盧小芹　姚小燕　方剛妹

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品管圈活動降低ICU患者非計劃性拔管率的效果觀察

盧小芹姚小燕方剛妹

目的:探討品管圈活動在降低ICU患者非計劃性拔管率方面的效果。方法:成立品管圈，確定主題，明確存在問題并進行原因分析，針對主要原因制定對策并實施。結(jié)果:品管圈活動后，影響非計劃性拔管率的主要因素得到明顯改善，非計劃性拔管率由6.67%下降到1.75%。結(jié)論:開展品管圈活動有利于解決現(xiàn)存的問題，有效降低了ICU患者非計劃性拔管率，同時使護理人員的專業(yè)能力得到了提高。

品管圈；非計劃拔管；對策

非計劃性拔管(UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出或人為因素(醫(yī)護人員操作不當(dāng))而導(dǎo)致意外完全(半)脫出或出現(xiàn)并發(fā)癥等原因造成的插管未按照計劃留置需提前拔出[1]。如果處理不當(dāng)或不及時，很可能造成患者嚴重損傷，同時延長住院天數(shù)，增加患者費用，甚至危及患者生命。ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，為了有效減低非計劃性拔管的發(fā)生率，2014年7月，我院ICU成立QCC小組，開展以“降低非計劃性拔管的發(fā)生率”為主題的品管圈活動，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1～12月我院ICU開放床位12張，現(xiàn)有護士31名，均為女性。年齡19～39歲。本科14名，大專8名，中專9名。副主任護師1名，主管護師3名，護師10名，護士16名，助理護士1名。2014年上半年共發(fā)生5例患者非計劃性拔管11件。

1.2方法我院ICU于2014年7月14日成立品管圈小組，組員共8名，圈長1名，秘書1名，輔導(dǎo)員1名(由護士長擔(dān)任)，并確定圈名、圈徽，制定工作職責(zé)。圈員們用頭腦風(fēng)暴法展開討論，確定活動主題、制定活動計劃和實施對策等，整個活動遵循PDCA原則進行，于2014年12月30日成功結(jié)題。

1.3調(diào)查分析小組成員針對2014年上半年11起非計劃性拔管的事件進行深入細致的調(diào)查，并利用魚骨圖及5W1H等方法進行根本原因分析，確定了近端原因。

2　非計劃性拔管原因分析

2.1患者因素

2.1.1意識狀態(tài)、年齡ICU非計劃性拔管多見于老齡患者，尤其處于意識模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期時有不同程度的躁動不安者。本組中5例非計劃性拔管(UEX)均為老年患者自行拔管，均發(fā)生在意識不清、躁動不安狀態(tài)下。老齡患者ICU譫妄的發(fā)生率較其他群體高，有文獻報道譫妄患者非計劃拔管發(fā)生率為10.30%[2]，因其腎臟及肝臟功能減退致各類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物不能及時清除，而老年患者基礎(chǔ)疾病較多，如高血壓病、糖尿病等，常應(yīng)用各類降壓、降糖、降脂等藥物，如不能及時清除，藥物之間等相互作用會影響患者定向力及認知能力，且衰老所致神經(jīng)遞質(zhì)減退致神經(jīng)電生理傳遞減慢、老年患者對應(yīng)激原的適應(yīng)能力也較其他群體下降，一系列生理和心理因素，常導(dǎo)致ICU譫妄，患者出現(xiàn)幻聽、幻視、煩躁不安等興奮性增高等表現(xiàn)，此時如不及時干預(yù)，則可能發(fā)生自發(fā)性拔管。

2.1.2留置管道數(shù)患者病情重，留置管道數(shù)目越多，越增加患者的不舒適感，并限制其活動度，使其長時間采取被動體位，當(dāng)患者在移動或改變體位時，可發(fā)生導(dǎo)管折疊、移位甚至脫出。本組中有2例患者在自行更換體位時發(fā)生意外脫管。

2.2醫(yī)護人員因素

2.2.1護士預(yù)見性評估及臨床經(jīng)驗不足11例UEX中8例發(fā)生在低年資護士分管的患者，可見年輕護士臨床經(jīng)驗不足，缺乏預(yù)見性評估及評判性思維。

2.2.2未及時使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足對于躁動不安的患者單純約束，更易導(dǎo)致患者反抗而自行拔管?；颊哂性陝颖憩F(xiàn)與未及時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜劑劑量不足有關(guān)[3]。

2.2.3缺乏有效的固定和約束對于有拔管傾向的患者缺乏有效的約束措施，或者約束工具不恰當(dāng)也是導(dǎo)致UEX的原因。

2.2.4夜間易發(fā)生UEX丁小琴等[4]研究發(fā)現(xiàn)患者意外拔管多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)，醒后對拔管行為不知。夜間護士專注力下降，且人員分配相對薄弱，極易發(fā)生UEX。

3　護理對策

3.1準確識別ICU譫妄，及時干預(yù)及應(yīng)對對老年患者，應(yīng)預(yù)見性預(yù)防譫妄對發(fā)生，清醒患者給予心理疏導(dǎo)，安撫患者的恐懼感。出現(xiàn)譫妄后，立即給予干預(yù)，不要試圖否定患者感知的環(huán)境和故事情節(jié)，在保證安全的情況下，盡可能滿足譫妄狀態(tài)下患者的要求；給予適當(dāng)?shù)募s束，避免患者發(fā)生墜床、自殘等不良事件；及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜及抗精神藥物，如地西泮、氟哌啶醇等，最大程度消除患者等譫妄狀態(tài)。

3.2規(guī)范和加強留置管道的固定制定各類管道的固定規(guī)范，病根據(jù)患者的配合程度、身形特點、病情需要等個性化問題，給予適當(dāng)延長、加固或二次固定。制定翻身時患者管道固定的規(guī)范及流程，規(guī)范各類留置管道的宣教內(nèi)容，對清醒患者要告知其留置管道的重要性及改變體位時應(yīng)如何保護管道，對于語言表達障礙的患者可以借助寫字板、表達各種感知的圖示板、或通過肢體語言來達到溝通的目的。

3.3加強護士導(dǎo)管相關(guān)知識的培訓(xùn)排班注意新老搭配，保障護理安全：(1)制定培訓(xùn)計劃。每月集中2次針對護理案例進行分享。并采用床邊實際操作指導(dǎo)的形式進行培訓(xùn)，確保每位護士掌握。(2)對所制定的導(dǎo)管評估、維護流程、固定方法，每周一召開圈會，由圈長總結(jié)上周情況，討論存在的問題，并制定相應(yīng)的改進措施；每周三由護士長進行專項督查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管問題，及時糾正。(3)關(guān)注低年資護士，培訓(xùn)其導(dǎo)管固定的技巧及注意事項，著重強化關(guān)鍵點及薄弱點，低年資護士操作時要有高級責(zé)任護士指導(dǎo)。如氣管插管的固定加用3M透明敷料貼固定；中心靜脈置管換藥時要待消毒液干透再蓋敷料貼，并在外周用加強貼固定；每種管道都必須班班交接并標識外露導(dǎo)管的長度。(4)科室引進新型導(dǎo)管使用前，詳細介紹操作流程及使用時的注意事項，要求人人掌握，考核過關(guān)。

3.4合理使用鎮(zhèn)靜劑對清醒患者，常規(guī)使用疼痛評估單，疼痛評分>2分，即進行鎮(zhèn)痛；對于昏迷患者突發(fā)煩躁不安，及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑。鎮(zhèn)靜的程度多以呼之能醒為宜[5]，規(guī)范鎮(zhèn)靜效果的評估，鎮(zhèn)靜目標為Raysay鎮(zhèn)靜評分法2～4分為鎮(zhèn)靜滿意[6]，使患者感覺舒適。

3.5有效肢體約束無約束或約束無效可導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生[7]。護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況，對有拔管傾向的患者給予及早有效地約束，手部可戴手波板；對于躁動不安的患者可穿約束背心來固定軀干。使用約束工具的患者，啟用約束評估單，避免約束損傷。根據(jù)患者情況，護士應(yīng)掌握各類撤機拔管的指征，每天評估，及時撤機拔管，結(jié)束約束。

3.6加強夜間監(jiān)護由于夜班人力資源相對較弱，護士專注力較日間下降，應(yīng)做好彈性排班，及時合理安排備班及加班人員。由高年資護士擔(dān)任夜班組長，保障夜間護理安全。

4　結(jié)　果

對59項質(zhì)量指標進行監(jiān)控，2014年1～6月份，全院共發(fā)生不良事件165件，其中ICU非計劃性拔管11件，占不良事件的6.67%；2014年7～12月份全院共發(fā)生229件不良事件，ICU非計劃性拔管事件4件，占不良事件的1.75%，與2014年上半年未實施QCC活動相比有明顯的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　實施QCC活動前后ICU患者非計劃拔管情況比較(件)

5　討　論

非計劃性拔管是ICU常見不良事件，也是給患者帶來較大傷害的不良事件，如何降低其發(fā)生率，是ICU工作的重中之重。而近年來品管圈的興起，為護理質(zhì)量控制提供了良好的手段和工具。本次圈活動利用根本原因分析(RCA)，找出近端原因，并提出護理對策，利用PDCA循環(huán)，對措施進行修繕、規(guī)范和標準化，圓滿解決UEX發(fā)生率高的問題。

品管圈活動的實施不僅解決了UEX發(fā)生率高的問題，通過原因分析，加強了與醫(yī)師的溝通，使之從中汲取經(jīng)驗和教訓(xùn)，預(yù)見性使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，提高了患者對舒適度和安全性；護理人員也從中掌握了各種分析工具，不僅參與制定各類導(dǎo)管固定規(guī)范、流程，也提高了這些標準執(zhí)行的依從性，真正做到全員參與管理，人人重視質(zhì)量，這也進一步體現(xiàn)了品管圈活動的意義和價值。

通過此次品管圈活動，不僅解決了UEX發(fā)生率高的問題，護理人員對安全風(fēng)險的敏感性和認知度均提高。QCC活動對解決護理工作中的難題和患者需求的熱點問題、提高患者對護理服務(wù)的滿意度及改善護理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[8]，引導(dǎo)護理人員工作中善于識別護理工作中現(xiàn)存和潛在的安全隱患，為患者提供更安全更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

[1]潘燕．品管圈活動在降低ICU中心靜脈導(dǎo)管置管患者非計劃性拔管中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2013，10(15):11-14．

[2]鄭士楠，馬晶淼.降低ICU譫妄患者非計劃性拔管發(fā)生率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012,19(6)：24-26.

[3]孫艷玲.ICU患者非計劃性拔管的原因分析與防范措施[J].天津護理,2011,2(19)：56-58.

[4]丁小琴,顧小燕,吳東琴.護理干預(yù)對留置胃管患者夜間非計劃拔管的影響[J].全科護理，2014,11(31):2943-2944．

[5]黃彩云，覃紅梅.品管圈在降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2013，13(8)：47-49.

[6]胡明娟，王秀英.ICU患者深靜脈置管意外拔管的持續(xù)質(zhì)量改進[J].護理學(xué)報，2014，2(21):13-14．

[7]毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU氣管插管患者非計劃拔管的臨床特征分析及對策[J].護理學(xué)報，2011，18(1):49-51．

[8]鄭紅英.黃饒英.江小香.品管圈活動在降低胸外科中高危導(dǎo)管非計劃性拔管中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,35(20):3084-3086.

(本文編輯馮曉倩)

Effect observation of quality control circle activities on lowering ICU patient's unplanned extubation rate

LU Xiao-qin,YAO Xiao-yan,FANG Gang-mei

(Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Dongguan523000)

Objective:To explore the effects of quality control circle activities on lowering ICU patient's unplanned extubation rate.Methods: Established a quality control circle, determined a theme, defined exsiting problems and conducted cause analysis, formulated and implemented countermeasures according to main reasons. Results: After the quality control circle activites, the main factors influencing unplanned extubation rate were significantly improved, with the unplanned extubation rate lowering from 6.67% to 1.75%. Conclusion: Conducting quality control circle is conducive to solve the existing problems, effectively lower the unplanned extubation rate of ICU patients and enhance the professional competence of nursing staff in the meantime.

Quality control circle; Unplanned extubation ;Countermeasure

523000東莞市廣東省東莞市中醫(yī)院

盧小芹:女，本科，副主任護師，護理部主任

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.049

2016-04-05)