張雨，許邦龍

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥　230601)

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代謝綜合征的高血壓患者收縮壓變異性及血壓晨峰的研究

張雨，許邦龍

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥230601)

目的探討代謝綜合征的高血壓患者收縮壓變異性、血壓晨峰的臨床特征，并分析其與代謝綜合征的心血管危險因素之間的相關(guān)性。方法收集門診高血壓患者68例，分成合并有代謝綜合征組(A組，n=33)和單純高血壓組(B組，n=35),對兩組患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，連續(xù)記錄24 h、白天及夜間每半個小時收縮壓數(shù)值，通過SPSS軟件計算24 h、白天及夜間每半小時收縮壓均值的標準差，即為24 h收縮壓變異性(24 h SBPV)，白天收縮壓變異性(白天SBPV)，夜間收縮壓變異性(夜間SBPV)；計算起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值與夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)的1 h的平均值)的差值即為血壓晨峰值。結(jié)果通過對A、B兩組收縮壓變異性、血壓晨峰值進行對比分析，了解合并代謝綜合征的高血壓患者收縮壓變異性、血壓晨峰值與單純高血壓患者的區(qū)別。同時將代謝綜合征定義中包括的多個心血管危險因素與24 h SBPV，白天SBPV，夜間SBPV及血壓晨峰值進行相關(guān)性分析，探討與收縮壓變異性、血壓晨峰相關(guān)的影響因素。結(jié)論合并有代謝綜合征的高血壓患者血壓變異性增加。

代謝綜合征;血壓;晝夜節(jié)律;因果律

臨床上，高血壓患者常伴有多種心血管危險因素如糖尿病，血脂異常，肥胖等。很早之前，科學家們即發(fā)現(xiàn)一類病人可同時合并有高血糖，高血脂，腹型肥胖及高血壓等多個疾病，他把這類疾病命名為X綜合征，人們后來又稱為代謝綜合征。代謝綜合征患者往往合并有高血壓，也已成為現(xiàn)在的高血壓研究熱點之一 。

在高血壓疾病的研究中，人們常通過血壓水平高低預測心血管事件的發(fā)生風險，但近年歐美國家科學家發(fā)現(xiàn)血壓變異性也與高血壓靶器官損害密切相關(guān)[1-2]。本研究即選擇血壓變異性(包括血壓晨峰變異)為主要研究指標，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測評估代謝綜合征高血壓患者與單純高血壓患者之間的血壓變異性大小，并觀察代謝綜合征中包含的多個心血管危險因素與血壓變異性之間的相關(guān)性，幫助指導臨床對代謝綜合征高血壓患者的預后判斷和相關(guān)治療。

1　資料及方法

1.1臨床資料收集2013年12月至2015年12月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的代謝綜合征合并高血壓病患者(設(shè)成A組)33例，單純高血壓(設(shè)成B組)患者35例。高血壓病診斷標準符合2010年最新修訂的《中國高血壓防治指南》[3]中原發(fā)性高血壓病診斷標準。代謝綜合征診斷符合2007年《中國成人血脂異常防治指南》中[4]分組量化標準：(1)腹型肥胖：腹圍男性>90 cm,女性>85 cm;(2)血甘油三脂(TG)≥1.7 mmol·L-1；(3)血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol·L-1；(4)血壓≥130/85 mmHg；(5)空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol·L-1或糖負荷后2 h血糖≥7.8 mmol·L-1或有糖尿病史。高血壓患者合并以上2項或2項以上組分(除去血壓組分)患者診斷為代謝綜合征高血壓患者。血壓晨峰增高診斷符合2010年最新修訂的《中國高血壓防治指南》[3]定義血壓晨峰值≥35 mmHg為血壓晨峰增高。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：近期發(fā)生急性心肌梗死、視網(wǎng)膜出血等靶器官急性損害者；存在心臟手術(shù)史、嚴重肝腎功能損害、嚴重電解質(zhì)紊亂、惡性腫瘤、嚴重感染等患者；不能耐受停藥者；嚴重血液疾病不能進行動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)檢查者；可能或存在繼發(fā)性高血壓患者。

1.2研究方法兩組入選研究人群入選后3 d內(nèi)停止使用降壓藥物及影響心率、血脂、血糖等藥物。入選后第4天測量患者身高、體質(zhì)量、腹圍，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，隨后抽取空腹靜脈血，對肌酐(Cr)，尿酸(UA)，空腹血糖(FPG)，三酰甘油(TG)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),總膽固醇(TC)等生化指標進行檢測。

A、B組研究對象入選后第4天進行ABPM監(jiān)測，全部采用德國mobile-0-graph動態(tài)血壓監(jiān)測儀。將與血壓儀配套使用的特制血壓袖帶縛于左上臂肘關(guān)節(jié)上方2～3 cm肱動脈處，松緊程度適宜，每間隔30 min自動測量血壓1次，共監(jiān)測24 h，有效監(jiān)測次數(shù)均>80%。資料分析時設(shè)定白天時段為6:00～22:00，夜間時段為22:00～06:00。 測試、佩帶儀器時，耐心、細致地向患者解釋測壓原理及注意事項，囑患者從事日?；顒?，避免精神緊張及焦慮?；颊呷粘Ｉ畈皇芟拗?。 所有檢查及測量均通過患者同意并已簽署知情同意書。

1.3研究指標

1.3.1ABPM分析指標(1)平均收縮壓(SBP)：ABPM自動記錄分析有效記錄>80%的收縮壓記錄的24 h、白天及夜間收縮壓均值，分別記為24 h SBP、白天SBP、夜間SBP；(2)平均收縮壓變異性(SBPV)：通過SPSS軟件計算24 h、白天及夜間ABPM自動記錄有效記錄>80%的收縮壓均值的標準差，即為24 h SBPV、白天SBPV 、夜間SBPV ；(3)血壓晨峰值=起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)的1 h的平均值)。

1.3.2生化指標FPG、UA、Cr、HDL-C、LDL-C、TC、TG等。

1.3.3其他指標BMI、腹圍及診室收縮壓水平。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料的比較(1)A、B兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比例、飲酒比例、吸煙比例、高血壓病程時長、TC、LDL-C、Cr等指標比較差異無統(tǒng)計學意義，其他指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。(2)A組的24 h SBP、白天SBP、夜間SBP較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論提示代謝綜合征的高血壓患者平均BMI、FPG、TG、HDL-C及尿酸水平明顯高于單純高血壓患者；平均24 h、白天及夜間收縮壓水平明顯高于單純高血壓患者。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2兩組收縮壓變異性的比較A組的24 h SBPV、夜間SBPV較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)論提示代謝綜合征的高血壓患者24 h及夜間收縮壓變異性高于單純高血壓患者。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1　兩組一般資料比較

注：兩組比較：aP<0.01,bP<0.05。

表2　兩組收縮壓變異性均值的比較

2.3兩組血壓晨峰比較A組血壓晨峰值高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組中血壓晨峰異常升高患者所占比例高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結(jié)論提示合并代謝綜合征的高血壓患者血壓晨峰值存在異常增大趨勢，同時易出現(xiàn)血壓高晨峰現(xiàn)象。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3　兩組血壓晨峰比較

2.4代謝綜合征的心血管危險因素與收縮壓變異性、血壓晨峰值的相關(guān)性分析(1)TG與夜間收縮壓變異性存在顯著正相關(guān)；(2)FPG與血壓晨峰值存在正相關(guān)。見表4和圖4,5。

表4　TG、HDL、FPG、腹圍與24 h SBPV、白天SBPV、夜間SBPV、血壓晨峰值的相關(guān)系數(shù)

圖4TG與夜間SBPV線性圖

圖5　FPG與血壓晨峰值散點線性圖

3　討論

目前以胰島素抵抗為主的合并高血壓、高血脂等多種心血管危險因素的一類癥候群發(fā)病率較高，人們稱其為代謝綜合征。代謝綜合征與高血壓關(guān)系密切，互為因果。在本組資料中代謝綜合征高血壓病病程與單純高血壓患者之間差異無統(tǒng)計學意義，但有減少趨勢(A組8.79±7.35年；B組10.00±6.84年)，提示代謝綜合征患者高血壓病程雖沒有單純高血壓患者時間長，但臨床表現(xiàn)或心血管事件可能已經(jīng)較早發(fā)生，最后導致患者需要至醫(yī)院就診。同時通過分析本組資料中代謝綜合征患者診室收縮壓、24 h SBP、白天SBP及夜間SBP的均值，發(fā)現(xiàn)較單純高血壓組明顯升高。血壓水平持續(xù)偏高可加重這類患者血管的破壞，促進動脈粥樣硬化等心血管事件發(fā)生[5]。

血壓變異性主要表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度，可以分為長短期，一般短期主要以24 h為界，長期主要涉及家庭血壓自測，多以7 d為界。目前正常的收縮壓變異性范圍尚無明確規(guī)定。本組資料中代謝綜合征患者24 h SBPV平均值(16.11±4.97) mmHg、白天 SBPV平均值(15.12±5.22) mmHg及夜間 SBPV平均值(13.66±3.63) mmHg均屬于正常BPV高值。再與單純高血壓組對比，代謝綜合征組患者平均24 h SBPV及平均夜間SBPV較單純高血壓組都有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028；P=0.044)；兩組平均白天收縮壓變異性之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.144)，但A組患者白天SBPV較B組仍有增高趨勢，結(jié)論提示合并有代謝綜合征的高血壓患者收縮壓變異性增高，且高于單純高血壓患者。類似結(jié)論可見與國內(nèi)的宋媛媛等對老年代謝綜合征患者進行研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者24 h收縮壓變異性較非代謝綜合征患者增加[6]；在國際上，Ievleva等[7]的研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)合并有代謝綜合征的高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變?yōu)椤胺氰夹汀?，血壓變異性明顯增加。

通過對代謝綜合征中合并的多個組分與3種收縮壓變異性進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)僅TG與夜間SBPV呈正相關(guān)，其余因素之間無明顯相關(guān)性。這一結(jié)論說明高TG可能是導致夜間SBPV增大的重要危險因素。究其原因可能與其共同影響的通路——自主神經(jīng)平衡有關(guān)，有研究提示血壓變異性主要受人體自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，迷走/交感失衡可以導致血壓變異性升高[8]。而人體自主神經(jīng)受脂代謝影響，有文獻指出高TG可減弱迷走神經(jīng)功能[9-10]，所以僅猜想可能與代謝綜合征高血壓患者自主神經(jīng)功能減弱有關(guān)，具體機制還需要進一步深入研究。

正常人的血壓存在著典型節(jié)律，一般在清晨6:00～10:00時即人體覺醒后血壓開始迅速增加，定義為晨峰血壓，是一天中最能體現(xiàn)血壓變異的程度。Fitzgerald等[11]的研究結(jié)果顯示血壓晨峰是心血管事件發(fā)生的重要獨立危險因素，有30%～45%的心血管事件的發(fā)生與血壓晨峰密切相關(guān)。本組資料中，代謝綜合征高血壓患者血壓晨峰值較單純高血壓組有輕度增高趨勢，但它們之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]其原因一方面可能與我們樣本量較少有關(guān)，另一方面可能與代謝綜合征患者夜間血壓水平偏高有關(guān)，導致血壓晨峰值偏低，出現(xiàn)低晨峰甚至無晨峰現(xiàn)象。在本組資料中，血壓高晨峰所占比例明顯高于單純高血壓組(P=0.003)。血壓高晨峰比例增加，說明合并代謝綜合征的高血壓患者更易發(fā)生血壓高晨峰現(xiàn)象。

通過相關(guān)性分析，筆者發(fā)現(xiàn)FPG即清晨空腹血糖與血壓晨峰值呈正相關(guān)，提示可能清晨高血糖與清晨高血壓之間存在一定聯(lián)系。 但其內(nèi)在影響機制仍不清楚，仍需進一步研究。

本研究存在局限性：(1)樣本量過少，仍需進一步擴大樣本量來提高結(jié)果的準確性；(2)僅對兩組患者血壓變異性、血壓晨峰具體現(xiàn)象進行觀察研究，未能對其與高血壓患者靶器官損害之間關(guān)系進行深入地探討。而血壓變異性與高血壓靶器官損害密切相關(guān)，其作用獨立于血壓平均值之外[12]。故治療期間應(yīng)加強血壓變異性的監(jiān)測，應(yīng)積極研發(fā)穩(wěn)定降壓，有效控制平均血壓及血壓變異性的新型藥物或復合制劑，在降壓的同時也可改善血管功能，使患者獲得最大效益。

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Systolic blood pressure variability and morning blood pressure surge in metabolic syndrome patients with high blood pressure

ZHANG Yu,XU Banglong

(DepartmentofCardiovascularDiseases,SecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230601,China)

ObjectiveTo explore systolic blood pressure variability and the clinical characteristics of morning blood pressure surge in metabolic syndrome patients with high blood pressure,clinical features ,and to analyze the relationship between cardiovascular risk factors and metabolic syndrome.MethodsWe collected 68 cases of hypertension treated in The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from December 2013 to December 2015， which were assigned into two groups,metabolic syndrome combination group (group A,n=33) and simple hypertension group (group B,n=35).The two groups of patients received 24 hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and systolic blood pressure values were recorded continuously every half hour during 24 hours.We then calculated with the SPSS software the standard deviation of systolic blood pressure values during 24 hours,namely,24 hour systolic blood pressure variability (24 h SBPV),daytime systolic blood ressure variability (day SBPV) and nighttime systolic blood pressure variability (night SBPV).We also calculated morning blood pressure surge,that is,the difference between the average systolic blood pressure within the 2 hours after getting up and the lowest value of systolic blood pressure at night.ResultsBy comparing and analysing systolic blood pressure variabilities and the morning blood pressure surge,we understood the differences in systolic blood pressure variability,the morning blood pressure surge between the two groups.The correlation analysis conducted between multiple cardiovascular risk factors with the 24 h SBPV,the daytime SBPV,the night SBPV,and the morning blood pressure surge showedthe risk factors of systolic blood pressure variability and morning blood pressure surge.ConclusionsMetabolic syndrome patients with high blood pressure have increased blood pressure variability.

Metabolic syndrome;Blood pressure;Circadian rhythm;Causality

許邦龍，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：冠心病高血壓病，E-mail:Xubanglong@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.023

2016-04-14，

2016-05-12)