胡方進，陳愛珍，沈東煒，周建軍，盧　靖，邱　平，祁小龍，闕雙林（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院：.神經(jīng)外科；.血液內(nèi)科，福建龍巖364000）

D-二聚體及凝血酶時間在評估顱腦創(chuàng)傷患者病情及預后中的應用

胡方進1，陳愛珍2，沈東煒1，周建軍1，盧靖1，邱平1，祁小龍1，闕雙林1（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院：1.神經(jīng)外科；2.血液內(nèi)科，福建龍巖364000）

目的探討D-二聚體（D-D）、凝血酶時間（TT）在評估顱腦創(chuàng)傷患者病情及預后中的價值。方法回顧性分析該院2012年12月至2015年8月收治的146例顱腦創(chuàng)傷患者入院時D-D及TT檢測資料，按入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）及傷后3個月格拉斯哥預后評分（GOS）分組，分別進行組間比較。結(jié)果146例患者中入院時D-D、TT異常70例（47.9%），重度損傷組（GCS 3～＜9分）與預后不良組（GOSⅠ～Ⅲ級）患者TT、D-D水平分別高于輕度損傷組（GCS 13～15分）與預后良好組（GOSⅣ～Ⅴ級），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論多數(shù)顱腦創(chuàng)傷患者早期存在D-D、TT異常，病情越嚴重及預后越差者D-D、TT水平越高，二者對顱腦創(chuàng)傷患者病情及預后的評估具有一定價值。

顱腦損傷；凝血酶時間；纖維蛋白纖維蛋白原降解物；預后

凝血與纖溶功能異常是顱腦創(chuàng)傷常見且嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為3.0%～64.0%［1］，其導致腦組織相繼遭受腦缺血與腦出血損害，嚴重影響患者預后及生活質(zhì)量［2］。本研究回顧性分析本院收治的146例顱腦創(chuàng)傷患者入院時D-二聚體（D-dimer，D-D）、凝血酶時間（thromboplastin time，TT）水平，探討其在評估病情及預后中的價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取本院神經(jīng)外科2012年12月至2015年8月收治的顱腦創(chuàng)傷患者146例，其中男87例，女59例；平均年齡（35.64±13.86）歲；單純腦挫傷47例，硬膜下血腫37例，硬膜外血腫18例，腦挫傷合并硬膜下血腫20例，腦挫傷合并血腫11例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，原發(fā)腦干損傷5例。保守治療61例（給予止血、補液、脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等治療），開顱手術(shù)治療85例（行開顱血腫清除術(shù)、腦疝患者行開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)）。

1.1.2入選標準（1）有明確創(chuàng)傷史，受傷后6 h內(nèi)入院，頭顱CT檢查示顱腦創(chuàng)傷，無嚴重合并傷者；（2）無腦血管意外及既往無嚴重疾病患者；（3）無血液疾病及未服用抗凝藥物者。

1.2方法

1.2.1分組及評分標準

1.2.1.1格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）GCS=睜眼反應（E）+語言反應（V）+肢體運動（M）。E：自然睜眼4分；呼喚會睜眼3分；有刺激或痛楚會睜眼2分；對刺激無反應1分。V：說話有條理5分；可應答，但有答非所問的情形4分；可說出單字3分；可發(fā)出聲音2分；無任何反應1分。M：可依指令動作6分；施以刺激時可定位出疼痛位置5分；對疼痛刺激有反應，肢體會回縮4分；對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲，呈去皮質(zhì)強直姿勢3分；對疼痛刺激有反應，肢體會伸直，呈去腦強直姿勢2分；無任何反應1分。146例患者中GCS評分13～15分20例（輕度損傷組），GCS評分9～＜13分51例（中度損傷組），GCS評分3～＜9分75例（重度損傷組）。

1.2.1.2格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS）GOS分為5級，Ⅴ級：恢復良好；Ⅳ級：中等病殘；Ⅲ級：嚴重病殘；Ⅱ級：植物生存；Ⅰ級：死亡。146例患者傷后3個月GOSⅠ～Ⅲ級59例（預后不良組），Ⅳ～Ⅴ級87例（預后良好組）。

1.2.2D-D、TT檢測患者入院時立即采取肘前靜脈血1.8mL，血樣置入3.2%枸櫞酸鈉負壓溶液抗凝試管中，與血樣體積比為1∶9，即刻充分混勻防止凝血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定D-D、TT水平。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1D-D、TT檢測結(jié)果146例患者中入院時D-D、TT異常70例（47.9%）。

2.2不同損傷程度組患者入院時D-D、TT水平比較重度損傷組患者D-D、TT水平均明顯高于輕度損傷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重度損傷組患者D-D、TT水平與中度損傷組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　不同損傷程度組患者入院時D-D、TT水平比較（±s）

表1　不同損傷程度組患者入院時D-D、TT水平比較（±s）

注：與輕度損傷組比較，aP＜0.05。

組別重度損傷組中度損傷組輕度損傷組n TT（s）　D-D（mg/L）75 51 20 22.67±2.39a19.84±1.73 16.42±0.95 645.26±51.45a489.78±35.48 228.74±26.13

2.3不同預后組患者入院時D-D、TT水平比較預后不良組患者D-D、TT水平均明顯高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　不同預后組患者入院時D-D、TT水平比較（±s）

表2　不同預后組患者入院時D-D、TT水平比較（±s）

注：與預后良好組比較，aP＜0.05。

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3　討　論

對顱腦創(chuàng)傷的治療，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷的治療關(guān)鍵在于防治繼發(fā)性腦損傷［3］，其中凝血與纖溶功能異常是常見且嚴重的并發(fā)癥之一。腦組織富含組織凝血活酶，隨著腦組織的損傷，血腦屏障受到破壞，組織凝血活酶大量入血，激發(fā)體內(nèi)啟動外源性凝血途徑，同時，伴隨顱內(nèi)各級血管的損傷，血管內(nèi)皮細胞釋放大量組織凝血活酶入血，激發(fā)體內(nèi)啟動內(nèi)源性凝血途徑［4］。此時，體內(nèi)處于短暫高凝狀態(tài)，局部或全身血管形成血栓，從而激發(fā)纖溶系統(tǒng)，隨即出現(xiàn)纖溶亢進［5-6］。期間腦組織先后遭受腦缺血與腦出血雙重損傷，極易繼發(fā)腦水腫、腦梗死及腦出血［7-8］，進一步加重腦損傷，嚴重影響患者預后［9］。據(jù)文獻報道，多數(shù)顱腦創(chuàng)傷患者存在凝血功能異常，凝血及纖溶指標在評估顱腦創(chuàng)傷病情及預后中具有重要意義［7-9］。

TT、D-D是較常見的凝血功能指標，其中TT反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ的水平，是內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)的共同途徑，其時間延長表明存在纖溶亢進；D-D是特異性纖溶標志物，其水平升高表明血管內(nèi)存在活化血栓及纖溶活動。

本研究結(jié)果顯示，重度損傷組患者入院時TT、D-D水平均明顯高于輕度損傷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與中度損傷組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；預后不良組患者入院時TT、D-D水平均明顯高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。張均邁［10］報道，顱腦創(chuàng)傷后患者立即出現(xiàn)凝血與纖溶功能異常，表現(xiàn)為TT、D-D、凝血酶原時間、纖維蛋白原水平升高，其水平升高與腦組織損傷后出現(xiàn)纖溶亢進有關(guān)，凝血功能檢測指標與腦損傷程度、預后及并發(fā)癥有關(guān)。徐林根［11］報道，隨著顱腦創(chuàng)傷嚴重程度增加，活化部分凝血活酶時間、D-D水平明顯升高，二者水平對患者病情及預后判斷具有重要價值。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷患者入院時TT、D-D水平越高，病情越重，預后越差，與上述文獻報道結(jié)果一致。也提示在臨床工作中對顱腦創(chuàng)傷的治療，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷的治療應注重對凝血功能的監(jiān)測，并及時糾正患者凝血及纖溶功能異常，以力求最大限度地改善患者預后。

對顱腦創(chuàng)傷致凝血及纖溶功能異常的治療常采取輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀等血漿輔助治療措施，效果良好［12］。吳文友［13］報道，血漿輔助治療顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后凝血功能障礙效果良好，但對改善預后不明顯，其原因可能與顱腦創(chuàng)傷患者預后欠佳、血漿緊缺及血漿品質(zhì)等因素有關(guān)。作者的經(jīng)驗是早期及時糾正凝血及纖溶功能異常，尤其是在術(shù)前，并動態(tài)監(jiān)測凝血功能，可明顯改善患者預后。其原因可能是凝血功能異常的早期糾正減輕了腦組織的繼發(fā)性損害，提高了患者生活質(zhì)量，從而可改善預后，具體機制尚有待于進一步研究。

總之，多數(shù)顱腦創(chuàng)傷患者入院時TT、D-D存在異常，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷患者，病情越嚴重及預后越差患者TT、D-D水平越高，二者對顱腦創(chuàng)傷患者病情及預后的評估具有一定價值，值得關(guān)注。

［1］Allard CB，Scarpelini S，Rhind SG，et al.Abnormal coagulation tests are associated with progression of traumatic intracranial hemorrhage［J］.J Trauma，2009，67（5）：959-967.

［2］Wafaisade A，Lefering R，Tjardes T，et al.Acute coagulopathy in isolated blunt traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2010，12（2）：211-219.

［3］王光輝，蔡可勝.重型顱腦創(chuàng)傷合并復合性外傷77例臨床分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8（6）：330.

［4］Maegele M.Coagulopathy after traumatic brain injury：incidence，pathogenesis，and treatment options［J］.Transfusion，2013，53 Suppl 1：S28-37.

［5］李民濤，任光陽.創(chuàng)傷性腦損傷后凝血功能異常機制的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（8）：1365-1367.

［6］李曉興，馬建華，季海明，等.顱腦外傷后凝血及抗凝因素與其預后的臨床研究［J］.醫(yī)學研究雜志，2012，41（6）：127-129.

［7］黃俊強，熊元元，李威，等.外傷性腦梗死與凝血功能障礙的關(guān)系及其對中、重度顱腦損傷患者預后的影響［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（7）：397-399.

［8］徐清，左剛，王偉，等.顱腦外傷后進展性腦內(nèi)出血與凝血功能異常的關(guān)系［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（10）：1174-1176.

［9］張淵，李濤，李建勛，等.高原地區(qū)顱腦損傷后凝血功能異常的臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（3）：150-152.

［10］張均邁.急性顱腦外傷后凝血功能及D-二聚體變化臨床觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：46-47.

［11］徐林根.顱腦外傷患者凝血功能異常與顱腦損傷程度的相關(guān)性研究［J］.浙江醫(yī)學，2013，35（8）：696-697.

［12］陳旭華.急診處置132例嚴重顱腦外傷臨床體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（21）：154.

［13］吳文友.血漿輔助治療顱腦外傷術(shù)后凝血功能障礙療效及其對預后的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（24）：51-53.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.031

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1009-5519（2016）17-2705-02

2016-06-05）