫(yī)院真菌科（占萍）

截肢后皮膚暗孢節(jié)菱孢感染一例

胡素泉 占萍 呂桂霞 梅嬛 曾學(xué)思 劉維達(dá)

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所真菌科（胡素泉、呂桂霞、梅嬛、劉維達(dá)），病理科（曾學(xué)思）；江西省皮膚病?？漆t(yī)院真菌科（占萍）

患者女，59歲，雙下肢截肢39年，雙下肢濕疹樣改變20余年，慢性肉芽腫樣損害伴疣狀增生10余年。雙下肢膝關(guān)節(jié)截肢面見大片增生性斑疹，周邊紅斑、增生，滲出及浸潤。觸之較硬，有觸痛。取皮屑10%KOH真菌鏡檢陰性，沙氏培養(yǎng)基（SDA）3次培養(yǎng)均見同一種真菌生長，為正面白色背面橙黃色絲狀菌落。小培養(yǎng)鏡下見透明、線樣的分生孢子梗從葫蘆形的母細(xì)胞長出并產(chǎn)生側(cè)生分生孢子，分生孢子眼晶狀體黑棕色，具有一中緯部的線性芽裂，鑒定為暗孢節(jié)菱孢。組織病理PAS染色：角質(zhì)層內(nèi)可見散在的陽性菌絲。ITS區(qū)擴(kuò)增片段測序與暗孢節(jié)菱孢99%符合。診斷：暗孢節(jié)菱孢引起的皮膚真菌感染。治療：口服伊曲康唑膠囊200 mg/d，1個月后隨訪，療效滿意。

皮膚真菌??；截肢殘端；感染；伊曲康唑；暗孢節(jié)菱孢

暗孢節(jié)菱孢（Arthrinium phaeospermun）廣泛分布于自然界。從土壤、空氣和植物果實中均可分離出該菌。有報道該菌可引起植物致病，但引起人類真菌病報道罕見［1?5］。我科于2005年4月報道過此菌引起的人皮膚感染［4］?，F(xiàn)再報道我們診治的暗孢節(jié)菱孢所致截肢患者的皮膚感染1例。

一、病歷資料

患者女，59歲。20歲時因車禍雙下肢截肢。1976年開始用假肢，1993年10月，穿戴假肢的雙下肢截面處局部紅腫，化膿，起水皰，常滲出淡紅色的液體，有時癢，站久疼痛，外用金霉素眼膏后好轉(zhuǎn)，但皮損反復(fù)。2003年后改用百多邦無效，局部皮膚不斷增生肥厚，近2年雙下肢開始有紅斑，滲出，疼痛加劇，遂來我院就診。

體檢：一般情況好，各系統(tǒng)檢查未見異常，雙下肢截肢。皮膚科檢查：左下肢遠(yuǎn)端可見6 cm×6 cm紅色斑片，滲出，伴疣狀增生（圖1）。右下肢遠(yuǎn)端6 cm×7 cm暗黃色疣狀增生性斑塊，表面粗糙不平，堅硬，周圍繞以3 cm寬的暗紅色暈，覆蓋污褐色的痂皮。

二、實驗室檢查

1.常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、IɡG、IɡA、IɡM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、總補(bǔ)體均在正常范圍；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、免疫復(fù)合物均陰性。

2.真菌學(xué)檢查：取雙下肢增生處痂皮、雙下肢紅斑處痂皮分別行10%KOH鏡檢，結(jié)果均陰性。取雙下肢增生處痂皮、雙下肢紅斑處痂皮分別接種于含氯霉素沙氏培養(yǎng)基（SDA）和含氯霉素和放線菌酮的沙氏培養(yǎng)基（SCCA）上，置26℃培養(yǎng)。2周后接種增生處痂皮的標(biāo)本見白色絲狀菌落生長，背面橙黃色（圖2）。紅斑處痂皮處未見真菌生長。行馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（PDA）小培養(yǎng)，鏡下見透明、線樣的分生孢子梗從葫蘆形的母細(xì)胞長出并產(chǎn)生側(cè)生分生孢子，分生孢子眼晶狀體黑棕色，具有一中緯部的線性芽裂，形態(tài)學(xué)符合暗孢節(jié)菱孢主要特征。取疣狀增生處痂皮3次均見同樣菌落生長（圖3）。

3.體外藥敏試驗：藥物包括氟康唑（上海三維制藥有限公司）、伊曲康唑（中國藥品生物制品鑒定所）、兩性霉素B（華北制藥有限公司）和特比萘芬（山東齊魯制藥有限公司），純度＞99%。參照美國國家實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（CLSI）頒布的產(chǎn)孢絲狀真菌微量液體稀釋法（M38?P）方案。試驗結(jié)果：本菌對伊曲康唑、特比萘芬、兩性霉素B敏感，對氟康唑耐藥，MIC值分別為0.5、1、0.5、＞ 64 mg/L。

4.皮損組織病理檢查：表皮角化不全，糜爛、結(jié)痂，表皮淺層水皰形成，棘層乳頭瘤樣增生，輕度棘細(xì)胞間水腫，真皮乳頭層血管增生，散在點狀細(xì)胞浸潤，膠原纖維增生。PAS染色角質(zhì)層可見散在陽性菌絲（圖4，5）。

5.分子生物學(xué)檢測：對生長菌落進(jìn)行常規(guī)處理和DNA提取，PCR擴(kuò)增采用真菌通用引物ITSI（5′?TCCGTAGGTGAA CCTGCGG?3′）和 ITS4（5′?TCCTCCGCTTATTGATAT?3′），擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)瓊脂糖電泳檢查得到一條600 bp片段。將PCR產(chǎn)物送上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司測定，結(jié)果顯示大小為651 bp。BLAST比對（http:∥blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast），與多株Arthrinium phaeospermu的ITSI?ITS4片段序列99%符合，因此鑒定為暗孢節(jié)菱孢。該菌已保存于衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)微生物菌（毒）種保藏管理中心真菌中心。

三、診斷與治療

根據(jù)真菌培養(yǎng)，組織病理和分子生物學(xué)結(jié)果，診斷為暗孢節(jié)菱孢引起的皮膚真菌感染。給予伊曲康唑200 mg/d口服16 d，外用克霉唑軟膏，1個月后復(fù)診基本痊愈（圖6）。

圖1 患者截肢端紅斑，疣狀增生，基底浸潤，周圍繞以紅暈 圖2 接種增生處痂皮于沙氏培養(yǎng)基（SDA）培養(yǎng)2周后的菌落，正面白色背面橙黃色 圖3 馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基小培養(yǎng)鏡下結(jié)構(gòu)（乳酸酚棉藍(lán)×400），可見透明的分生孢子梗從葫蘆形的母細(xì)胞長出并產(chǎn)生側(cè)生分生孢子，分生孢子眼晶狀體黑棕色，具有一中緯部的線性芽裂 圖4 皮損組織病理 棘層乳頭瘤樣增生，輕度棘細(xì)胞間水腫，真皮乳頭層血管增生，散在點狀細(xì)胞浸潤，膠原纖維增生（HE×40） 圖5 表皮可見散在陽性菌絲（PAS×100） 圖6 患者治療2個月后

四、討論

節(jié)菱孢屬（Arthrinium）真菌首先報道于1817年，其有性期為Apiospora，為廣泛存在于自然界中植物及其腐敗物上的一類腐生真菌，常被認(rèn)為是植物寄生菌，其中部分菌種如Arthrinium arundinis可引起植物致?。??2］。暗孢節(jié)菱孢（Arthrinium phaeospermun）為該屬內(nèi)不太常見的一種，常寄生于土壤、枯竹竿和蘆葦桿上，有報道可引起植物病，如可以引起茭白的黑斑病，但人類感染少見［2?5］。Rai等1989年首次報道人類皮膚感染［3］，趙玉明1990年也發(fā)現(xiàn)類似感染［5］。我科則于2005年和2015年先后兩次發(fā)現(xiàn)該菌引起的皮膚感染［4］。兩次真菌直接鏡檢均未發(fā)現(xiàn)菌絲，但多次真菌培養(yǎng)為同樣菌落生長，且第1次病理檢查陰性。但本例患者病理檢查角質(zhì)層可見大量菌絲。該患者為截肢后穿假肢近40年的患者，20年前局部呈濕疹樣改變，遷延不愈。組織病理示較多菌絲存在于角質(zhì)層，真皮層未見真菌結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)血管增生樣改變。這也從另外一個角度說明，該菌毒力較弱，一般不穿越表皮進(jìn)入深層導(dǎo)致皮膚深部感染。當(dāng)給予患者抗真菌治療后，局部皮膚迅速緩解，1個月后幾乎痊愈，這也有別于皮膚深部感染。

［1］Crous PW,Groenewald JZ.A phylogenetic re?evaluation ofArthrinium［J］.IMA Fungus,2013,4（1）:133?154.DOI:10.5598/imafungus.2013.04.01.13.

［2］Wang J,Wang Z,Ju Z,et al.Cytotoxic cytochalasins from marine?derived fungusArthrinium arundinis［J］.Planta Med,2015,81（2）:160?166.DOI:10.1055/s?0034?1383403.

［3］Rai MK.Mycosis in man due toArthrinium phaeospermumvar.indicum.First case report［J］.Mycoses,1989,32（9）:472?475.

［4］呂桂霞,沈永年,陳偉,等.暗孢節(jié)菱孢引起皮膚感染一例［J］.中華皮膚科雜志,2005,38（4）:232?234.DOI:10.3760/j.issn:0412?4030.2005.04.012.

Lyu GX,Shen YN,Chen W,et al.Cutaneous mycosis caused byArthrinium phaeospermum:a case report［J］.Chin J Dermatol,2005,38（4）:232 ?234.DOI:10.3760/j.issn:0412 ?4030.2005.04.012.

［5］趙玉明,鄧成儒,陳曦,等.我國首次發(fā)現(xiàn)暗孢節(jié)菱孢所致皮膚真菌病:一株新的條件致病性真菌［J］.真菌學(xué)報,1990,9（3）:232?235.DOI:10.13346/j.mycosystema.1990.03.011.

Zhao YM,Deng CR,Chen X,et al.Arthrinium phaeosperumucausing dermatomycosis:a new record in China［J］.Acta Mycologica Sinica,1990,9（3）:232 ?235.DOI:10.13346/j.mycosystema.1990.03.011.

A case of cutaneous Arthrinium phaeospermum infection after lower limb amputation

Hu Suquan,Zhan Ping,Lyu Guixia,Mei Huan,Zeng Xuesi,Liu Weida
Department of Mycology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Hu SQ,Lyu GX,Mei H,Liu WD）;Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Zeng XS）;Department of Mycology,Jiangxi Province Dermatosis Special Hospital,Nanchang 330000,China（Zhan P）

A 59?year?old female patient,who

bilateral lower limb amputation 39 years ago,presented with eczematoid changes in both lower limbs for over 20 years,and with chronic granuloma?like lesions complicated by verrucous hyperplasia for more than 10 years.There were large areas of infiltrative and proliferative lesions with exudation and peripheral erythema at the amputation sites in both knee joints.The lesions were hard with tenderness on palpation.Microscopic examination of lesional scales with 10%KOH showed negative results for fungi.However,three times of culture on the Sabouraud dextrose agar（SDA）medium all grew the same kind of fungus,and the front side and reverse side of its filamentous colony were white and orange yellow respectively.Microculture showed that linear hyaline conidiophores came out from lageniform mother cells with conidia ascending alongside.The conidia looked like dark brown eye lens,with an equatorial germ slit.Based on these findings,this fungus was identified asArthrinium phaeospermum.Periodic acid?Schiff（PAS）staining showed scattered hyphae in the stratum corneum.The internal transcribe spacer（ITS）sequence of the isolated fungus showed 99%consistency with that ofArthrinium phaeospermum.The patient was diagnosed with cutaneousArthrinium phaeospermuminfection,and treated with oral itraconazole capsules 200 mg/d for 16 days.One month later,follow?up showed satisfactory outcomes.

Dermatomycoses;Amputation stumps;Infection;Itraconazole;Arthrinium phaeospermum

Liu Weida,Email:Liumyco@hotmail.com

2016?01?11）

（本文編輯：吳曉初）

劉維達(dá)，Email：Liumyco@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.10.012