王小坡 陳志明 宋昊 孫建方 王洪生

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科（王小坡、宋昊、孫建方），麻風(fēng)分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室（陳志明、王洪生）

皮膚蘇爾加分枝桿菌感染一例

王小坡 陳志明 宋昊 孫建方 王洪生

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科（王小坡、宋昊、孫建方），麻風(fēng)分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室（陳志明、王洪生）

患兒女，7歲，因左側(cè)面部斑塊4年就診。皮膚科檢查：左側(cè)面部見(jiàn)6 cm×5 cm境界清楚環(huán)狀斑塊，質(zhì)韌，無(wú)明顯觸痛，皮損表面可見(jiàn)膿痂。組織病理：表皮部分破潰、壞死，真皮內(nèi)彌漫性淋巴、組織細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶伴較多嗜中性粒細(xì)胞。過(guò)碘酸雪夫染色（PAS）陰性、抗酸染色陰性。組織培養(yǎng)25 d后見(jiàn)暗產(chǎn)色分枝桿菌菌落。菌落涂片抗酸染色陽(yáng)性。PCR擴(kuò)增16S rRNA、hsp65基因產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)與蘇爾加分枝桿菌同源性最接近，分別為100%、99%。給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療后好轉(zhuǎn)。

皮膚；非結(jié)核分枝桿菌；感染；蘇爾加分枝桿菌；16S rRNA；hsp65

蘇爾加分枝桿菌（M.szulgai）是一種罕見(jiàn)的人非結(jié)核分枝桿菌，常在免疫功能受損患兒中引起肺部感染［1］。由其引起的皮膚感染罕見(jiàn)，迄今為止，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道皮膚蘇爾加分枝桿菌感染不超過(guò)10例。現(xiàn)報(bào)告1例免疫功能正常兒童患皮膚蘇爾加分枝桿菌感染。

一、臨床資料

患兒女，7歲，左側(cè)面部斑塊4年。患兒4年前無(wú)明顯誘因左側(cè)面部出現(xiàn)一黃豆大小紅色結(jié)節(jié)，未予重視，皮損逐漸擴(kuò)大，并出現(xiàn)化膿、結(jié)痂，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮皮膚感染，經(jīng)抗感染治療，皮損未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并行組織病理檢查及培養(yǎng)，考慮肉芽腫性炎癥，真菌感染可能性大，給予伊曲康唑口服，皮損仍緩慢呈離心性擴(kuò)大。患兒為進(jìn)一步診治于2015年10月3日至我院就診?；純阂话闱闆r良好，病程中無(wú)發(fā)熱、飲食、二便正常，體重?zé)o明顯減輕。各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：左側(cè)面部見(jiàn)6 cm×5 cm大小境界清楚紅色環(huán)狀斑塊，質(zhì)韌，無(wú)明顯觸痛，皮損表面可見(jiàn)膿痂（圖1）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血糖未見(jiàn)異常，人類(lèi)免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)陰性。抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗可提取核抗原抗體陰性。胸部正側(cè)位X線片及肝膽胰脾B超未見(jiàn)明顯異常。

皮損組織病理：表皮部分破潰、壞死，真皮內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶伴較多嗜中性粒細(xì)胞（圖2）。過(guò)碘酸雪夫染色（PAS）和抗酸染色陰性。組織勻漿涂片抗酸染色陰性。組織塊真菌培養(yǎng)陰性。

皮膚組織標(biāo)本培養(yǎng)：組織標(biāo)本接種于改良羅氏培養(yǎng)基，37℃孵育，25 d后在改良羅氏培養(yǎng)基斜面出現(xiàn)橘黃色菌落（圖3）。挑取培養(yǎng)菌行抗酸染色，可見(jiàn)多量粉紅色桿狀略彎曲的細(xì)菌（圖4），初步鑒定為慢分枝桿菌。

圖1 患兒左側(cè)面部環(huán)狀斑塊，境界清楚，邊緣部分區(qū)域有膿痂 圖2 皮損組織病理 表皮部分破潰、壞死，真皮內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶伴較多嗜中性粒細(xì)胞（2A：HE×20；2B：HE×100）

圖3 改良羅氏培養(yǎng)基 25 d后見(jiàn)陽(yáng)性菌落 圖4 菌落涂片見(jiàn)大量抗酸桿菌（抗酸染色×400）

分子生物學(xué)鑒定：以16S rRNA引物（上游5′?GCGTGCTT AACACATGCAAGTC?3′，下游5′?TCCTCCTGATATCTGCGCA TTC?3′）、hsp65引物Tb11（5′?ACCAACGATGGTGTGTCCAT?3′），Tb12（5′?CTTGTCGAACCGCATACCCT?3′）基因擴(kuò)增。擴(kuò)增產(chǎn)物送至生工生物工程（上海）股份有限公司測(cè)序。16S rRNA測(cè)序結(jié)果：ATAGGCCGCGGGCCCATCCCACACCG CAAAAGCTTTCCACCCCAAGGCATGCGCCTCGGGGTCCTA TCCGGTATTAGACCCAGTTTCCCAGGCTTATCCCGAAGTGC AGGGCAGATTACCCACGTGTTACTCACCCGTTCGCCACTCG AGTATCTC。與基因庫(kù)中做Blast比對(duì)，與蘇爾加分枝桿菌（M.szulgai）同源性達(dá)100%。Hsp65引物測(cè)序結(jié)果，與蘇爾加分枝桿菌（M.szulgai）同源性為99%。

診斷：皮膚蘇爾加分枝桿菌感染。

治療：給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療，1個(gè)月后電話隨訪，皮疹好轉(zhuǎn)。2016年1月27日復(fù)診，患兒家長(zhǎng)訴患兒口服抗結(jié)核藥物出現(xiàn)嘔吐、食欲不振等情況，并至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)及肝腎功能等檢查未見(jiàn)明顯異常，但自行停用抗結(jié)核藥物，近1個(gè)月來(lái)皮疹再次加重。囑患兒繼續(xù)使用抗結(jié)核藥物，療程至少半年，目前仍在隨訪中。

二、討論

非結(jié)核分枝桿菌（non?tuberculous mycobacteria）指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，近年來(lái)發(fā)病率有所上升，常在器官或骨髓移植、惡性淋巴瘤、艾滋病，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患兒中引起機(jī)會(huì)性感染。蘇爾加分枝桿菌屬于暗產(chǎn)色（Runyon II群）分枝桿菌，占所有人類(lèi)分離出非結(jié)核分枝桿菌0.5%，不僅可以引起肺部感染，也可引起肺外感染，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生全身播散性感染導(dǎo)致死亡。龜分枝桿菌、海魚(yú)分枝桿菌、嗜血分枝桿菌等非結(jié)核分枝桿菌常有引起皮膚感染的報(bào)道［2?3］，而蘇爾加分枝桿菌引起皮膚感染罕見(jiàn)報(bào)道。蘇爾加分枝桿菌引起的皮膚感染與其他非結(jié)核分枝桿菌引起的皮損表現(xiàn)一樣，可表現(xiàn)為皮下膿腫、彌漫性蜂窩織炎、結(jié)節(jié)或竇道、潰瘍、孢子絲菌病樣外觀、瘰疬性苔蘚樣等［4?7］。本例患兒為7歲免疫力正常兒童，無(wú)肺部感染征象，無(wú)外傷史，皮疹為左側(cè)面部離心性斑塊，皮損上可見(jiàn)膿性痂屑。組織病理符合感染性肉芽腫改變。

非結(jié)核分枝桿菌皮膚感染臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)缺乏特異性。確診主要依靠病原學(xué)檢測(cè)。傳統(tǒng)方法鑒定非結(jié)核分枝桿菌主要參考細(xì)菌生長(zhǎng)及生化反應(yīng)等特性，但通常要花費(fèi)數(shù)周時(shí)間，并且鑒定結(jié)果也容易受多種因素影響。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已逐漸采用分子生物學(xué)方法用于非結(jié)核分枝桿菌的鑒定。16S rRNA基因序列具有細(xì)菌屬、種的特征，因而16S rRNA基因的序列測(cè)定已作為細(xì)菌分類(lèi)和鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)。本例經(jīng)過(guò)序列比對(duì)后發(fā)現(xiàn)與瑪爾摩分枝桿菌（M.malmoense）不能區(qū)分。因此，需要其他保守序列如hsp65、rpoB等聯(lián)合鑒定，以區(qū)分16S rRNA不能區(qū)分的種。本例hsp65擴(kuò)增產(chǎn)物與蘇爾加分枝桿菌同源性為99%。因此，我們鑒定該分枝桿菌為蘇爾加分枝桿菌。

蘇爾加分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物敏感，推薦的治療方案是利福平、異煙肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺三聯(lián)或四聯(lián)藥物聯(lián)合化療。Shimizu等［8］報(bào)道了1例因不能耐受抗結(jié)核藥物副作用的皮膚蘇爾加分枝桿菌感染患兒，給予克拉霉素治療3個(gè)月后痊愈。本例患兒給予抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)藥物治療，皮疹好轉(zhuǎn)，目前仍在隨訪中。

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A case of skin infection caused by Mycobacterium szulgai

Wang Xiaopo,Chen Zhiming,Song Hao,Sun Jianfang,Wang Hongsheng
Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Wang XP,Song H,Sun JF）;Laboratory of Leprosy and Other Mycobacterial Infections,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Chen ZM,Wang HS）

A 7?year?old girl presented with a plaque on the left side of the face for 4 years.Skin examination revealed a well?marginated circular firm plaque measuring 6 cm × 5 cm in size on the left side of the face with purulent crusts on the surface,which was nontender to palpation.Histopathologic study showed ulceration and necrosis in some areas in the epidermis,diffuse dermal infiltration of lymphocytes,histiocytes and epithelioid cells with the presence of many neutrophilic granulocytes in some regions.Both periodic acid?Schiff（PAS）staining and acid?fast staining were negative.After 25 days of tissue culture,scotochromogenicMycobacteriumcolonies grew,and colony smears showed positive acid?fast staining.The sequences of 16S rRNA and hsp65 genes of the fungal isolate showed 100%and 99%homology with those ofMycobacterium szulgai,respectively.After the treatment with rifampicin,isoniazid and ethambutol,the patient′s condition was improved.

Skin;Nontuberculous mycobacteria;Infection;Mycobacterium szulgai;16S rRNA;HSP65 heat?shock proteins

s:Wang Hongsheng,Email:whs33@vip.sina.com;Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

2016?01?11）

（本文編輯：吳曉初）

王洪生，Email：whs33@vip.sina.com；孫建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.10.011