崔永建　張紅霞　王　英　李　艷

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科1,中醫(yī)科2,急診科3,烏魯木齊,830002)

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中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效及與TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)性

崔永建1張紅霞2王英1李艷3

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科1,中醫(yī)科2,急診科3,烏魯木齊,830002)

目的:觀察中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效,并探討其療效與TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)性。方法:隨機(jī)選取2014年8月至2016年4月于我院內(nèi)分泌科診及住院部就診的腦中風(fēng)患者110例,以甲氨蝶呤片基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療前和最后一次治療后,采用28處關(guān)節(jié)疾病活動度(DAS28)和健康評估問卷(HAQ)評定,作為RA患者療效的評定標(biāo)準(zhǔn)。采用高通量熒光PCR檢測TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性。結(jié)果:中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA,治療后DAS28評分和HAQ評分均比治療前低(P<0.05),說明中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab能有效治療RA。而在TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性中僅GG基因型治療后DAS28評分和HAQ評分均低于治療前(P<0.05),而AA基因型和AG基因型在這兩項(xiàng)評分中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療后臨床緩解情況,TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸GG型84例,AG型5例,AA型2例,GG型的臨床緩解率顯著高于AG型(χ2=26.134,P=0.000<0.05)和AA型(χ2=44.872,P=0.000<0.05)。結(jié)論:中藥熏蒸聯(lián)合Infliximab能有效治療RA,且其療效與TNF-α基因-238位點(diǎn)的單核苷酸基因多態(tài)性可能相關(guān),其中對GG型治療效果最佳,而AG型和AA型療效反應(yīng)則相對較差。

中藥熏蒸;InfIiximab;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種好發(fā)于女性的以關(guān)節(jié)滑膜為主的結(jié)締組織廣泛發(fā)生的免疫性炎性反應(yīng),該病有一定致畸性[1]。RA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子(如TNF-α、IL-6等)引起滑膜襯里細(xì)胞增殖、微血管新生和單核/巨噬細(xì)胞浸潤[2-3],這些產(chǎn)物反作用于免疫細(xì)胞,進(jìn)一步擴(kuò)大RA自身免疫反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。RA屬于中醫(yī)學(xué)中“痹癥”“尪痹”和“歷節(jié)”的范疇,致病因素多因外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)致瘀血痹阻,正氣不足,本虛標(biāo)實(shí)。目前RA的治療還是一個(gè)醫(yī)學(xué)難題,目前主要以緩解疼痛和保護(hù)肌肉關(guān)節(jié)功能為主要目的,西醫(yī)療法多采用抗風(fēng)濕藥(英夫利昔單抗,Infliximab),抗炎藥和生物制劑等[4],而中醫(yī)療法采用中藥熏蒸、針灸拔罐、中藥辨證治療等[5]。中藥熏蒸是通過煎煮藥物產(chǎn)生藥物蒸汽,蒸汽熏療全身或者患處,促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù),該療法療效頗佳、不良反應(yīng)較少,適宜推廣應(yīng)用。研究表明中藥熏蒸療法有效治療RA[6],且能夠降低促炎性細(xì)胞因子腫瘤細(xì)胞因子(TNF-α)水平[7]。Infliximab已被證實(shí)聯(lián)合甲氨蝶呤能夠迅速改善RA患者的臨床癥狀,降低其TNF-α的表達(dá)水平,然而研究中也顯示雖然Infliximab未見明顯不良反應(yīng)[8],但是有效率僅約66.7%,可能與TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)[9]。因此,本研究采用中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA,旨在觀察其療效,并探討其療效與TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2014年8月至2016年4月,于我院風(fēng)濕科門診及住院部就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者110例，其中女81例,男29例;年齡18～76歲,平均年齡(35.04±9.31)歲;平均病程(6.92±4.57)年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷,參照2009年ACR和EULAR聯(lián)合頒布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];中醫(yī)參照2002年試行《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中RA中醫(yī)辨證分型。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);2)符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期判斷標(biāo)準(zhǔn);3)受試者自愿并簽署知情同意書的患者;4)對臨床實(shí)驗(yàn)研究意義有正確認(rèn)識,對研究人員的觀察和評價(jià)有有良好的依從性;5)停用本研究未提及的其他類抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物至少1個(gè)月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;2)1個(gè)月內(nèi)接受過皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療;3)既往有活動性結(jié)核病史或正處感染期;4)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。

1.4治療方法1)基礎(chǔ)治療:甲氨蝶呤片(由通化茂祥制藥有限公司提供，規(guī)格:2.5 mg,批號:H22022674)，每周10 mg/次。2)中藥熏蒸:應(yīng)用我科常用類風(fēng)濕Ⅰ方,藥物組成為制川烏20 g、制草烏20 g、透骨草30 g、海風(fēng)藤30 g、雞血藤30 g、青風(fēng)藤30 g、羌活20 g、獨(dú)活20 g、細(xì)辛10 g、土鱉蟲15 g、桂枝15 g、防風(fēng)15 g。所有中藥由我院中藥房提供。用紗布包裹將類風(fēng)濕Ⅰ方并置于中藥汽療儀(廠家:深圳市中新浩醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號:SH-800P-7型),中藥汽療儀將藥物煮沸后,將蒸汽溫度設(shè)為38 ℃,囑患者躺入儀器中,露出頭頸部,熏蒸20 min。1次/d,5 d為1個(gè)療程,間隔2 d,治療14周。3)Infliximab靜脈輸注:分別于第0、2、6、14周給患者靜脈輸注3 mg/kg的Infliximab(中文名:英夫利昔單抗,商品名:類克,廠家:武漢瑞立升科技發(fā)展有限公司，批號:CB01027020)。

1.5療效評估治療前和最后一次治療后,采用28處關(guān)節(jié)疾病活動度(DAS28)和健康評估問卷(HAQ)評定,作為RA患者療效的評定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會中RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn),本研究患者HAQ整體評估≤1,治療前和最后一次治療后實(shí)驗(yàn)室檢查中的紅細(xì)胞沉降率(ESR):男性<20 mm/h,女性<15 mm/h和C反應(yīng)蛋白(CRP):≤1 mg/dL,結(jié)合關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛數(shù)量均≤1。采集患者靜脈血3 mL以檢測類風(fēng)濕因子等一般情況。

1.6TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性檢測治療前和最后一次治療后采集患者靜脈血5 mL于EDTA抗凝管,嚴(yán)格遵循小量全血基因組DNA提取試劑盒(貨號:DP1101,北京博凌科為生物科技有限公司)說明書提取全血DNA,-80 ℃保存代用。TNF-α基因-238和磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)引物和探針序列設(shè)計(jì)和產(chǎn)品生成均由上海生工負(fù)責(zé),TNF-α基因-238和GAPDH探針引物序列見表1。根據(jù)購于美國ABI公司的TNF-α基因-238的探針MGB等位基因分型試劑盒逐步操作,最終在高通量熒光定量PCR儀(型號:PRISM 7900型,美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司上海分公司)進(jìn)行預(yù)變性、變性、退火延伸、循環(huán)再延伸的PCR反應(yīng),再以SDS 2.0軟件以上述獲得結(jié)果進(jìn)行基因分型。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較當(dāng)方差齊時(shí)采用方差分析或t檢驗(yàn),不齊采用秩和檢驗(yàn);組內(nèi)用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析。計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)卡方等檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　TNF-α基因-238和GAPDH探針引物序列

2　結(jié)果

2.1TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性含有GG型、AG型和AA型,分別有91、12、7例,其分型占比和各等位基因頻率。見圖1。

2.2各基因分型RA患者一般情況TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸各基因型間的年齡和病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而性別、類風(fēng)濕因子陽性和X線片分期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說明女性較男性患RA的概率高,以中后期患者為主,及大多數(shù)患者能檢測出類風(fēng)濕因子陽性,對RA的診斷具有代表性。見表2。

圖1　TNF-α基因-238的分型比例和等位基因頻率表2　各基因分型RA患者一般情況比較

項(xiàng)目GG型(91)AG型(12)AA型(7)χ2/tP年齡(歲)34.82±10.2435.17±8.6535.64±7.985.350.879性別(男/女)25/663/91/624.580.000病程(年)6.84±3.377.03±4.116.96±4.266.1360.824類風(fēng)濕因子(陽性/陰性)76/159/36/147.130.000X線片分期38.340.000Ⅰ期621Ⅱ期5752Ⅲ期1843Ⅳ期1011

2.3中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA療效及與TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)性中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA,治療后DAS28評分和HAQ評分均比治療前低(P<0.05),說明中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab能有效治療RA。而在TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性中僅GG基因型治療后DAS28評分和HAQ評分均低于治療前(P<0.05),而AA基因型和AG基因型在這2項(xiàng)評分中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA后TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性各基因型的臨床緩解率中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療后臨床緩解情況,TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸GG型84例,AG型5例,AA型2例，GG型的臨床緩解率顯著高于AG型(χ2=26.134,P=0.000<0.05)和AA型(χ2=44.872,P=0.000<0.05)。見圖2。

圖2　中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA后TNF-α基因-238 位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性各基因型的臨床緩解率

2.5安全性分析嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行靜脈輸注、規(guī)范的中藥熏蒸流程均未出現(xiàn)不良事件,安全性良好。

3　討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為癖也。其風(fēng)氣勝者為行癖,寒氣勝者為痛癖,濕氣勝者為著搏也”,由此可知中醫(yī)學(xué)的RA主要由風(fēng)寒濕邪引起的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“其邪者,漬形以為汁”,此處的“漬形”即中藥熏蒸。人體皮膚的表面積最大,通過對藥物的煮沸熏蒸肌膚,藥物中的有效成分在蒸汽的作用下被人體透皮吸收,已達(dá)到治療作用;同時(shí)蒸汽促進(jìn)全身或局部血液循環(huán),加速組織新陳代謝排出炎性反應(yīng)物質(zhì)。中藥熏蒸屬于中藥外治的范疇,本研究中所用中藥以祛風(fēng)濕止痹痛為主,制川烏、制草烏、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng),祛風(fēng)寒濕邪,此類藥物具有抗炎止痛解痙的作用;配伍活血祛瘀類藥物透骨草、土鱉蟲,改善全身和局部的血液循環(huán),通則不痛;佐藤類藥物海風(fēng)藤、雞血藤、青風(fēng)藤,疏通經(jīng)絡(luò),祛除風(fēng)濕。

RA是一種致殘率較高的自身免疫性疾病,多累及關(guān)節(jié)滑膜,長期可能引起關(guān)節(jié)軟骨和骨頭的破壞。

表3　中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA療效及與TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性的相關(guān)性

TNF-α是一種參與各種免疫和炎性反應(yīng)的促炎性細(xì)胞因子,當(dāng)其過表達(dá)時(shí)打破機(jī)體內(nèi)免疫平衡狀態(tài),促進(jìn)RA患者滑膜內(nèi)炎性反應(yīng),造成軟骨和骨的損傷。動物實(shí)驗(yàn)顯示[12]采用TNF-α單克隆抗體治療RA模型鼠可以緩解的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)等癥狀,而作為人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體的Infliximab,其療效和安全性被許多研究證實(shí)[5,13-14]。然而其無效率(33.3%)略高[8],因此假如可以預(yù)先排出這部分Infliximab治療無效的患者,將能節(jié)約大量的醫(yī)療資源,同時(shí)也使患者減輕不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和避免延誤患者病情。

本研究結(jié)果顯示,中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA,治療后DAS28評分和HAQ評分均比治療前低(P<0.05),說明中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab能有效治療RA。而在TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性中僅GG基因型治療后DAS28評分和HAQ評分均低于治療前(P<0.05),而AA基因型和AG基因型在這2項(xiàng)評分中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療后臨床緩解情況,TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸GG型84例,AG型5例,AA型2例,如圖2所示,GG型的臨床緩解率顯著高于AG型(χ2=26.134,P=0.000<0.05)和AA型(χ2=44.872,P=0.000<0.05)。研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[15-16]InfIiximab對TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸中AG基因型的療效相對GG型較差,顯示InfIiximab治療RA的療效與TNF-α-238基因多態(tài)性有關(guān),與本研究結(jié)果相似。

由此,本研究初步表明,中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab能有效治療RA,減輕RA的臨床癥狀,且TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性與中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab的療效相關(guān),未來將進(jìn)一步研究TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性對中藥熏蒸聯(lián)合InfIiximab治療RA療效的預(yù)測價(jià)值,通過檢查TNF-α基因-238位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性,選擇GG型進(jìn)行本研究治療方案療效較佳。

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(2016-05-30收稿責(zé)任編輯：王明)

Efficacy of Chinese Medicinal Fumigation Combined with InfIiximab in Treatment of Rheumatoid Arthritis and Its Correlation with the TNF-α gene-238 Gene Single Nucleotide Polymorphism

Cui Yongjian1,Zhang Hongxia2,Wang Ying1,Li Yan3

(XinjiangMedicalUniversitySixthaffiliatedHospital1RheumatologyDepartment;2ChineseMedicineDepartment;3EmergencyDepartment,Urumqi830002,China)

Objective: To observe the curative effect of Chinese medicinal fumigation combined with InfIiximab in the treatment of rheumatoid arthritis, and to explore the correlation between the curative effect and the single nucleotide polymorphism of-238 gene TNF-α locus. Methods: There were 110 cases of stroke patients in endocrinology clinic and inpatient department in our hospital during August 2014 to April 2016. The rheumatoid arthritis patients were treated with Chinese medicinal fumigation combined with InfIiximab on the basis of Methotrexate Tablets. And 28 joint disease activity (DAS28) and health assessment questionnaire (HAQ) were used to assess the efficacy of RA patients before and after the treatment. Detection of single nucleotide polymorphism of-238 gene in TNF-α gene was performed by high throughput fluorescence PCR. Results: The DAS28 score and HAQ score were lower after treatment (P<0.05), which showed that Chinese medicinal fumigation combined with InfIiximab can effectively treat RA. And in TNF-α gene 238 single nucleotide polymorphisms, only GG genotype′s DAS28, HAQ scores dropped after treatment (P<0.05), and AA and AG genotypes had no significant differences in the two scores (P>0.05). As for Chinese medicinal fumigation treatment combined with InfIiximab clinical remission, there were 84 cases of TNF-α gene 238 nucleotide GG genotype, 5 cases AG type and 2 cases AA type, GG type of clinical remission rate was significantly higher than that of AG (χ2=26.134,P=0.000<0.05) and the AA type(χ2=44.872P=0.000<0.05). Conclusion: Chinese medicinal fumigation and infliximab can be effective in the treatment of RA, and its efficacy may be related to 238 locus and TNF-α gene single nucleotide polymorphism, which could be the best treatment of GG genotype, but the treatment of AG and AA genotype are relatively poor.

Chinese medicinal fumigation; InfIiximab; Rheumatoid Arthritis; TNF-α gene-238 gene single nucleotide polymorphism

新疆自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號:2014ZRQN11)

崔永建(1976.10—),男,碩士,主治醫(yī)師,主要研究方向:風(fēng)濕病,E-mail:cai1179@126.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.013