孫　武　馮敏山　高景華　楊克新　高春雨

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脊柱二科,北京,100102)

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針刀松解聯(lián)合正脊手法治療輕中度退行性脊柱側(cè)凸的臨床觀察

孫武馮敏山高景華楊克新高春雨

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脊柱二科,北京,100102)

目的:評估針刀松解聯(lián)合正脊手法治療退行性脊柱側(cè)凸癥的臨床療效。方法:2013年1月至2015年1月,將60例退行性脊柱側(cè)凸患者用數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組30例,采用針刀松解+正脊手法治療。對照組30例,口服芬必得+鹽酸乙哌立松治療。記錄治療前后2組患者的VAS評分、腰椎ODI評分及側(cè)凸Cobb角變化情況。結(jié)果:2組患者治療前后VAS、ODI評分、Cobb角相比均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者治療后VAS、ODI評分組間相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者治療后Cobb角組間相比,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論:對于輕中度退行性脊柱側(cè)凸患者,針刀松解聯(lián)合正脊手法可緩解疼痛、改善患者的生活質(zhì)量,并具有一定的矯正畸形作用。

脊柱側(cè)凸;退行性;針刀;手法

退行性脊柱側(cè)凸(Degenerative Scoliosis)是指既往無脊柱側(cè)凸病史,骨骼發(fā)育成熟后,由椎間盤及椎間關(guān)節(jié)退行性改變所導致的脊柱側(cè)凸畸形,冠狀位Cobb角>10度。隨著人口老齡化的出現(xiàn),退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病呈明顯上升趨勢,文獻[1]報道在漢族40歲以上的人群中其發(fā)病率為13.3%,已經(jīng)成為影響中老年生活質(zhì)量的重要原因。由于該類患者年齡較大,常伴有冠心病、高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松等全身性疾患,手術(shù)耐受性差,并發(fā)癥發(fā)生率高,故多數(shù)輕中度退行性脊柱側(cè)凸患者首先會選擇非手術(shù)治療[2-3]。我院近年來采取針刀松解+正脊手法聯(lián)合療法治療退行性脊柱側(cè)凸,效果顯著,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年1月我院門診收治的退行性脊柱側(cè)凸患者60例,臨床癥狀主要為腰背痛和/或下肢根性癥狀。其中:腰背痛患者49例,單側(cè)或雙側(cè)下肢根性痛36例,腰背痛合并下肢根性痛7例。所有患者均行腰椎X線片檢查:腰椎側(cè)凸Cobb角10～30度之間,畸形主要為腰椎左側(cè)凸(53例)。

1.2診斷標準[4]1)本病多見于中老年人,慢性起病,勞累為常見誘因;2)腰痛特點:“姿勢性腰背痛”,長時間端坐、行走及勞累后加重,臥床休息后可以減輕,蹲下休息癥狀不能緩解;3)下肢癥狀:表現(xiàn)為各種疼痛、麻木、肌肉麻痹、麻刺感、燒灼感或無力,可出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉試驗或直腿抬高試驗陽性、膝腱反射或跟腱反射減弱、消失等;4)X線片可見脊柱側(cè)彎凸,冠狀位Cobb角>10度,一般Cobb角均小于40度,多數(shù)實驗室檢查無相關(guān)性異常變化。

1.3納入標準1)符合退行性脊柱側(cè)凸的上述診斷標準;2)既往無側(cè)凸病史,年齡>40歲;3)10度

1.4排除標準1)既往有脊柱側(cè)凸病史(包括先天性脊柱側(cè)凸、特發(fā)性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)纖維瘤性脊柱側(cè)凸等);2)年齡在40歲以下或Cobb角>30度;3)患有精神類疾病或其他原因不配合者;4)脊柱感染、腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷骨折等導致的脊柱側(cè)凸;5)合并有嚴重的心血管、腎、肝、消化道潰瘍、造血系統(tǒng)等疾病者;6)對利多卡因、芬必得和鹽酸乙哌立松過敏的患者;7)腰部有皮膚病或皮膚破損患者。

1.5研究方法

1.5.1分組方法采用隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組采用針刀松解+正脊手法聯(lián)合治療,其中男10例,女20例,年齡47～71歲,平均年齡62.0歲,Cobb角13～28度,平均18.6度,病程3～11個月,平均病程6.6個月;對照組采用芬必得+鹽酸乙哌立松口服治療,其中男9例,女21例,年齡47～73歲,平均年齡63.5歲,Cobb角12～29度,平均18.9度,病程2～13個月,平均病程7.3個月。2組患者治療前在性別、年齡、Cobb角度數(shù)等臨床資料方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1　2組患者治療前相關(guān)臨床資料比較±s)

1.5.2治療方法治療組:針刀松解聯(lián)合正脊手法。針刀松解的方法為:患者俯臥床上,以側(cè)凸凹側(cè)肌肉壓痛點(伴或不伴遠處放射痛,或觸及皮下有條索狀、硬結(jié)、板樣硬化的痛點)以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(頂椎上下2個關(guān)節(jié)突)作為治療點。術(shù)區(qū)消毒及局部麻醉后,嚴格無菌操作,采用利刃針刀刺破治療點皮膚、淺筋膜及深筋膜,并在深筋膜表面散在點刺3～5針進行筋膜層減張,若觸及條索狀硬結(jié),可沿縱軸方向進行線性劃撥,針刀下有松動感時出針;改用圓頭針刀沿穿刺通道抵及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),沿關(guān)節(jié)囊表面劃撥進行鈍性松解,針刀下松動時出針。手術(shù)后壓迫止血1～2 min,創(chuàng)可貼外敷針眼。正脊手法的具體操作依次為:1)滾法:施術(shù)時患者取俯臥位,醫(yī)生站于患者身側(cè),用小魚際或指間關(guān)節(jié)滾動放松患者脊柱兩側(cè)椎旁肌肉,保持力量連綿不決,遵循由輕到重,由重到輕的手法原則,反復治療3遍,時間控制在3 min/遍;2)揉捻法:主要松解凹側(cè)痙攣的肌肉、韌帶:操作時,術(shù)者用掌根或拇指指腹交替在凹側(cè)椎旁肌、關(guān)節(jié)囊、橫突間韌帶等組織痙攣或壓痛明顯處,自上而下、由內(nèi)向外做順時針回旋揉捻,頻率100次/min,時間約6 min;3)推按法:目的為凸側(cè)加壓矯形,雙掌上下重疊,掌根部用力沿患者腰椎側(cè)凸弧內(nèi)椎體棘突由上向下、依次由凸側(cè)向凹側(cè)推按。力量以患者能忍受為限,保持均勻、持久,反復操作3遍,時間控制在3 min/次;4)滾法:再次放松椎旁肌肉,減輕操作對患者的刺激,具體方法同1),2遍為宜。上述針刀松解治療1次/周(癥狀明顯緩解后可暫停該項治療),正脊手法隔日1次,1個療程為3周。

對照組:芬必得300 mg/次,2次/d,口服,1個療程為5 d(消化道潰瘍及哮喘患者禁用),鹽酸乙哌立松50 mg/次,3次/d,口服,1個療程為3周。

1.5.3療效評定標準1)采用數(shù)字評分法(Visual Analogue Scales,VAS)[5]對治療前后的疼痛程度進行觀測記錄。即用一條長約10 cm的直線,分成11等分,標記數(shù)碼,0表示無痛,10代表最痛。由患者根據(jù)自己的痛覺來判定并畫在數(shù)字上,治療前及治療后均由患者畫明疼痛所在的位置,最后由醫(yī)生患者在標尺上的標注進行評分。2)采用ODI量表評估患者癥狀緩解和功能改善情況。ODI(Oswestry Disability Index,ODI)[6]評分系統(tǒng)由疼痛的程度、日常活動自理能力、提物、行走等10個指標構(gòu)成,每項有6個備選答案,分值0～5分,0分表示正常,5分表示功能障礙最重,滿分50分。ODI改善率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%;優(yōu):改善率>75%;良:改善率50%～75%;可:改善率25%～50%;差:改善率<25%。3)采用Cobb角法評估側(cè)凸改善情況。Cobb角測量方法:首先確定側(cè)凸的上下端椎(側(cè)凸弧內(nèi)上下兩端向凹側(cè)傾斜最大的椎體),在上端椎的上終板劃一橫線,在下端椎的下終板劃一橫線。2條橫線的交角即Cobb角度數(shù)。若角度較小,片子寬度不夠,可對此兩橫線各做一垂直線。兩條垂直線的交角亦為Cobb角度數(shù)。

1.6統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,P值小于或等于0.05將被認為所檢驗的差異有統(tǒng)計學意義,小于或等于0.01即為差別有顯著的統(tǒng)計學意義。計量資料采用Mean±SD進行統(tǒng)計描述,選用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計表達;計數(shù)資料選用χ2檢驗或軼和檢驗進行統(tǒng)計表達。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后VAS、ODI評分及Cobb角度數(shù)的組內(nèi)比較治療組(A組)患者VAS評分、ODI評分、Cobb角治療前后相比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組(B組)患者VAS評分、ODI評分治療前后相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但Cobb角度數(shù)治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。腰椎ODI評分改善情況:治療組(A組):優(yōu)2例、良25例、可3例、差0例;對照組(B組):優(yōu)3例、良23例、可4例、差0例。經(jīng)軼和檢驗,Z值=-0.11,P值=0.992,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2　2組患者治療前后VAS、ODI評分

注:治療前后比較,*P<0.05。

2.2治療后VAS、ODI評分以及Cobb角的組間比較治療后VAS、ODI評分的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后Cobb角度數(shù)的組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示對于退行性脊柱側(cè)凸患者,2種療法緩解疼痛效果相近,但是治療組(A組)(針刀松解+正脊手法)比對照組(B組)(芬必得+鹽酸乙哌立松)能夠更好的矯正畸形、改善患者的生活質(zhì)量。見表3。

表3　治療后VAS、ODI評分以及Cobb角的組間比較

注:組間比較,*P<0.05。

3　討論

退行性脊柱側(cè)凸是一個三維畸形,包括軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位和矢狀面移位。姿勢性腰背痛是退行性脊柱側(cè)凸最常見的首發(fā)癥狀和主要癥狀,其特點為下腰痛為主,長時間端坐、行走及勞累后加重,臥床休息后可以減輕,蹲下休息癥狀不能緩解[7]。文獻報道緩解腰背痛的主要治療方法主要包括物理療法[8]、肌松藥[9]、非甾體類抗炎藥[10]、神經(jīng)根封閉和小關(guān)節(jié)注射療法[11]等。各種方法治療退行性脊柱側(cè)凸的機制及效果不一,綜合療法較單一療法能取得更好的治療效果[12]。

針對姿勢性腰背痛,非甾體類抗炎藥聯(lián)合肌松藥是西醫(yī)非手術(shù)療法中最為常用且有效的方法。非甾體類抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶的活性,抑制花生四烯酸生成前列腺素,減少致痛物質(zhì)的形成和釋放;同時可抑制炎性反應(yīng)過程中緩激肽的釋放,減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激,從而緩解疼痛。鹽酸乙哌立松可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[13],減輕肌梭的靈敏度,從而有效的緩解肌肉痙攣導致的腰背痛;同時可作用于血管平滑肌,通過擴張血管、改善血流,促使炎性反應(yīng)滲出物的吸收起到止痛的作用[14]。本研究對照組患者口服芬必得5 d+鹽酸乙哌立松治療3周后,VAS評分和ODI評分與治療前相比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。提示芬必得聯(lián)合鹽酸乙哌立松可有效緩解患者疼痛癥狀;治療前后Cobb角度數(shù)雖然差異無統(tǒng)計學意義,但呈下降趨勢,考慮可能為疼痛緩解后,腰部肌肉痙攣減輕,側(cè)凸畸形得到一定的改善。但應(yīng)注意,非甾體類抗炎藥有一定的不良反應(yīng),不宜久服,且不能應(yīng)用于具有消化道潰瘍及支氣管哮喘的患者。

治療組的患者采用了針刀松解聯(lián)合正脊手法治療,其目的是在針刀松解側(cè)凸患者凹側(cè)痙攣肌肉的基礎(chǔ)上,通過正脊手法進一步矯正側(cè)凸畸形。治療后發(fā)現(xiàn)針刀松解聯(lián)合正脊手法可獲得與口服芬必得+鹽酸乙哌立松相近的鎮(zhèn)痛效果。治療組Cobb角度數(shù)均優(yōu)于對照組的患者,提示對于輕中度退行性脊柱側(cè)凸患者,針刀松解聯(lián)合正脊手法比口服藥物能夠更好的矯正側(cè)凸畸形、提高患者的生活質(zhì)量。

肌緊張亢進是退行性脊柱側(cè)凸致痛的主要原因。肌緊張亢進可引起筋膜組織增厚,致使筋膜腔內(nèi)壓力及表面張力增高,導致局部組織缺血缺氧產(chǎn)生疼痛,并可牽拉、壓迫穿行肌間的脊神經(jīng)而導致疼痛即神經(jīng)卡壓致痛。針對上述病理特點,本研究采用了利刃針刀切割配合圓頭針刀鈍性松解的針刀療法進行治療。操作上,首先采用利刃針刀對凹側(cè)壓痛明顯/肌緊張?zhí)幤は陆M織、痙攣的筋膜和肌肉進行切割、松解,減輕筋膜張力,降低肌肉壓力,減少感覺神經(jīng)末梢所受的刺激和壓迫,緩解疼痛[16];然后,采用圓頭針刀對頂椎凹側(cè)上下2個關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊周圍進行鈍性松解,減輕脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的壓迫,進一步緩解疼痛。該針刀操作方法具有以下優(yōu)點:1)鈍性松解減少了脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損傷的可能;2)操作節(jié)段局限于頂椎上下2個關(guān)節(jié)突,減少了因脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損傷引起椎旁肌萎縮的風險。3)針刀松解通過切開、分離凹側(cè)軟組織攣縮可調(diào)節(jié)異常應(yīng)力,有助于恢復脊柱的力學平衡,達到糾正脊柱側(cè)凸畸形的目的。

文獻報道[18]脊柱推拿手法的主要作用為:通過松解手法緩解緊張痙攣的韌帶、肌肉,減輕腰神經(jīng)后支的卡壓;通過調(diào)衡手法調(diào)整脊柱小關(guān)節(jié)及椎體間關(guān)系,恢復腰椎生理曲度,減輕腰椎不對稱負荷的加重。正脊手法是在傳統(tǒng)脊柱推拿手法的基礎(chǔ)上,結(jié)合退行性脊柱側(cè)凸臨床癥狀,根據(jù)退行性脊柱側(cè)凸的生物力學特點總結(jié)出的一套治療方法。其操作要點為:1)首先利用滾法松弛椎旁肌肉等軟組織;2)然后用揉捻法重點松解凹側(cè)痙攣的筋膜、肌肉、韌帶;3)最后結(jié)合側(cè)凸特點,利用推按法在凸側(cè)棘突處加壓矯形。鑒于退行性脊柱側(cè)凸患者的特殊性:1)多為老年患者,且多合并骨質(zhì)疏松;2)側(cè)凸為三維畸形,側(cè)凸弧內(nèi)椎體旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生,可形成矢狀面應(yīng)力遮擋;3)部分患者合并椎體滑脫或側(cè)方椎體滑移;4)多數(shù)患者合并骨性椎管狹窄。手法操作過程中不建議使用側(cè)扳法矯正畸形,同時應(yīng)注意手法動作輕柔、力度適中,避免暴力操作引起醫(yī)源性損傷。

綜上所述,對于輕中度退行性脊柱側(cè)凸患者,針刀松解聯(lián)合正脊手法能有效緩解疼痛、改善患者的生活質(zhì)量,并具有一定的矯正畸形作用。但鑒于本研究樣本量偏少,針刀松解聯(lián)合正脊手法治療輕中度退行性脊柱側(cè)凸的確切療效有待大樣本多中心隨機對照研究的進一步驗證。

[1]Xu L,Sun X,Huang S,et al.Degenerative lumbar scoliosis in Chinese Han population：prevalence and relationship to age,gender,bone mineral density,and body mass index[J].Eur Spine J,2013,22(6):1326-1331.

[2]Tang H,Zhu J,Ji F,et al.Risk factors for postoperative complication after spinal fusion and instrumentation in degenerative lumbar scoliosis patients[J].J Orthop Surg Res,2014,9(1):15.

[3]姜傳杰,楊永軍,譚遠超,等.成人退變性脊柱側(cè)凸的研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2014,22(5):75-78.

[4]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:1732-1733.

[5]Carlsson AM.Assessment of chronic pain.Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale[J].Pain,1983,16(1):87-101.

[6]Fairbank JC.Oswestry disability index[J].J Neurosurg Spine,2014,20(2):239-241.

[7]Faldini C,Pagkrati S,Grandi G.Degenerative lumbar scoliosis：features and surgical treatment[J].J Orthop Traumatol,2006,7(2):67-71.

[8]Fishman LM,Groessl EJ,Sherman KJ.Serial case reporting yoga for idiopathic and degenerative scoliosis[J].Glob Adv Health Med,2014,3(5):16-21.

[9]Chandanwale AS,Chopra A,Goregaonkar A,et al.Evaluation of eperisone hydrochloride in the treatment of acute musculoskeletal spasm associated with low back pain：a randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].J Postgrad Med,2011,57(4):278-285.

[10]Bhattarai S,Chhetri HP,Alam K,et al.A study on factors affecting low back pain and safety and efficacy of NSAIDs in acute low back pain in a tertiary care hospital of Western Nepal[J].J Clin Diagn Res,2013,7(12):2752-2758.

[11]Ploumis A,Transfeldt EE,Gilbert TJ,et al.Radiculopathy in degenerative lumbar scoliosis：correlation of stenosis with relief from selective nerve root steroid injections[J].Pain Med,2011,12(1):45-50.

[12]Little P,Lewith G,Webley F,et al.Randomised controlled trial of Alexander technique lessons,exercise,and massage(ATEAM)for chronic and recurrent back pain[J].Br J Sports Med,2008,42(12):965-968.

[13]Rossi M,Ianigro G,Liberatoscioli G,et al.Eperisone versus tizanidine for treatment of chronic low back pain[J].Minerva Med,2012,103(3):143-149.

[14]牛寧奎,馬文鑫,王自立,等.雙氯芬酸、乙呱立松及甲鉆胺聯(lián)合治療下腰痛的臨床療效分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(9):34-35.

[15]馬堯,布赫,賈紀榮,等.針刺激痛點治療肌筋膜疼痛綜合征研究進展[J].中國針灸,2012,32(6):573-576.

[16]田綱,沈茂榮,梁偉國,等.脊柱調(diào)衡手法與藥物治療退變性脊柱側(cè)凸癥的病例對照研究[J].中國骨傷,2015,28(6):508-511.

Clinical Observation on Acupotomy Lysis Combined with Spinal Manipulation for the Treatment of Degenerative Scoliosis

Sun Wu, Feng Minshan, Gao Jinghua,Yang Kexin, Gao Chunyu

(SpineDepartmentofWang-jingHospitalofCACMS,Beijing100102,China)

Objective: To evaluate the effects of acupotomy lysis combined with spinal manipulation for the treatment of degenerative scoliosis．Methods: From January 2013 to January 2015, 60 patients with degenerative scoliosis were randomly divided into treatment group and control group. In the treatment group, acupotomy lysis combined with spine setting manipulation was applied. In the control group, fenbid and eperisone were orally taken. The clinical outcomes were evaluated by VAS score, Oswestry Disability Index (ODI) and Cobb angle. Results: After treatment, the two groups′ VAS, ODI scores and Cobb angle were compared before and after the treatment, which showed statistically significant (P<0.05). The two groups′ VAS, ODI scores indicated no statistically significant (P>0.05). There was statistically significant difference in the two groups′ Cobb angle (P<0.05). Conclusion: For degenerative scoliosis patients, acupotomy lysis combined with spine setting manipulation may relieve pain, improve the quality of patients′ life and have certain function of surgical correction.

Scoliosis; Degenerative; Acupotomy lysis; Manipulation

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)藥臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(編號:JDZX2015271)——“調(diào)脊手法治療退行性脊柱側(cè)凸的療效評價及影響因素分析”

孫武(1978.04—),男,醫(yī)學博士,主治醫(yī)師,研究方向:脊柱相關(guān)疾病的診治,E-mail:lgsw@sina.com

馮敏山(1979.04—),男,醫(yī)學博士,副主任醫(yī)師,研究方向:脊柱相關(guān)疾病,E-mail:fengminshan@hotmail.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.014