孫京濤　魏瑄

(鄭州市骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)病科　河南 鄭州　450000)

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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用雞尾酒療法的安全性和有效性分析

孫京濤魏瑄

(鄭州市骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)病科河南 鄭州450000)

目的探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用雞尾酒療法的安全性和有效性。方法選取2012年5月至2013年6月鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的120例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。術(shù)前配置雞尾酒(特耐40 mg，羅哌卡因200 mg，地塞米松5 mg，生理鹽水50 ml)，觀察組術(shù)中于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊注射雞尾酒30 ml，關(guān)閉切口前于膝關(guān)節(jié)切口周?chē)⑸潆u尾酒20 ml；對(duì)照組于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊注射生理鹽水30 ml，關(guān)閉切口前于膝關(guān)節(jié)切口周?chē)⑸渖睇}水20 ml。術(shù)后給予兩組相同的鎮(zhèn)痛治療方案，分別統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后第3、7、14天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后第3、7天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后第14天VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后第3、7天膝關(guān)節(jié)ROM值均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后第14天膝關(guān)節(jié)ROM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用雞尾酒療法可在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期獲得滿(mǎn)意的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少患者早期關(guān)節(jié)疼痛，安全性高，值得在臨床中應(yīng)用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；雞尾酒療法；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；VAS評(píng)分

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是根治終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，目的在于減輕疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科大手術(shù)，對(duì)患肢創(chuàng)傷大，術(shù)后要求積極功能鍛煉，使得疼痛成為了圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛也成為了骨科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。多模式鎮(zhèn)痛在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為普遍，目的就在于減輕疼痛，盡快恢復(fù)功能[1]。本研究在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采用關(guān)節(jié)周?chē)⑸洹半u尾酒”進(jìn)行鎮(zhèn)痛，分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年5月至2013年6月鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的120例患者，年齡為56～82歲，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組中男24例，女36例，年齡為( 65.3±5.5)歲，VAS評(píng)分為(5.1±0.4)分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)為(92.0±5.9)°；對(duì)照組中男25例，女35例，年齡為( 66.2±6.2)歲，VAS評(píng)分為(4.9±0.5)分，ROM為(94.0±6.4)°。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)全部病例符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)診治指南》：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線(xiàn)(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/ml；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤3 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查結(jié)果，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①治療前1個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗炎、鎮(zhèn)痛藥物或腎上腺皮質(zhì)激素者；②有其他風(fēng)濕性疾病者；③既往有心腦血管疾病者；④既往有濫用鎮(zhèn)痛藥物者；⑤既往有長(zhǎng)期慢性疼痛者。

1.4治療方法

1.4.1手術(shù)方案120例手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后股骨近端止血帶充氣止血，膝前正中切口髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，脛骨采用髓外定位系統(tǒng)，骨水泥假體固定，股骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，修整髕骨去神經(jīng)化。所有患者術(shù)后均放置引流，常規(guī)用頭孢替安針劑預(yù)防感染，靜滴血栓通針及口服馬栗種子提取物消腫，口服利伐沙班片預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.4.2注射方案術(shù)前配置雞尾酒(特耐40 mg，羅哌卡因200 mg，地塞米松5 mg，生理鹽水50 ml)。觀察組術(shù)中于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊注射雞尾酒30 ml，關(guān)閉切口前于膝關(guān)節(jié)切口周?chē)⑸潆u尾酒20 ml；對(duì)照組于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊注射生理鹽水30 ml，關(guān)閉切口前于膝關(guān)節(jié)切口周?chē)⑸渖睇}水20 ml。

1.4.3基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案兩組術(shù)后14 d采用相同的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛治療(依托考昔60 mg/次，1次/d，口服)。

1.4.4功能鍛煉兩組患者術(shù)后采用相同的功能鍛煉模式，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第2天開(kāi)始CPM功能鍛煉，CPM活動(dòng)度根據(jù)患者的耐受程度為度。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者扶助行器下床鍛煉。

1.5療效評(píng)價(jià)采用VAS量表評(píng)估患者的疼痛嚴(yán)重程度。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為劇烈疼痛。記錄兩組術(shù)后第1、3、7、14天膝關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度和ROM值。

2　結(jié)果

2.1VAS評(píng)分觀察組術(shù)后第3、7天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后第14天VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后第3、7天膝關(guān)節(jié)ROM值均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后第14天膝關(guān)節(jié)ROM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)VAS

2.2術(shù)后并發(fā)癥118例患者術(shù)后切口均一期愈合，患者下肢力線(xiàn)及屈曲畸形均得到糾正。4例患者住院期間復(fù)查雙下肢深靜脈彩超發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓(觀察組2例，對(duì)照組2例)，給予患肢抬高制動(dòng)，低分子肝素針皮下注射，2次/d，1周后復(fù)查，血栓均消失。2例患者出現(xiàn)術(shù)后脂肪液化(觀察組1例，對(duì)照組1例)，經(jīng)換藥后愈合良好。所有病例未出現(xiàn)感染、脫位、松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加重，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者越來(lái)越多。其主要癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，常伴有內(nèi)、外翻畸形，造成明顯外觀異常，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活[2]。減輕關(guān)節(jié)疼痛，重建關(guān)節(jié)功能為關(guān)節(jié)科醫(yī)師面臨的重要課題。近幾十年來(lái)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，在假體材料、設(shè)計(jì)理念、生物力學(xué)研究及外科手術(shù)操作等方面均獲得了很大的進(jìn)展。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期通常會(huì)引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中、重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的滿(mǎn)意度和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加，成為了困擾骨科醫(yī)師及關(guān)節(jié)病患者的重要問(wèn)題。

為了達(dá)到術(shù)后疼痛的最小化、更好的滿(mǎn)意度及術(shù)后恢復(fù)效果，疼痛管理在臨床工作中愈加重要，不同的鎮(zhèn)痛方案如口服鎮(zhèn)痛藥、股神經(jīng)阻滯、中藥、冷療等[3]被應(yīng)用于臨床中，以達(dá)到早期鎮(zhèn)痛，快速康復(fù)及早期恢復(fù)活動(dòng)度的目的。在多模式鎮(zhèn)痛方案中，術(shù)中注射雞尾酒方法簡(jiǎn)單，療效較好，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。Aderson等[4]認(rèn)為關(guān)節(jié)周?chē)⑸潆u尾酒藥物鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，而且減少了術(shù)后嗎啡的用量，并且不良反應(yīng)較少。雞尾酒的配方多種多樣，但以局麻藥、激素、腎上腺素為主，目的在于減少手術(shù)傷口對(duì)疼痛的刺激和傳導(dǎo)，預(yù)防和控制術(shù)后疼痛[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中注射雞尾酒能夠在術(shù)后早期獲得良好的VAS評(píng)分及ROM，利于患者的早期康復(fù)。王小剛等[7]應(yīng)用的雞尾酒配方為嗎啡、羅哌卡因、復(fù)方倍他米松和腎上腺素，研究結(jié)果也顯示其能明顯減輕術(shù)后早期疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用雞尾酒療法可在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期獲得滿(mǎn)意的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少患者早期關(guān)節(jié)疼痛，安全性高，值得在臨床中應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.040

2016-01-21)