史永儉 劉園園 劉瑛

250033濟南，山東大學第二醫(yī)院皮膚科

窄譜中波紫外線照射對白癜風自體表皮移植的作用研究

史永儉 劉園園 劉瑛

250033濟南，山東大學第二醫(yī)院皮膚科

目的探討自體表皮移植聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB?UVB）照射治療白癜風的臨床療效及可能作用機制。方法30例白癜風患者分為單純表皮移植組和表皮移植聯(lián)合NB?UVB組。用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測局部皮損組織液中白細胞介素18（IL?18）、腫瘤壞死因子α（TNF?α）以及可溶性細胞間黏附分子1（sICAM?1）水平，并進行療效評估。結(jié)果治療前，單純表皮移植組和表皮移植聯(lián)合NB?UVB組局部皮損組織液中IL?18分別為（0.985± 0.305）μg/L和（1.008± 0.399）μg/L；TNF?α分別為（1.132± 0.313）μg/L、（1.147± 0.474）μg/L；sICAM?1分別為（1.215±0.284）μg/L、（1.221±0.432）μg/L；水平明顯高于健康對照組（均P＜0.01）。表皮移植聯(lián)合NB?UVB組治療后各細胞因子水平基本恢復正常，有效率（68.9%）明顯高于單純表皮移植組（43.8%），P＜0.05。結(jié)論白癜風患者局部皮損處存在免疫異常，NB?UVB照射可以通過調(diào)節(jié)機體免疫功能提高表皮移植的成功率。

白癜風；紫外線；白細胞介素18；腫瘤壞死因子α；細胞黏附分子；自體表皮移植

白癜風是一種常見的色素障礙性皮膚病，發(fā)病機制復雜，治療是難題。自體表皮移植是近年來治療白癜風較為成熟的方法，但如何提高成活率需進一步探討。我們研究窄譜中波紫外線（NB?UVB）照射對白癜風患者局部免疫狀態(tài)的影響及其能否提高自體表皮移植的成活率，期望為白癜風的治療提供更為優(yōu)化的方案。

一、臨床資料

2011年6月至2014年6月，在山東大學第二醫(yī)院皮膚科就診的穩(wěn)定期白癜風患者30例，所有患者皮損處1個月內(nèi)未使用外用藥物，3個月內(nèi)未應用系統(tǒng)藥物治療?；颊叻邱：垠w質(zhì)，皮膚無炎癥，無系統(tǒng)疾病，1年內(nèi)皮損面積無變化，無新發(fā)皮損，無同形反應。所有患者按數(shù)字表隨機分為2個組：單純表皮移植組15例，男9例，女6例，年齡20～44歲，年齡（29.5±7.86）歲，病程（4.56±3.10）年；表皮移植聯(lián)合NB?UVB組15例，男7例，女8例，年齡19～48歲，年齡（29.5±9.16）歲，病程（5.10± 3.46）年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單純表皮移植組局限型8例，散在型4例，節(jié)段型3例；表皮移植聯(lián)合NB?UVB組局限型8例，散在型3例，節(jié)段型4例。另選15例健康體檢者為健康對照組，男9例，女6例，年齡20～42歲，年齡（28.42±8.78）歲。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，參加人員均簽署知情同意書。

二、主要儀器與試劑

UV100L系統(tǒng)光療儀（德國Waldmann公司，UVB光譜310～351 nm，波峰311 nm），SUV?1000日光紫外線模擬器（上海Sigma公司），BY?Ⅱ型白癜風表皮分離儀（山東神思醫(yī)療設備有限公司），酶標儀（奧地利產(chǎn)Anthos 2010型），高速離心機（美國Sorvall公司），IL?18、TNF?α、可溶性細胞間黏附分子1（sICAM?1）試劑盒（美國PeproTech公司）。

三、方法

1.移植前細胞因子檢測：將白癜風患者白斑區(qū)與健康人正常皮膚用BY?Ⅱ型白癜風治療儀進行負壓吸皰，負壓45 kPa，溫度43℃，時間40～60 min。抽取皰液1～2 ml（含血性皰液及纖維組織棄去不用），1 000×g離心20 min，收集上清。應用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測IL?18、TNF?α以及sICAM?1水平。

2.移植方法：選好供皮區(qū)，常規(guī)消毒后用BY?Ⅱ型白癜風治療儀進行負壓吸皰，負壓45 kPa，溫度43℃，時間40～60 min。待水皰形成后，受皮區(qū)常規(guī)消毒，用磨削機磨至均勻點狀出血。剪下供皮區(qū)水皰，去除纖維，平鋪于受皮區(qū)，覆蓋凡士林紗布，加壓固定包扎。

3.對表皮移植聯(lián)合NB?UVB組患者在移植結(jié)束拆除加壓包后即開始進行NB?UVB照射，照射前測定最小紅斑量（MED），初始劑量為最小紅斑量的50%，即0.3～0.5 J/cm2，每周照射3次。如照射皮膚無紅斑反應，以后每次增加劑量0.1～0.2 J/cm2，共照射30次。若出現(xiàn)疼痛性紅斑則暫停照射，在紅斑消退后恢復照射，劑量減少50%。照射中遮蓋保護患者的眼部及外生殖器部位，除部分患者因不良反應外用潤膚軟膏外，未使用其他藥物。

4.療效評價：治療3個月后進行療效評價。判定標準［1］：痊愈為白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效為白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色面積占皮損面積50%～90%；好轉(zhuǎn)為白斑縮小面積占皮損面積10%～50%；無效為白斑縮小面積≤10%、無變化或白斑擴大。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5.治療后細胞因子檢測：在治療組患者移植顯效區(qū)與失敗的區(qū)域分別再次進行1個單位的負壓吸皰，抽取皰液，檢測細胞因子水平。

6.統(tǒng)計分析：用SPSS13.0系統(tǒng)分析白癜風患者白斑區(qū)IL?18、TNF?α以及sICAM?1水平；白癜風患者自體表皮移植聯(lián)合中藥的療效以及其成功與失敗區(qū)IL?18、TNF?α、sICAM?1水平差異。實驗數(shù)據(jù)用±s，2組間比較用t檢驗。

四、結(jié)果

1.移植前細胞因子檢測結(jié)果：白癜風患者局部白斑區(qū)IL?18、TNF?α、sICAM?1水平與健康人比較升高，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。白癜風患者正常供皮部位IL?18、TNF?α、sICAM?1水平與健康人比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.單純表皮移植組與表皮移植聯(lián)合NB?UVB組的療效比較：按照單片皮片復色面積評估療效。單純表皮移植組共移植皮片48片，痊愈7片，顯效14片，好轉(zhuǎn)21片，無效6片，有效率43.8%，；表皮移植聯(lián)合NB?UVB組共移植45片，痊愈11片，顯效20片，好轉(zhuǎn)10片，無效4片，有效率68.9%，兩組比較，χ2=5.95，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。患者個體療效評價，單純表皮移植組痊愈2例，顯效9例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，有效率73.3%；表皮移植聯(lián)合NB?UVB組痊愈5例，顯效8例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例，有效率86.7%。

3.治療結(jié)束后細胞因子檢測結(jié)果：治療結(jié)束后，兩組復色失敗部位各細胞因子水平未見明顯變化。單純表皮移植組顯效部位各細胞因子水平有所降低，但IL?18、TNF?α與治療前差異無統(tǒng)計學意義；表皮移植聯(lián)合NB?UVB組顯效部位各細胞因子恢復正常水平，且與單純表皮移植組比較差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

五、討論

研究表明，白癜風患者皮損處存在局部免疫狀態(tài)改變，病灶局部微環(huán)境細胞免疫狀態(tài)與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［2］。角質(zhì)形成細胞對黑素細胞的各種功能有重要的調(diào)控作用，主要通過分泌各種細胞因子來維持黑素細胞的功能。IL?18主要由單核巨噬細胞及表皮角質(zhì)形成細胞合成表達，能刺激Th細胞、自然殺傷細胞分泌IFN?γ、粒?巨噬細胞集落刺激因子，IL?2等多種細胞因子［3?4］。IL?18可能通過刺激產(chǎn)生與Th1細胞和自然殺傷細胞相關(guān)的細胞因子而參與白癜風的發(fā)病。TNF?α主要由活化的單核?巨噬細胞產(chǎn)生，具有多種生物效應，可激活誘導型一氧化氮合酶，產(chǎn)生大量一氧化氮對黑素細胞產(chǎn)生細胞毒性作用，從而抑制黑素細胞增殖和色素生成。sICAM?1是中性粒細胞與黑素細胞黏附的必需因子，促進淋巴細胞與黑素細胞黏附從而導致黑素細胞破壞。我們發(fā)現(xiàn)，以上3種細胞因子在白癜風局部皮損中均顯著升高，提示白癜風局部皮損處存在明顯免疫異常，表皮微環(huán)境細胞因子的變化、局部細胞因子表達不平衡可能與白癜風的發(fā)病有關(guān)。

自體表皮移植是近年來一種治療穩(wěn)定期白癜風較好的方法，臨床使用率在20%左右［5］。羅衛(wèi)等［6］應用共聚焦激光掃描顯微鏡觀察自體表皮移植臨床總成活率96.43%，黑素細胞完全恢復率為82.14%。我們發(fā)現(xiàn)自體表皮移植總有效率在73%左右，與Forschner等［7］統(tǒng)計的76%～91%相似。NB?UVB照射能促進黑素細胞增殖，酪氨酸酶活性增加。同時促進角質(zhì)形成細胞分泌相關(guān)細胞因子，誘導T淋巴細胞凋亡［8］，可抑制T細胞亞型特別是TH1細胞的選擇性活化，選擇性減少前炎癥因子的釋放，影響細胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡，進而通過細胞因子相互作用維持或增加表皮黑素細胞的數(shù)量功能，促進黑素生成。我們結(jié)果顯示，NB?UVB照射能部分改善皮損處局部免疫狀態(tài)，顯效部位上述細胞因子水平基本恢復正常，其與移植后復色效果呈一致性，且與單純移植組比較，有效率明顯提高。但是白癜風局部免疫狀態(tài)的改變較復雜，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)照射后仍有部分部位改善不明顯，具體原因需要進一步研究。

表1 白癜風患者局部白斑區(qū)與健康對照組相關(guān)細胞因子水平比較（μg/L，±s）

表1 白癜風患者局部白斑區(qū)與健康對照組相關(guān)細胞因子水平比較（μg/L，±s）

注：a：單純表皮移植組與對照組比較，t值分別為4.36、3.72、4.55，均P ＜0.01；b：表皮移植聯(lián)合窄譜中波紫外線組與健康對照組比較，t值分別為3.76、3.07、3.64，均P ＜ 0.01。IL-18：白細胞介素18；TNF-α：腫瘤壞死因子α；sICAM?1：可溶性細胞間黏附分子1

組別健康對照組單純表皮移植組表皮移植聯(lián)合窄譜中波紫外線組例數(shù)15 15 15 IL?18 0.549±0.240 0.985±0.305a 1.008±0.399b TNF?α 0.678±0.355 1.132±0.313a 1.147±0.474b sICAM?1 0.722±0.309 1.215±0.284a 1.221±0.432b

表2 白癜風患者供皮區(qū)與健康對照組相關(guān)細胞因子水平比較（μg/L，±s）

表2 白癜風患者供皮區(qū)與健康對照組相關(guān)細胞因子水平比較（μg/L，±s）

注：a：單純表皮移植組與對照組比較，t值分別為0.57、1.03、0.63，均P ＞0.05；b：表皮移植聯(lián)合窄譜中波紫外線組與健康對照組比較，t值分別為0.53、0.27、1.36，均P ＞ 0.05。IL-18：白細胞介素18；TNF-α：腫瘤壞死因子α；sICAM?1：可溶性細胞間黏附分子1

sICAM?1 0.722±0.309 0.793±0.308a 0.902±0.408b例數(shù)15 15 15 IL?18 0.549±0.240 0.604±0.286a 0.495±0.312b TNF?α 0.678±0.355 0.823±0.415a 0.716±0.406b組別對照組單純表皮移植組表皮移植聯(lián)合窄譜中波紫外線組

表3 治療結(jié)束后各組不同部位細胞因子水平比較（μg/L，±s）

表3 治療結(jié)束后各組不同部位細胞因子水平比較（μg/L，±s）

注：a：單純表皮移植組復色顯效部位治療前后比較，t值分別為1.85、1.96（均P ＞ 0.05）、3.00（P ＜ 0.05）；b：表皮移植聯(lián)合NB?UVB組復色顯效部位治療前后比較，t值分別為3.61、3.46、3.76（均P ＜ 0.01）；c：顯效部位表皮移植聯(lián)合NB?UVB組與單純表皮移植組比較，t值分別為2.22、2.70、2.37，均P ＜ 0.05。IL-18：白細胞介素18；TNF-α：腫瘤壞死因子α；sICAM?1：可溶性細胞間黏附分子1

sICAM?1 IL?18TNF?α組別單純表皮移植組（n=15）治療前復色顯效部位復色失敗部位表皮移植聯(lián)合窄譜中波紫外線組（n=15）治療前復色顯效部位復色失敗部位0.985±0.305 0.786±0.284a 0.965±0.198 1.132±0.313 0.924±0.265a 1.045±0.312 1.215±0.284 0.934±0.225a 1.241±0.382 1.008±0.399 0.570 ± 0.245b，c 0.941±0.265 1.147±0.474 0.651 ± 0.288b，c 1.112±0.329 1.221±0.432 0.673 ± 0.364b，c 1.052±0.331

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Effects of narrow?band ultraviolet B radiation on the efficacy of autologous epidermal grafting for vitiligo

Shi Yongjian,Liu Yuanyuan,Liu Ying
Department of Dermatology,The Second Hospital of Shandong University,Jinan 250033,China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of autologous epidermal grafting combined with narrow?band ultraviolet B（NB?UVB）radiation for the treatment of vitiligo,and to explore their possible action mechanisms.MethodsTotally,30 patients with vitiligo were randomly and equally divided into 2 groups:epidermal grafting group treated with autologous epidermal grafting alone,and combination group treated with both autologous epidermal grafting and NB?UVB radiation.Fifteen healthy volunteers served as the healthy control group.Enzyme?linked immunosorbent assay（ELISA）was performed to detect the levels of interleukin?18（IL?18）,tumor necrosis factor?α（TNF?α）and soluble intercellular adhesion molecule?1（sICAM?1）in interstitial fluid from the patients before and after the treatment,as well as from the healthy controls.Therapeutic effects were evaluated after 3?month treatment.ResultsBefore the treatment,the epidermal grafting group and combination group both showed significantly increased levels of IL?18（0.985 ± 0.305 μg/L,1.008 ± 0.399 μg/L,respectively）,TNF?α（1.132 ± 0.313 μg/L,1.147 ± 0.474 μg/L,respectively）and sICAM?1（1.215 ± 0.284 μg/L,1.221 ± 0.432 μg/L,respectively）in interstitial fluid compared with the healthy control group（allP＜ 0.01）.The levels of the three cytokines in the combination group almost all returned to normal after the 3?month treatment.In addition,the combination group showed a significantly higher response rate compared with the epidermal grafting group（68.9%vs.43.8%,P＜ 0.05）.ConclusionImmune abnormalities exist in local lesions of patients with vitiligo,and NB?UVB radiation can increase the success rate of epidermal grafting likely by regulating the body′s immune function.

Vitiligo；Ultraviolet rays;Interleukin?18;Tumor necrosis factor?alpha;Cell adhesion molecules;Autologous epidermal grafting

Shi Yongjian,Email:syj623@163.com

2016?01?05）

（本文編輯：吳曉初）

史永儉，Email：syj623@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.10.013