劉　浩，黃　娟

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

多發(fā)肋骨骨折TiNi環(huán)抱式接骨器取出術(shù)的療效分析

劉浩，黃娟

選取2006年1月～2014年6月收治的42例多發(fā)肋骨骨折術(shù)后長期疼痛患者，隨機(jī)分為手術(shù)組(21例)和對照組(21例)，手術(shù)組采取優(yōu)化流程的手術(shù)治療，對照組采用非手術(shù)治療，比較兩組的臨床療效。手術(shù)組術(shù)后疼痛消失，對照組疼痛易反復(fù)并持續(xù)存在。對多發(fā)肋骨骨折術(shù)后長期疼痛的患者，TiNi環(huán)抱式接骨器取出術(shù)可快速緩解疼痛及異物感，療效顯著，值得推廣。

肋骨骨折； 接骨器； 手術(shù)

隨著TiNi環(huán)抱式接骨器在多發(fā)肋骨骨折中的廣泛臨床應(yīng)用，逐漸出現(xiàn)部分因排異反應(yīng)或不愿長期留置固定材料的患者，要求骨折愈合后將其取出，其成為了胸外科手術(shù)醫(yī)師當(dāng)前面臨的問題。TiNi環(huán)抱式接骨器是一種對溫度具有形狀記憶和超彈性雙重功能的新型材料，低溫浸泡變軟利于塑形，升高溫度后又可恢復(fù)原狀，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。然而，骨折愈合后環(huán)抱器內(nèi)被骨痂填滿，甚至把環(huán)抱器部分爪包埋，導(dǎo)致取出困難甚至無法取出或二次損傷。2006年1月～2014年6月筆者對21例多發(fā)肋骨骨折術(shù)后疼痛患者實(shí)施TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料本組42例均確診多發(fā)肋骨骨折并行手術(shù)治療，肋骨骨折5～11根，致傷原因：煤礦擠壓傷15例，高處墜落傷13例，道路交通傷12例，摔傷2例。其中環(huán)抱式接骨器取出術(shù)組(手術(shù)組)21例，其中男性19例，女性2例；年齡17～66歲，平均(47.9±5.5)歲。非手術(shù)治療組(對照組)21例，其中男性18例，女性3例；年齡19～68歲，平均(48.6±6.2)歲。兩組患者的臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后半年術(shù)區(qū)脹痛，活動(dòng)時(shí)加劇，局部壓痛，癥狀持續(xù)半年以上。兩組患者在性別、年齡、骨折情況及致傷原因上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2治療方法手術(shù)組術(shù)前胸部正側(cè)位或正斜位片了解環(huán)抱式接骨器的位置，生理鹽水在-5℃ 冰箱冰凍24h，專用手術(shù)器械取出鉗(圖1)術(shù)前1d消毒備用。所有患者均在全身麻醉、單腔插管下實(shí)施，體位采用前一次手術(shù)相同體位，根據(jù)前次手術(shù)術(shù)中情況選擇原切口或小于原切口切開，充分暴露環(huán)抱式接骨器的8個(gè)爪，重點(diǎn)是兩頭的4個(gè)爪，用冰沙迅速均勻覆蓋在接骨器表面約6min(圖2)，用取出器依次抓起兩頭的4個(gè)爪，然后抓起中間4個(gè)爪，術(shù)畢用薇喬抗菌線依次縫合各層。對照組采用口服活血止痛藥，局部外敷金黃散，神燈治療儀(TDP)照射等。

圖1專用手術(shù)器械取出鉗圖2冰沙覆蓋接骨器

3評價(jià)指標(biāo)觀察兩組患者疼痛程度，采用視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評分，量表由0～10cm刻度組成，0cm：無痛，無任何疼痛感覺；1～3cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6cm：4～6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活?；颊咴诹勘砩现赋鲎约禾弁磳?yīng)的刻度，進(jìn)行評分。

5結(jié)果手術(shù)組術(shù)后各時(shí)間的VAS評分結(jié)果，手術(shù)結(jié)束48h后疼痛減輕，72h后疼痛減輕明顯，1周后僅有輕微疼痛(表1)，手術(shù)組術(shù)后1周及2周與對照組VAS評分比較，疼痛均有明顯減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

隨訪1～2年，手術(shù)組患者術(shù)后1周疼痛明顯緩解，1個(gè)月脹痛消失，隨訪無反復(fù)。對照組行非手術(shù)治療，癥狀停藥后易反復(fù)。

表1　手術(shù)組術(shù)后各時(shí)間的VAS評分(分，±s)

術(shù)后24h、48h、72h及1周與入院前比較：*P<0.05

表2　兩組患者的VAS評分(分，

與手術(shù)組比較：*P<0.05

討　論

多發(fā)肋骨骨折患者明顯增多，目前采用的手術(shù)治療方式有胸腔鏡定位肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，可吸收肋骨釘內(nèi)固定術(shù)，鋼絲、鋼板、克氏針固定等，患者普遍采用TiNi環(huán)抱式接骨器手術(shù)治療，現(xiàn)該術(shù)式已成一種趨勢[1]，隨著此類手術(shù)患者的增多，隨之出現(xiàn)了部分手術(shù)區(qū)術(shù)后長期疼痛的患者，對本組患者進(jìn)行分析認(rèn)為原因主要有：(1)多根多處肋骨骨折患者，骨折集中在腋段且體型偏瘦的患者；(2)多根多處肋骨骨折合并開胸手術(shù)的患者，術(shù)后疼痛可能與慢性肋間神經(jīng)炎，或環(huán)抱式接骨器對肋間神經(jīng)擠壓有關(guān)；(3)環(huán)抱式接骨器移位所致疼痛。而胸外科醫(yī)師普遍認(rèn)為環(huán)抱式接骨器生物相容性好，可以長期留存體內(nèi)，無需再次取出[2-4]，也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)抱式接骨器取出的方法，有人用“斜口鉗”咬斷爪腳后取出[5]；也可選用0～5℃無菌生理鹽水紗布均勻冷敷環(huán)抱式接骨器8min，用取出鉗可輕易取出[6]。但筆者科室對術(shù)后手術(shù)區(qū)長期疼痛的患者在初期行取出手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)環(huán)抱器周圍骨痂生長，單純冰水紗布外敷，不易取出，后來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并優(yōu)化手術(shù)流程后，該術(shù)式顯得簡單易行。自2006年1月～2014年6月對540例多發(fā)肋骨骨折患者實(shí)施TiNi環(huán)抱式接骨器手術(shù)，術(shù)后42例出現(xiàn)半年以上術(shù)區(qū)脹痛，部分出現(xiàn)局部壓痛，活動(dòng)時(shí)加劇。筆者將42例隨機(jī)分成兩組，一組采取手術(shù)將環(huán)抱式接骨器取出，而另一組采用口服活血止痛藥、局部外敷金黃散、TDP照射等治療，結(jié)果顯示，手術(shù)組術(shù)后各時(shí)間的VAS評分結(jié)果，48h后疼痛減輕，72h后疼痛減輕明顯，1周后僅有輕微疼痛(表1)，手術(shù)組術(shù)后1周及2周與對照組VAS評分比較，疼痛均有明顯減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組患者術(shù)后嚴(yán)密觀察肺部體征及手術(shù)切口，若無特殊術(shù)后3d復(fù)查胸片正常后出院。

針對如何保證TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術(shù)患者的快速康復(fù)，筆者的體會(huì)是：(1)多發(fā)肋骨骨折TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術(shù)的指征為術(shù)后半年以上術(shù)區(qū)疼痛或異物感，或環(huán)抱式接骨器部分移位伴疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不緩解或反復(fù)的患者；或者患者有取出環(huán)抱式接骨器的手術(shù)意愿；環(huán)抱式接骨器取出手術(shù)的時(shí)間一般為6～12個(gè)月。(2)術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)前胸部正側(cè)位片了解環(huán)抱式接骨器的位置；術(shù)前做好醫(yī)患溝通，強(qiáng)調(diào)可能再次骨折，也有特殊部位的環(huán)抱式接骨器不易取出，如肩胛后第三肋取出時(shí)上方爪暴露較困難，女性乳腺后方的肋骨骨折環(huán)抱式接骨器取出時(shí)暴露不易，這些部位的環(huán)抱式接骨器可建議患者不必取出。(3)生理鹽水在-5℃ 冰箱冰凍24h，保證術(shù)中使用時(shí)最好呈冰沙狀態(tài)(圖2)。(4)術(shù)前1d專用手術(shù)器械的準(zhǔn)備也很重要，早期手術(shù)時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)不足以及專用手術(shù)器械缺乏，導(dǎo)致取出困難，手術(shù)時(shí)間較長，對常規(guī)器械損耗嚴(yán)重，后期手術(shù)準(zhǔn)備專用取出鉗后，手術(shù)時(shí)間大大縮短。(5)術(shù)中操作技巧為充分暴露環(huán)抱式接骨器的8個(gè)爪，尤其是兩頭的4個(gè)爪，充分暴露環(huán)抱式接骨器后，用冰沙迅速均勻覆蓋在接骨器表面約6min，用取出器依次抓起兩頭的4個(gè)爪，然后抓起中間4個(gè)爪。(6)術(shù)畢用薇喬抗菌線依次縫合各層可保證患者早期出院。

筆者認(rèn)為針對術(shù)后反復(fù)疼痛的多發(fā)肋骨骨折患者TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術(shù)具有兩大優(yōu)點(diǎn)：(1)可快速緩解疼痛及異物感；(2)解除患者心理上對體內(nèi)存留異物的疑慮。

為減少多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后長期疼痛的發(fā)生，針對術(shù)后患者疼痛的原因，筆者認(rèn)為術(shù)中肋間神經(jīng)的保護(hù)較為重要，游離肋骨斷端時(shí)盡量緊貼肋骨上下緣，安置環(huán)抱式接骨器時(shí)盡量不要有肋間組織在內(nèi)；對于靠近胸骨旁的骨折的固定需盡可能保證穩(wěn)定，因該部位肋骨借助軟骨連于胸骨，固定后易發(fā)生移位，也是導(dǎo)致術(shù)后術(shù)區(qū)長期疼痛的原因之一。

本研究中選擇TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術(shù)的患者多為工傷及道路交通傷，二次手術(shù)多為公費(fèi)，而自費(fèi)患者在考慮費(fèi)用及再次接受手術(shù)承受的創(chuàng)傷時(shí)，往往選擇非手術(shù)治療，如何讓更多適宜選擇手術(shù)的患者采取有效的治療，筆者認(rèn)為可以嘗試麻醉方式的改變，甚至放在日間手術(shù)室進(jìn)行，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，讓更多患者受益。另外本研究也有一些不足，例如評價(jià)指標(biāo)較單一，可能導(dǎo)致結(jié)果誤差增大，故在以后的研究中考慮加入肺功能測定、胸廓順應(yīng)性、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，力求結(jié)果更加準(zhǔn)確。

[1] 蘇志勇，張鐿鐳，姜天爍，等．聚左旋乳酸可吸收肋骨釘治療重癥肋骨骨折患者的適應(yīng)證探討[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(5)：423-424.

[2] 陸善偉,鐘竑，徐懷陽.電視胸腔鏡聯(lián)合形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):210-212.

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(本文編輯： 黃利萍)

Efficacy of TiNi encircling bone plate removal operation for multiple rib fractures

1009-4237(2016)08-0505-02

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院胸外科(劉浩)； 646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科(黃娟)

R 683.1

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.020

2015-07-07；

2015-08-08)